卵巢储备功能评估指标的研究进展

卵巢储备功能评估指标的研究进展

随着社会的发展、环境因素的影响和压力的增加，患有妊娠疾病的发生率也有所增加。根据who的报告，世界上妊娠疾病的发病率为10%20%，中国没有大规模的研究数据。体外受精-胚胎移植(invitrofertilizationembryotransfer,IVF-ET)已成为临床治疗不孕症的主要手段,然而疗效并未达到预期的理想值。在IVF-ET中,控制性超促排卵是治疗成功的关键步骤,而控制性超促排卵的成功与否很大程度上取决于卵巢反应性。卵巢反应性是指卵巢对促性腺激素(gonadotrophins,Gn)的反应,主要由卵巢储备功能来决定。卵巢储备功能是指由卵巢内存留卵泡数量和质量决定的卵巢皮质区形成可受精的卵母细胞的功能。在IVF-ET治疗中,9%~26%的启动周期会因无足够数量的卵泡发育而未能获得可移植的胚胎甚至取消周期,卵巢对超排卵治疗无反应或反应低下,这类患者占辅助生育人群的10%,因此预测卵巢储备功能至关重要。近年来研究发现,基础内分泌激素水平在正常范围内的患者也可能存在卵巢储备功能下降,因此迫切需要一种具有特异性的评价指标作为临床卵巢储备的评估。目前常用于评估卵巢储备功能的指标主要有基础窦卵泡数(baselineantralfolliclecount,bAFC)、基础血清卵泡刺激素(folliclestimulatinghormone,FSH)、基础血清雌二醇(estradiolE2)、基础FSH/黄体生成素(luteinising-hormone,LH)比值、抗苗勒管激素(anti-Mullerianhormone,AMH)、年龄等。近年来学者们在不断的探索中又发现抑制素B(inhibinB,INHB)可能对卵巢储备功能的预测有应用价值。鉴于目前对各种预测指标存在较多争议,我们选择了年龄、血清bFSH、E2、AFC、FSH/LH比值这几项常用的指标进行研究,同时选择血清INHB作为新的预测指标,对这些预测指标的应用价值进行文献综述,旨在为临床工作提供一定指导。1其他危险因素年龄是无法改变的影响女性生育能力的重要因素,正常情况下,随着年龄增长,女性卵巢中的卵泡通过闭锁过程自发性、渐进性减少并耗竭,女性的生育能力会逐年下降,不孕症的发病率则逐年升高,卵巢储备功能降低。年龄超过35~38岁预示卵巢储备下降,可能发生卵巢低反应,年龄超过40岁是公认的卵巢低反应高危因素。一些研究认为36岁以后卵泡数量急剧下降,卵子染色体异常发生率增加,颗粒细胞增殖率下降,凋亡率升高,卵泡闭锁加速,随着年龄增加,女性自然妊娠率和辅助生殖临床妊娠率下降,流产率增加,活产率降低,生育子代的染色体异常概率增加。陈士岭等提出女性35岁以上因年龄增长导致的不孕率升高,主要与卵子数量减少、质量下降有关。Smith等则认为38岁是IVF临床妊娠率陡降的界点之一。陈士岭等对IVF-ET治疗的AFC<10个的患者共1319周期进行研究,年龄≥38岁患者较年龄<38岁患者的取消移植率明显增高,且妊娠率、着床率、分娩率降低,Gn总用量增加。但由于个体差异,相同的年龄可能表现为不同的卵巢储备,若患者的AFC数少,即使年龄较轻,获得较好的卵巢反应的概率也小;如果患者AFC数目多,即使年龄较大,仍有可能获得较好的卵巢反应,因此可以认为卵巢年龄与生理年龄并非总是一致的,因此单纯用年龄评价卵巢储备功能存在很大局限性,应结合其他预测指标综合评估。2窦卵与卵巢功能的相关性研究窦卵泡是成熟卵泡的前体,是卵泡生长发育过程中的一个阶段。在B型超声影像上表现为直径2~8mm的卵泡,其数目能够很好地反映卵泡池中储备的卵泡数。因此bAFC是评价卵巢储备的常用指标,在IVF-ET超促排卵时是对成熟卵泡总数进行预测的一个很好的方法。Haadsma等研究显示窦卵泡与年龄、基础FSH等呈显著相关性,AFC对卵巢反应具有预测价值,不仅可以反映卵巢的基础状态及储备能力,同时还可预测卵巢反应过激。Hendriks等研究认为AFC是评价卵巢储备的最佳单一指标。但是,究竟bAFC降低到何种程度为卵巢储备功能减退,目前国外内文献报道卵巢储备降低的AFC结论不一、尚存争议,范围在3~10个不等。