宽qs波心动过速扩张性心肌病的诊断与鉴别

宽qs波心动过速扩张性心肌病的诊断与鉴别

临床心电杂志和心电快递专栏的编辑：。最近我们遇到一份有争论的心电图，患者女，61岁，心悸不适呈反复发作3年，伴气短多次入院，确诊为扩张性心肌病。因再次心悸就诊。心电图示：宽QRS波心动过速，心室率150bpm(RR间期400ms）,QRS波时限160ms，电轴-51°（图1）。推注利多卡因治疗无效，静注胺碘酮后应用微量泵静脉维持，10h后心室率突降，立即停用胺碘酮。心电图示：Ⅱ导联P波倒置，心房率136bpm，心室率平均38bpm,QRS波时限140ms，可见连续P波不下传及RR间期长达2550ms后的逸搏心律；心电图诊断：房性心动过速伴高度房室阻滞（图2）。3h后房速转复为窦性心律，Ⅱ、V2～V6导联P波双峰，心率68bpm,QRS波时限160ms,V1导联呈M型，QT间期540ms，Ⅲ、aVF、V1～V6导联T波倒置；心电图诊断：窦性心律，完全性右束支阻滞，QT间期延长，T波改变（图3）。此后，患者再发心动过速，心房、心室率150bpm（图4）,QRS波形态与窦律相似，每个QRS波前均可见P波；心电图诊断：房速伴完全性右束支阻滞。的该患者对宽QRS波心动过速的诊断意见有2种：(1)室性心动过速；(2)房性心动过速。图1的宽QRS波心动过速系房速伴左束支阻滞。我们希望请教的是对这份心电图分析应该从哪里着手？上述2种诊断意见哪一个正确？为什么？编辑部邀请北京大学人民医院许原教授分析黄露医师提供的心电图黄露医师提供了本例患者前后4份心电图，包括宽QRS波心动过速的发作，给药后宽QRS波心动过速转变为房性心动过速伴房室阻滞，窦性心律以及再发“窄”QRS波心动过速。记录图1心电图后推注胺碘酮并静滴维持10h，具体剂量不详细，这些都给心电图的分析及诊断带来一定的困难。1室上速与p波的关系我们可沿2个方向分析和讨论宽QRS波心动过速的诊断。首先分析图1和图3，而不结合其他心电图；第二将图1临时改为图4进行反向分析。而抗心律失常药物的可能作用穿插考虑。如果不看后面的图2、图4，仅分析图1及图3时，其实质是一个宽QRS波心动过速的诊断与鉴别问题。根据图1并结合病史分析，室速诊断的支持点较多：(1)病人有器质性心脏病，而扩张性心肌病的病变常常弥漫，并以左室受累为主，容易发生室性心律失常；(2)病人心律失常病史3年，其首次发病年龄58岁，几乎可以肯定，当时患者已患有扩张性心肌病。因此，扩张性心肌病在前，心动过速发生在后，此时宽QRS波心动过速的诊断肯定偏向室速，而不偏向室上速伴室内差传；(3)宽QRS波心动过速的诊断除结合病史外，还要考虑其发生率的问题，文献中有关宽QRS波心动过速的大系列病例组的分析结果认为，70%～80%的宽QRS波心动过速为室速，其余20%～30%为室上速伴差传。因此，凡遇宽QRS波心动过速时，发生室速的几率高；(4)心电图特征：就心电图而言，图1中未见明显分离的P波，即未见明显的房室分离。宽QRS波心动过速时，我们不易在胸导联心电图中寻找到P波，因为胸导联的QRS波幅度高（本例除外），应当在肢体导联，尤其是下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联寻找。因为，这几个导联不仅QRS波振幅相对较低，而且窦性P波一般在这几个导联的幅度最高，容易辨认。国外称此为“草堆现象”，即在草低的地方发现东西更容易。在图1的Ⅱ导联两个QRS波的中间，隐约可见钝挫，该钝挫正恰T波的顶峰处，其是T波的切迹，还是伪差，还是P波，实在不易鉴别。由于其十分规律，而且在Ⅲ导联和aVF导联的相应部位也有该钝挫，因此，记录图形伪差的可能性小。如果确实是P波，也很难确定其是直立还是倒置的P波。但如果确是P波则能肯定该P波与QRS波群呈1:1的关系。一般认为，室速发生时，50%伴房室分离，50%仍可见到与之相关的P波，包括室房1:1逆传。除房室分离的标准外，图中QRS波时限160ms，心室率150bpm,QRS波基本呈左束支阻滞图形。这提示：如果确是室速时，该室速起源于右室。另外，QRS波的时限与宽QRS波心动过速的诊断也有一定的关系。QRS波越宽，越偏向于室速的诊断，当QRS波时限>200ms时，几乎无例外的都是室速。本例QRS波宽160ms，但本例QRS波中间有明显的钝挫，这在Ⅱ导联、aVF导联更清晰，提示室内传导尚存一定问题。