快速康复外科的研究进展

快速康复外科的研究进展

2001年，丹夏医生提出了这一建议，并逐步发展了多学科合作模式。FTS是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法,减少手术应激及并发症,加速患者术后康复而采取的一系列优化措施,主要包括:(1)手术前患者的评估及健康教育;(2)术中麻醉方法的优化、保持正常体温及微创手术方法的应用;(3)术后康复措施,包括有效镇痛、早期进食、早期活动、早期拔除引流管等。这些措施以减少一切不必要的应激和可能发生的不必要的操作损伤为原则,以达到减轻病人生理性、心理性、创伤性的应激反应和减少并发症的目的,促进病人快速康复。FTS最初只应用于结直肠手术,之后逐步推广到临床各外科领域,包括几乎普通外科的所有手术及心胸外科、妇产科、泌尿外科和骨科、整形外科、血管外科、小儿外科等。实施的场所由病房扩大至门诊、社区和家庭照护。Cerantola等研究表明,目前FTS理论在泌尿外科应用较少,循证证据还不充足。本文将FTS在泌尿外科患者围手术期护理中的应用与研究进展综述如下。1手术方式及设备FTS是泌尿外科医患共同追求的目标。早在FTS提出之前,以输尿管镜、腹腔镜、经皮肾镜为代表的一系列微创技术应用,极大促进了泌尿外科术后患者的快速康复。近年来,泌尿外科大部分手术均可通过腔镜操作完成。FTS在国内外泌尿外科所涉及的手术方式包括:腹腔镜肾上腺切除术、保留肾单位肾部分切除术、经皮肾镜取石术、高龄高危前列腺增生患者手术、体外碎石术、根治性膀胱切除尿道改道术、腹腔镜肾切除术、腹腔镜肾癌根治术、活体肾移植等。FTS手术技术已由普通的膀胱镜、输尿管镜、电切镜的应用,发展到机器人辅助系统,该系统优化了治疗模式,完成了一系列高难度的功能重建性手术。大量研究证明,FTS可不同程度缓解泌尿外科患者手术应激反应,增加镇痛效果,促进胃肠功能早期恢复,减少手术并发症及再次入院的发生率,缩短住院日,减少住院费用,提高患者的远期生存质量及患者的满意度。2围手术期护理,以患者为中心的护理理念的提出FTS护理是指在围手术期护理工作中,根据有力的医学证据,对患者实施有效的临床护理干预,减少患者的应激反应,并尽量避免各种并发症的发生,减轻患者的痛苦,加速术后康复的一种新的外科护理理念。围手术期护理是FTS理念中不可或缺的重要一环,也是以患者为中心护理理念的具体体现。随着FTS在泌尿外科的应用及不断创新,护理理念必须进行相应革新,使其与先进的FTS技术相匹配,并使之广泛根植于护理人员的意识中。2.1术前护理2.1.1加强患者呼吸功能训练,以增进并发症术前筛选出对患者手术和康复的影响因素,加拿大、美国、澳大和亚对此已经实现了规范化操作。应全面了解高危患者脏器生理功能,有无合并症;慢性支气管炎、肺气肿合并肺源性心脏病患者,护理人员应加强患者的呼吸功能训练,鼓励有效咳嗽咳痰;指导高血压、糖尿病患者饮食控制及准确用药。2.1.2ts手术的优势FTS护理理念认为,恰当的围手术期健康教育与心理护理对临床治疗可起到重要的辅助和促进作用,有利于病人的恢复。Hoffmann等的meta分析结果提示,患者应该得到口头和书面指导,告知FTS手术较传统手术方法所具有的优势,手术方式、流程及预期效果,以及在康复过程中需要配合的要领。Wilmore等指出,疼痛、抽烟会增加不良预后,应鼓励患者戒烟,指导其放松技巧缓解疼痛。