Chang等研究表明,bAFC≤3个患者的周期取消率高、妊娠可能性极小。Kwee等研究认为,bAFC<6个时预测卵巢低反应的精确度最高,曲线下面积(ROC)为0.89,其灵敏度为0.41,特异度为0.95。王俊霞等应用ROC曲线分析显示,bAFC可较好地评估卵巢储备功能,预测的截断值为<10个。与此相反,Hendriks等的Meta分析显示,bFSH易受多种因素影响,周期差异较大,对于卵巢储备功能衰退的反应较为迟钝,这些都可影响其预测效能。3inhb在安氏回复突变中的作用INHB是转化生长因子β超家族的成员,是由一个α亚单位和一个β亚单位通过二硫键连接形成的二聚体糖蛋白激素,其分子量约为32kDa,女性体内的INHB主要由卵巢中、小窦状卵泡的颗粒细胞分泌,免疫化学的方法证实它主要由颗粒细胞产生。其在正常的月经周期中呈周期性变化:在卵泡早期逐渐上升,卵巢中期达高峰,排卵后逐渐下降。生理状况下的INHB参与了人类配子发生、卵泡发育、卵子成熟、胚胎发育等生殖过程的调节,与人类生殖过程密切相关。主要生理作用是反馈性抑制垂体FSH的分泌,并抑制促性腺激素释放激素对自身受体的升调节作用,还可以通过增加雌二醇底物来调节雌二醇的分泌。Corrine等的组织学研究发现在卵泡发育的不同阶段,INHB表达呈显著变化,提示INHB参与了卵泡募集和发育。近年来研究发现,基础内分泌值正常,并不能保证内分泌系统功能正常。基础内分泌激素水平在正常范围内的患者也可能存在卵巢储备功能下降,已有研究发现FSH、E2水平正常的妇女也会发生卵巢低反应,而这些妇女血清INHB水平在FSH、E2上升之前已开始下降,因此认为,INHB是预测卵巢储备功能的敏感性指标。用于判断卵巢储备下降的基础INHB阈值并无统一标准,大多为<40~56ng/L。Seifer等发现第3天血清INHB≥45pg/ml者IVF中获卵数多,周期取消率低,妊娠率高,认为INHB较FSH更能直接反映卵泡的储备,可能起到预测ART效果的功用,早卵泡期INHB水平与卵巢反应性密切相关。INHB<40pg/ml,提示卵巢储备力下降,需调整超排卵方案,增加rFSH用量,以降低周期取消率。以上研究均证明INHB与卵泡数目及卵泡的活性呈正相关,基础INHB越高卵巢储备功能越好。Tinkanen等认为基础卵巢内小窦状卵泡数量与基础INHB呈正相关,基础FSH、BMI与INHB呈负相关。Dzik等实验结果也有类似发现。因此,INHB可以直接作为卵泡质量及获卵数量即卵巢储备功能的标志物,而垂体分泌FSH仅为间接指标。另有学者认为INHB对实施ART过程中卵巢反应的预测准确性小于年龄和bF-SH这两个指标,对取消周期和妊娠率的预测也有所不及。由此看出,尽管血清INHB浓度与卵巢储备功能的关系此前已有研究,但却存在颇多争议。4基础血清fsh水平卵泡刺激素由垂体前叶分,作用于卵泡膜受体而发挥其生理效应,调控卵巢甾体激素的合成。基础生殖激素FSH是指月经第2~3天的血清FSH水平,此时相当于早卵泡期,它代表卵巢储备功能。随年龄的增长,卵巢内窦卵泡数量减少,基础FSH水平增高,是由于垂体对卵巢反应不良的适应性反应,促性腺激素释放激素(GnRHa)代偿性增高,继而引起FSH水平的增高。bFSH是应用最早、最广泛的卵巢储备预测指标之一,Chang等于1998年首次将AFC用于预测卵巢反应性,结果显示AFC与患者年龄、bFSH、Gn用量、获卵数相关。随后Joiner等,Chae等等学者们的研究也认为bFSH水平升高提示卵巢储备的下降和生育潜能低下。但由于bFSH存在周期性波动,其达到何种水平才能预测卵巢储备功能下降,目前尚无统一的标准,普遍认为卵巢储备正常的指标为bFSH<10U/L,若bFSH>10~15U/L则预示着卵巢低反应。近年来,对基础FSH的预测价值尚有争议,Broekmans等报道基础血清FSH水平作为预测卵巢低反应的指标意义不大,只有在较高水平时显示出一定意义,且其周期变异性较大,单次血清FSH升高预测卵巢低反应的价值不高。