caro系统电解剖标测和射频消融治疗快速心律失常

caro系统电解剖标测和射频消融治疗快速心律失常

在过去的10年里，高频骨折技术在各种心律失常治疗中得到了广泛应用。常规需要结合X线影像下心脏解剖位置和电生理信息来指导消融。但X线透视下为二维平面,不能准确将心内电图与其空间结构结合起来,导管位置仅靠邻近X线可视结构判断,且较长时间暴露在放射线下是有害的。1996年非X线电解剖标测系统即Carto系统发明并应用于临床,用来标测和指导射频消融。本文总结Carto系统在临床各种快速心律失常标测和消融的应用经验,评价其临床价值。数据和方法一、室上速和心肌梗死后室性心动过速1999年10月至2000年12月共有患者56例。其中室上性心动过速(室上速)49例[房室结双径路8例、房性心动过速(房速)12例、心房扑动(房扑)10例、旁道19例],特发性右室流出道室速3例,特发性左室室速3例,心肌梗死后室性心动过速(室速)1例。术前停用抗心律失常药物5~7d。二、方法1.灵活性和稳定性解剖参考选择体外参考。参考电图选择可较大的灵活性,体表某一导联心电图或心内某部位电图,要求记录稳定。不同心动过速选择不同的相关窗口,保证一个相关窗口内有且仅有一次激动。2.x线侧入管口标测放置解剖参考电极、选定参考电图及确立相关窗口后,在心动过速或窦性心律时,7FNavi-Star(CordisWebster)标测导管在X线指导下进入相应心腔。通常先在透视下在心腔的解剖标志区取样3~6点。如标测右心房,可先取样定位冠状窦口、希氏束及上、下腔静脉。然后在非透视下移动标测导管,当其与心内膜接触稳定时取样接受该点。根据取样心内膜诸点获得的位置和心内电图,实时重建心腔三维图形。3.房速和室速发现对房室结折返性心动过速,窦性心律时消融慢径路。右前斜位标测导管在CSO顶部前上方与希氏束间中下2/3,标测到稳定的小A大V波,为消融靶点。对显性房室旁路,瓣下标测最早心室激动波,消融心室插入点,隐匿旁路仅有逆传时,心室起搏瓣上消融心房插入点。典型房扑病例线性消融三尖瓣环与下腔静脉入口峡部。房速和室速采用“热点”标测法,选择电激动图上最早激动波处为消融靶点。不典型房扑或大折返介导的房速、室速如先天性心脏病外科术后房速或心肌梗死后室速,标测出低振幅的慢传导区,行关键峡部线性消融。消融仪为美国EPT公司生产。预设温度为55~60℃,功率自5~10W渐增加,直至达到预设温度。4.手术结束后术后12h内心电、血压监护,次日复查胸片和心脏B超。口服肠溶阿司匹林100~150mg/d,用药1个月。下腔静脉入口数字社区间隔和气混血药感染的比较56例中53例消融成功,成功率94.6%。8例房室结双径路消融成功。19例右侧游离壁旁道消融中1例不成功。12例房速中4例左房房速全消融成功,8例右房房速,1例不成功。7例典型房扑,三尖瓣环与下腔静脉入口峡部线性消融成功,达到完全双向传导阻滞;3例不典型房扑,1例关键峡部在左房,穿刺房间隔消融成功,2例关键峡部在右房外侧壁,其中1例不成功。3例特发性右室流出道室速,3例特发性左室室速消融均成功。1例前壁心肌梗死后室速,心内电生理检查未诱发,在窦性心律时标测双电位及相对低振幅区,进行瘢痕区多条径线消融。总手术时间为(128±59)min,曝光时间为(14±12)min。穿剌左锁骨下静脉时,1例术后发生气胸并发症。随访1~14个月,心肌梗死后室速患者未再发生室速。1例左房房速复发,经Carto系统再次消融成功。特发性室速辅助测量目前,导管射频消融是快速性心律失常的主要非药物治疗方法,成功率高,并发症少。常规须在X线透视下进行,受二维平面的局限,应运而生的非X线Carto标测系统,利用磁场定位技术进行电解剖标测和消融,三维结构,少用或不用X线,克服了常规技术的局限性。对房室结折返性心动过速,Carto系统细标柯氏三角区,自下而上,标测到稳定的小A大V波,作为慢径路消融靶点。通过标识房室结和希氏束等重要传导区及不成功靶点,有助减少并发症,避免无效部位多次放电。房室旁路病例,在瓣环的心房面或心室面标识旁路的心房或心室插入点进行消融。若靶点试放电成功加以标志,旁路恢复传导或导管移位时可返回原位放电。若标测中机械损伤旁路后导管移位,亦可作标识,补充消融,减少复发机会。也可避免在不成功靶点重复消融。房速或特发性室速,进行热点标测法,标测出最早激动点或结合起搏标测,标志不成功靶点和成功靶点,同样减少放电次数和提高成功率。对房扑、瘢痕相关的房速及心肌梗死后室速等的线性消融,Carto系统可对线性损伤的连续性和透壁性进行准确判断,明显减少曝光时间。房扑可在发作时或在冠状窦口起搏时标测出电解剖图。消融后在冠状窦口和低位右房分别起搏下标测新的激动图或传导图验证峡部的双向传导阻滞。若发现漏点传导可进行补充放电。先天性心脏病术后房速或心肌梗死后室速的折返常与瘢痕区慢传导有关,若心动过速发生时血流动力学不稳定,可在窦性心律下,Carto系统标测低振幅宽电位的瘢痕区,设计一条或多条合理的消融路标后行线性消融。本研究显示Carto系统作为一种有效工具,可安全应用在各种心律失常的电解剖标测和消融中,对指导房、室性心律失常,尤其是有器质性心脏病的房、室性心