Cerantola等meta分析表明,膀胱癌根治术患者抽烟、饮酒均对预后有不良影响,需要医护人员共同努力,帮助患者及家属改善疾病认知,提高患者的依从性。护士可介绍手术室环境,安排已经接受治疗的患者现身说法,根据患者的不同心理需求和具体病情,做针对性、个性化指导。护理人员应重视对患者心理情绪的支持与疏导,减轻术前焦虑情绪,以减少手术过程中的危险性和术后并发症的发生。2.1.3减少术后应激反应缩短患者术前禁饮禁食时间、指导患者术前饮用含碳水化合物的饮品进行代谢准备是FTS的重要内容之一。根据现代麻醉学指南,根治性膀胱切除术患者术前2h可进水,术前6h可进食。麻醉前2~3h饮含糖液体,既缓解术前口渴、饥饿和烦躁,增加对手术的耐受力,又可抑制术后胰岛素抵抗和负氮平衡,从而有效减少术后应激反应。唐华等研究发现,患者行腹腔镜肾切除手术前1d晚上不再禁食,食用流质,麻醉前2~3h饮10%葡萄糖氯化钠溶液400ml,患者术前反应良好,没有口渴、饥饿、烦躁等状况。有研究发现,缩短亲体肾移植患者术前进食水时间,可减少患者口渴及饥饿感,且未增加吸入性肺炎的发生率。陈美玲等研究证明,膀胱全切患者术前禁食6h,禁水2h,术前晚睡前口服碳水化合物液体800ml,术前2~3h再口服400ml;糖尿病患者根据病情提供低糖或无糖饮料,术中均未发生呕吐、误吸等情况。2.1.4肠道菌群失调FTS认为在胃肠等择期手术中不需要常规进行肠道准备。原因是术前常规清洁灌肠虽然创造了清洁的肠道环境,却破坏了天然肠道屏障,易引起患者肠道菌群失调,水电解质平衡紊乱,增加术后感染和吻合口瘘的发生率。2.2体温和液体治疗2.2.1围手术期低温管理围手术期低体温是指人体在麻醉和手术期出现的非控制性体温下降的现象。麻醉导致体温中枢调节异常、伤口暴露、大量输液、环境温度过低以及冷水冲洗腹腔等,均可造成身体热量散失,肌松剂抑制肌肉收缩也会减少机体热量的产生,故术中低体温十分常见。低体温是麻醉和外科手术期常见的并发症,手术时间持续超过2h的患者低体温的发生率为70%。围手术期低体温可降低免疫功能,增加术后感染发生率,影响凝血功能导致出血,引起心脏并发症,影响药物代谢导致术后苏醒时间延长,延长住院时间,降低患者舒适程度及满意度。FTS理念认为围手术期低温管理包括术前、术中、术后三个部分。(1)术前保温:术前护理人员应充分预计患者发生低体温的危险因素,评估患者对手术的耐受程度。对高龄、体弱、手术时间长的患者应特别关注。加强护患沟通,尽量缩短等候手术的时间,鼓励患者走到手术室,促进机体产生热量;(2)术中保温:手术室采用层流通风设备使室温保持在24~26℃,相对湿度40%~60%,以减少寒冷刺激和热量散失。减少不必要的暴露,除手术部位暴露外,患者其他部位均应保暖。皮肤消毒液和冲洗液均应加温至37℃。每15min监测一次体温,及时关注保温效果,避免过热;(3)术后保温:手术结束后,立即用温暖的毯子覆盖,既可以保温,又可以保持患者的尊严,体现对患者的尊重。患者体温高于36℃才能送回病房,途中也应注意保暖,病区护士应调节好适宜的病室温度,提前加温输注的液体,给有畏寒感的患者使用有保护套的热水袋。国内外大量研究证明,有效的围手术期体温管理,可以减少手术中并发症的发生,取得满意临床效果。临床护理人员可视患者具体情况,采用复合保温法进行复温。复合保温包括温暖的环境,手术薄膜皮肤覆盖,输血输液加温,保温毯,加温吸入气体,皮肤消毒液和冲洗液加温等。