Chuang等认为基础血清FSH水平更好的反应卵泡池中剩余的卵泡数量,即卵泡数量而非卵泡质量,但不能预测IVF-ET的临床结局。即FSH与妊娠率关系较小,只与卵巢反应有关。5fsh/lh比对提高抗排卵性能的影响来源于垂体的FSH和LH的分泌在正常的生殖周期中有不同的模式,它们调控卵巢生理功能的作用明显不同,其各自的分泌调控不同,因此它们的比值在不同的生理时期会发生不同的变化。近年来学者们提出基础FSH/LH比值可用于预测IVF结局及卵巢储备功能,对于bFSH<15U/L的患者可结合分析FSH/LH比值来评估卵巢功能,其依据是随着卵巢功能的下降,bFSH、bLH均上升,但是bFSH比bLH上升更早,也更明显,因此卵巢储备降低首先表现为FSH/LH比值的升高。Younis等运用Logistic回归分析,得出FSH/LH比值是预测卵巢低反应的独立因素。但对于FSH/LH比值具体达到多少即提示卵巢储备下降,目前尚无同一标准,多数学者认基础FSH/LH>2时,常提示患者对超促排卵反应不良,FSH/LH>3.6往往被作为评价卵巢功能下降的标志点。Barroso认为当FSH/LH比值≥3.6时患者对促排卵反应差,周期取消率高。通过ROC曲线分析,认为IVF过程中,FSH/LH>/3能够预测卵巢的低反应。Liu等也提出当FSH/LH≥2时,IVF治疗周期结局不好,而当FSH/LH≥3.5时,其临床妊娠率几乎为零。6关于红松工酶fsh和b2治疗前后卵巢反应性的比较血清E2来源于颗粒细胞,主要由生长卵泡产生,其水平随着卵泡的生长逐渐上升。有学者认为,bE2值升高是卵巢储备功能下降的标志,其原因是卵巢功能下降,卵巢卵泡数目减少,卵泡早期抑制素水平下降导致血FSH水平一定程度内逐渐升高,可刺激卵巢颗粒细胞产生相对较高E2,而高水平E2反馈抑制了FSH分泌,往往表现为E2高,FSH在正常范围,基础E水平升高早于基础FSH水平的升高。若FSH正常而基础E2水平升高是介于卵巢储备明显降低和正常者之间的中间阶段。若基础FSH和E2水平均升高,提示卵巢储备降低。另有研究认为E2水平对于年龄>40岁女性的卵巢功能有预测价值,对周期不取消的IVF患者,E2不能预测卵巢反应性。赵旭等认为bE2水平与卵巢反应性无关,将E2和bFSH年龄结合起来能提高预测的准确性。目前就FSH和E2水平用于判断卵巢储备功能下降的阈值尚无统一标准,Frattarelli等研究发现2643例不育妇女月经第3天bE2水平<20pg/ml或>80pg/ml组的周期取消率明显上升。但Smotrich等研究证实当月经周期第3天E2>80pg/ml时,无论年龄与FSH水平如何,就已经能够确定其生育能力低下;在促排卵过程中,卵巢反应低或无反应者,周期取消率上升,临床妊娠率下降。当E2>100pg/ml时,卵巢反应性更差,即使FSH<15IU/L,也无1例妊娠。因此,E2水平对预计IVF周期的反应和结局具有补充意义。7amh在gn治疗及辅助生殖中的反应性及与临床的关系抗苗勒管激素是转化生长因子β超家族成员之一,是由560个氨基酸残基组成的糖蛋白,由Alfred教授在1947年首次提出;在生育期女性主要由窦前和窦状卵泡颗粒细胞分泌,参与卵泡募集,调节卵泡生长。AMH是通过旁分泌途径和临近的卵泡颗粒细胞膜表面的AMH受体结合,抑制原始卵泡的初始募集,减少原始卵泡的耗损,AMH可降低生长卵泡对FSH刺激的反应性,影响卵泡的选择。AMH在始基卵泡中无表达,在窦前卵泡和小窦状卵泡中表达最强(≤4mm),随着卵泡的逐渐增大,AMH表达逐渐减少,而在8mm以上的窦卵泡中,AMH的表达逐渐消失,在闭锁卵泡中亦无表达。正常生育期女性血清AMH范围为0.06~6.05(2.85±1.00)ng/ml,与年龄呈负相关。Broer等通过Meta分析显示,在辅助生殖技术治疗周期中,血清基础AMH水平可预测卵巢对Gn的反应性。Nardo等通过对165名妇女临床研究发现,血清AMH在卵巢对Gn的反应性的预测价值优于血清基础FSH及AFC。Seifer等报道,AMH在月经周期内几乎没有变化,它可以在月经周期中随意获得。Hansen等报道,血清AMH水平与卵巢原始卵泡数目具有相关性,在辅助生殖技术中,A