纵观12导联心电图，QRS波无明显的室速心电图四联征，V1导联只能怀疑有一低幅可疑的宽P波，但该波是否真正存在尚不能肯定，其它几项：S波钝挫、RS间期延长>60ms,V6导联Q波均为阴性，因此，完全肯定室速的心电图图形方面的证据不多。支持室上速伴室内差传的根据：(1)存在可疑的1:1的P波；(2)利多卡因推注治疗无效；(3)血流动力学障碍不明显。但上述两种诊断意见中，当然还是室速的可能性大。第二种思路中的反向分析认为，患者平素为窦性心律（图3），心率68bpm,PR间期140ms,QRS波时限160ms,12导联心电图的QRS波有明显切迹，时限宽，电压低（胸导联QRS波已达低电压水平<1.0mV）。图3提示患者原来就已存在室内阻滞，图形呈右束支阻滞，但不够典型，V1导联似乎存在左兔耳征的心电图征象。图4房速发作时的心率150bpm,PR间期160ms,QRS波呈完全性右束支阻滞图形，与窦律相比，QRS波的形态基本没有变化，只是图4中肢体导联的QRS波也出现了低电压，图4QRS波的形态、持续时间均与窦律时一致，在以上讨论的基础上再分析图1时，是考虑患者既有房速，又有室速呢？还是患者仅有房速，只是有时房速伴完全性左束支阻滞呢？纵观全部4份心电图后，当然诊断更倾向于房速伴左束支阻滞。做出这一诊断的根据：(1)患者窦律时已有室内阻滞，当心房率较快的房速发生时，发生频率依赖性的左束支阻滞的可能性很大；(2)图1中宽QRS波心动过速时，有可能存在室房1:1的情况存在；(3)宽QRS波心动过速的频率与图2中推注胺碘酮后的房速频率十分相近（150bpm:136bpm），心动过速频率在图2的减慢与药物作用有一定的关系，而两者可能为同一种类的心动过速；(4)很难做出这样的推断，患者既有室速又有房速，两者同时存在（图1），室速发生时表现为宽QRS波心动过速，应用胺碘酮后室速终止，而房速仍然持续。与上述思路相反，更容易被人接受的推断是：患者发生的是房速（150bpm）伴有频率依赖性左束支阻滞，推注和静滴胺碘酮后，对病人的心率发生两方面的作用：使房速频率减慢到136bpm，房速从原来的1:1下传变为高度房室阻滞，结果整个心律的心室率从心动过速变为缓慢性心律失常，但心房率仅有轻度变化。从以上分析可以看出，单独分析图1和图3与分析完图2～4后再分析图1，能有不同的诊断倾向，而我本人的意见更倾向一元论的诊断，即患者反复发作的心动过速都是房速而没有室速。可以看出，疑难心电图诊断时，需结合多份心电图才更有可能破译谜团。当然，房速伴室内差传和束支阻滞形成宽QRS波心动过速的病例较少见，另一方面，本例仍然不能完全排除图1中存在室速，只是这种可能性极低。2．房速下传的整体特征图2显示患者心律为房速伴房室阻滞，但如何分析图2中每个QRS波的形成机制呢？这里存在几种情况。⑴V2导联的后4个QRS波属于房速伴2:1下传引起应当没有疑问，其前面2个QRS波的形态与之完全一样，但各自的PR间期全然不同，因此，这两个QRS波应当属于逸搏心律，只是逸搏点位于希氏束以上，使QRS波形态与房速下传时的QRS波形态相同。⑵其他3个导联的QRS波也有相同情况，即QRS波的形态相似，但PR间期不等。图4中间隔4个以下P波的QRS波可以看成房速下传夺获心室形成（Ⅰ导联的第4个QRS波，Ⅱ导联的第3个、第5个QRS波），其PR间期固定。⑶图2中存在2种逸搏心律，其起源的高低不同，QRS波的图形也不同。A逸搏点（▲所示）：逸搏频率约37bpm，逸搏点较高，产生的QRS波形态与下传的QRS波形态完全一致；B逸搏点（箭头所示）：逸搏频率约24bpm，逸搏点较低，可能位于希氏束的分叉以下，产生的QRS波与下传的QRS波不同（Ⅱ导联中第4个、aVL导联中第3个QRS波）。3qt间期延长图3是胺碘酮应用后，房速频率变慢伴发高度房室阻滞后，房速进而终止，房室阻滞消失，窦律恢复后的心电图，图3中的QT间期已达540ms。一般认为QT间期的最高值应在440ms以下，当心电图QT间期超过480ms时可明确诊断QT间期延长。根据图3，患者的确发生了长QT综合征，又因其发生在抗心律失常药物应用之后，因此，属于药物引起的继发性长QT综合征毫无疑义。应当强调，在体表心电图发现QT延长，究竟心电图出现的是QT间期本身的真性延长，还是其内融合了U波而形成假QT间期的延长