2.2.2围手术期液体输注FTS主张以目标为导向进行个体化的补液治疗,液体过量或血容量过低均会导致内脏损伤,增加并发症,延长住院日。术日及术后控制液体输注量是快速康复外科的核心理念之一。大量的液体输注可能使患者围术期体重增加,导致肠道功能恢复较差,从而增加住院时间。刘铁石等对应用FTS于活体肾移植供体围手术期液体管理的研究表明,液体治疗的管理应贯穿围手术期全程,必须结合手术种类及患者的具体情况制订相应的液体治疗方案。Hubner等研究表明:限制液体输入可减少术后并发症发生,缩短术后住院时间,且不影响肾功能。循证医学提出术中可借助食管多普勒监测技术,密切监测中心静脉压、心率、动脉压等血液动力学改变,指导准确补液。临床护士应严格监测患者出入量平衡情况,为临床提供第一手资料。2.3术后护理2.3.1肾切除后配方充分止痛是FTS的重要内容,有效镇痛可降低因疼痛引起的应激反应及呼吸、循环系统并发症的发生率。FTS循证医学提倡膀胱癌患者术后2~3d内采取持续镇痛,术后患者选择性使用持续硬膜外止痛、患者自控止痛,及使用非阿片类止痛药代替阿片类止痛药等多模式止痛方法,不仅可减少疼痛,还可以缓解疼痛引起的焦虑情绪,降低心肺并发症发生率。唐华等研究表明,肾切除术后患者规律使用镇痛剂,或在护理人员指导下自控止痛,镇痛泵在术后24~48h拔除,然后规律使用非甾体类止痛剂,预防或减少了阿片类镇痛剂所致的恶心、呕吐等胃肠道不良反应,效果良好。护理人员在指导患者正确使用药物镇痛的同时,还应指导患者分散注意力、放松技巧,以缓解疼痛不适感觉。2.3.2术后术后时间早期进食不是单纯的经肠补充营养,更重要的是促进肠蠕动,维护肠黏膜功能。FTS理论在泌尿外科的循证证据指出,根治性膀胱切除手术患者术后4h即可进食。王丹等报道,膀胱全切原位回肠代膀胱术后的患者,待患者麻醉清醒后尽早拔除胃管,生命体征平稳则给予少量多次饮水;腹部听诊闻及肠鸣音即可开始进食,顺序为清流质、流质、半流质、普食,循序渐进。结果显示,FTS组在肛门恢复排气时间、术后进食时间、首次排大便时间等多方面优于对照组。护理人员应告知患者早期进食的目的及重要性,增加患者的依从性。2.3.3术后预防肢体深静脉血栓形成指标鼓励患者早期下床活动是FTS术后护理重点之一。术后长时间卧床休息,会使肌肉强度降低,损害肺功能及组织氧化能力,加重静脉淤滞及血栓形成。有研究表明,术后尽早活动可促进胃肠道功能的恢复、减少肺部感染以及预防下肢深静脉血栓的形成。护士应及时制定护理计划,保证患者术后运动的有效落实。2.3.4并发症的预防FTS主张选择性使用各类导管,而不作为常规使用。各类导管的留置不但会增加感染等并发症的风险,而且明显影响患者术后活动,增加患者术后康复的心理障碍。因此,FTS强调应根据引流情况及机体恢复情况尽早拔除引流管。3职业医疗理论FTS在国内泌尿外科中的应用尚处于起步阶段,对该理论接受和重视程度与FTS的价值地位远不相称,真正进行研究和应用的医疗机构十分有限。建议今后的研究与应用从以下几个方面进行。3.1大量的随机对照试验以及循证医学验证FTS的提出不过10余年,还未广泛应用于临床,尚需要大量的随机对照试验以及循证医学来充分验证。需要加强外科医师、麻醉医师和护理人员的密切配合,提高临床应用的整体效果。3.2“违”“守”:医疗护理常规FTS的多项围手术期措施颠覆了上百年来传统外科的习惯做法,甚至“违