经导管去肾受力治疗顽固性高血压的临床研究

经导管去肾受力治疗顽固性高血压的临床研究

中国有2亿高血压患者，数量逐年增加。发病年龄呈年轻趋势。非药物和药物的综合干预使一些患者的血压无法达到。顽固性高血压一般定义为:在生活方式改善的基础上规律服用3种足量的不同作用机制的降压药物,其中之一为利尿剂,但血压仍不能达标。这类患者约占高血压人群的15%～20%,往往心脑肾等靶器官的损害多、预后较差。临床上一直在寻找新的治疗手段,希望能够简单、安全、有效地控制顽固性高血压。经导管去肾交感神经是一种非药物治疗顽固性高血压的新技术。2007年,欧美发达国家就开始进行该疗法临床研究,Krum等尝试采用“经皮导管肾脏交感神经射频消融术”治疗顽固性高血压,该方法通过射频消融术切断肾脏交感神经,且不影响其他腹部、骨盆或下肢神经支配,达到了在降压的同时避免严重并发症的目的,取得了明显的降压疗效。为探索难治性高血压的治疗新方法,广西医科大学第一附属医院率先在南宁召开的第15届全国介入心脏病学论坛上介绍在国内首次使用肾动脉Symplicity导管和射频消融仪器行经导管去肾交感神经术治疗典型的两例顽固性高血压患者,该治疗方法取得满意疗效。患者新辅助化疗后社区主要指标情况病例1患者女性,40岁,6年余前体检发现血压升高,血压最高达206/120mmHg(1mmHg=0.133kPa),曾服用多种降压药物治疗,血压控制欠佳,1年来规律服用硝苯地平控释片30mg、1次/天+替米沙坦80mg、1次/天+吲达帕胺缓释片1.5mg、1次/天降压,血压仍控制欠佳,波动在(150～170)/(80～100)mmHg。患者既往无肾炎肾病史,无糖尿病、脑梗死病史,妊娠期间无血压升高,家族中父母无高血压病史。入院查体:脉搏80次/分,血压174/110mmHg,心界不大,心率80次/分,律齐,心音正常,未闻及杂音。入院后,进行全面的继发性高血压方面筛查:皮质醇、促肾上腺皮质激素、醛固酮、肾素、血管紧张素、尿17-羟类固醇(17-OH)、尿17酮类固醇(17-KS)、尿3-甲基-4-羟苦杏仁酸(VMA)、肾上腺CT等检查均正常,排除继发性高血压。入院检测,肾功能为尿素氮5.15mmol/L、肌酐60μmol/L;心电图为窦性心律,正常范围;心脏彩色超声为符合高血压病心脏改变,室间隔厚14mm,左室后壁厚13mm;CT示为双肾形态、大小及轴向正常,双侧肾动脉充盈显影良好,管壁边缘光滑,未见狭窄或扩张,双侧肾动脉长度>20mm,内径>4mm。入院后予:硝苯地平控释片30mg、1次/天+盐酸贝那普利片10mg、1次/天+吲达帕胺缓释片1.5mg、1次/天+螺内酯20mg、1次/天降压,血压仍在(140～150)/(90～100)mmHg。病例2患者男性,62岁,11年余前体检发现血压升高,最高达190/120mmHg,曾服用多种降压药物治疗,血压控制欠佳。3年来规律服用硝苯地平控释片30mg、1次/天+替米沙坦80mg、1次/天+吲达帕胺缓释片1.5mg、1次/天降压,血压仍控制欠佳,波动在(150～160)/(90～100)mmHg。患者既往无肾炎肾病史,无糖尿病、脑梗死病史,无吸烟史,家族中父母无高血压病史。入院查体:脉搏70次/分,血压150/102mmHg,心界不大,心率80次/分,律齐A2>P2,未闻及杂音。入院后,进行全面的继发性高血压方面筛查:皮质醇、促肾上腺皮质激素、醛固酮、肾素、血管紧张素、尿17-OH、17-KS、尿VMA、肾上腺CT等检查均正常,排除继发性高血压。入院检测,肾功能为尿素氮5.19mmol/L、肌酐107μmol/L;心电图为窦性心律,ST-T改变;心脏彩色超声为符合高血压病心脏改变,室间隔厚13mm,左室后壁厚11mm;CT示为双肾形态、大小及轴向正常,双侧肾动脉充盈显影良好,管壁边缘光滑,未见狭窄或扩张,双侧肾动脉长度>20mm,内径>4mm。入院后予:硝苯地平控释片30mg、2次/天+替米沙坦80mg、1次/天+吲达帕胺缓释片1.5mg、1次/天降压,血压仍波动在(140～182)/(90～113)mmHg。一、手术方法和过程1.材料15e美敦力公司Symplicity导管及Symplicity射频仪(图1),6F肾导引导管(45～55cm)与引导鞘管,导引导丝(0.014英寸,1英寸=2.54cm,非亲水性),非离子型对比剂,备用的常用药物:肝素、芬太尼、吗啡或类似物、咪达唑仑或类似物、硝酸甘油、阿托品。2.肾动脉内火炬树叶片活检经皮经导管去肾交感神经术。常规麻醉前准备,麻醉前8小时禁食、麻醉前4小时禁饮;麻醉方法:异丙酚400mg+芬太尼0.05mg,以4～8mg·kg-1·h-1静脉泵入。穿刺右股动脉置入动脉鞘管,注入肝素抗凝,6F肾导引导管至左右肾动脉开口,造影示为左右肾动脉无狭窄(图2,图3)。将Symplicity导管送至肾动脉,由远及近,螺旋式消融肾动脉内膜4～6个点,两点间距约5mm(图4,图5)。术中消融指标为每点消融时间2min,消融功率8W,消融阻抗250～350Ω,消融温度50～60℃。术中监测心率、呼吸、血压、氧饱和度等。术程顺利,术后患者苏醒,送CCU监护。二、硝苯地平控释片+达时间病例1患者血压由术后163/102mmHg缓慢下降:术后1小时血压为150/100mmHg;术后3小时血压为145/98mmHg;术后6小时血压为140/98mmHg;术后12小时血压为127/94mmHg。术后第2天晨起血压125/90mmHg,停用螺内酯,继续予硝苯地平控释片30mg、1次/天+盐酸贝那普利片10mg、1次/天+吲达帕胺缓释片1.5mg、1次/天降压,术后第3天晨起血压138/85mmHg,术后第4天晨起血压132/86mmHg,术后第5天晨起血压128/84mmHg。右股动脉穿刺口无血肿渗血。遂予患者出院,继续予硝苯地平控释片+盐酸贝那普利片+吲达帕胺缓释片降压。病例2患者血压由术后151/102mmHg缓慢下降:术后1小时血压为142/96mmHg;术后3小时血压为135/98mmHg;术后6小时血压为130/90mmHg;术后12小时血压为128/82mmHg。术后第2天晨起血压120/78mmHg,将硝苯地平控释片减为30mg、1次/天,术后第3天晨起血压136/80mmHg,予停用吲达帕胺缓释片;术后第4天晨起血压132/84mmHg,术后第5天晨起血压130/82mmHg。右股动脉穿刺口无血肿渗血。遂予患者出院,继续予硝苯地平控释片30mg、1次/天+替米沙坦80mg、1次/天降压。嘱患者监测血压,调整降压药物,定期随访,复查肾功能、肾动脉CT等。三、术后随访及血压监测病例1出院继续予硝苯地平控释片30mg、1次/天+盐酸贝那普利片10mg、1次/天+吲达帕胺缓释片1.5mg、1次/天降压。术后2周电话随访,患者无不适症状,多次测血压在(110～120)/(70～82)mmHg,嘱停用吲达帕胺缓释片,继续硝苯地平控释片+盐酸贝那普利片降压,监测血压。术后1个月回院复查,尿常规、肾功能正常,动态血压监测:白天血压均值为132/85mmHg,夜间血压均值为122/79mmHg,全天血压均值为129/82mmHg,继续予硝苯地平控释片+盐酸贝那普利片降压,嘱监测血压,术后2个月复查。病例2出院继续予硝苯地平控释片+替米沙坦片降压。术后2周电话随访,患者无不适症状,多次测血压在(130～140)/(82～90)mmHg,嘱继续予硝苯地平控释片30mg、1次/天+替米沙坦片80mg、1次/天降压,监测血压。术后1个月回院复查,尿常规、肾功能正常,动态血压监测:白天血压均值为135/86mmHg、夜间血压均值为120/74mmHg、全天血压均值为130/81mmHg,继续予硝苯地平控释片+替米沙坦片降压,监测血压,术后2个月复查。与术前相比,两例患者术后收缩压的变化值见图6。经导管去肾市场中心肌注射给予肾动脉小体器内的选择性热压尽管高血压的病理、生理机制复杂,遗传、环境及饮食都是重要的致病因素,但神经内分泌系统是维持血压平衡的重要机制,交感神经过度兴奋一直被认为是高血压发病的基础环节,大量的动物实验已经证实了交感神经系统对血压的影响。临床研究也发现交感神经的兴奋程度与患者的血压水平呈正相关。因此,抑制交感神经的过度激活被认为是治疗难治性高血压及其相关并发症的一个重要靶点。肾脏交感神经系统,特别最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用。肾脏交感神经上起自胸椎10,下至腰椎1,随肾动脉进入肾脏,主要分布于肾血管外膜。肾脏交感神经的传出与传入纤维对交感神经的激活起重要作用,消融位于肾动脉外膜的交感神经在一定程度上可抑制交感神经的激活。许多研究还表明,交感神经过度激活不仅是高血压发生和维持的关键因素,在代谢综合征、充血性心力衰竭和终末期肾病等疾病的发生发展中亦可能起重要的促进作用。我们率先在国内使用肾动脉Symplicity导管和射频消融仪器行经导管去肾交感神经术。本次研究的2例患者,严格掌握入选排除标准:全面筛查确定为原发性高血压、符合顽固性高血压定义、无肾功能损害、无糖尿病及急性脑血管意外、CT示肾动脉无狭窄且双侧肾动脉长度>20mm,内径>4mm。患者仅需穿刺股动脉,将Symplicity导管头端送到肾动脉内,传递射频能量至肾动脉外膜,达到选择性消融肾交感神经的目的。该疗法微创,操作时间短,术后恢复快,并发症少。患者的血压水平在术后逐渐下降,术后几日已经开始减少降压药物的使用,术后1个月随访患者均在1、2种降压药控制下血压达标,取得明显的近期临床疗效。根据文献报道,随着长期随访,患者会得到明显的获益。经导管去肾交感神经可能的并发症包括:股动脉出血血肿、感染、对比剂肾病、肾动脉穿孔、肾动脉狭窄等,但在国外进行的几年临床研究中发现其并发症发生率低,严格手术操作规程并未发生肾动脉穿孔,短期随访并未发生肾动脉狭窄,长期随访正在进行。经导管去肾交感神经术作为一种非药物治疗顽固性高血压的崭新方法,可能有较为广阔的临床应用前