南丁格尔技术的中心与医疗的时代

南丁格尔技术的中心与医疗的时代

在高科技背景下，继续关注绩效评估，不仅可以缓解技术主义产生的过度需求和过度期望，而且可以实现良好的专业监督，并将技术效果始终落实到良好的专业监督之下。医患关系相对紧张的新医改进程中,人们朦胧地意识到“美德比智慧更闪亮”,“关爱(Care)比治疗(Cure)更重要”,其精神脐带何在?南丁格尔医学思想的空壳化是特鲁多大夫的墓志铭吗?——有时,去治疗,常常,去照顾,总是,去抚慰。然而,这只是一份职业体验,缺乏理论阐释,真正的精神脐带是南丁格尔的理论与实践。在今天的医学知识谱系中,这位伟大的英格兰女性被定格为近代护理学的奠基人,护士的道德偶像、职业楷模,却忽视了她对医疗模式的批判与建构意义。她是最早挑战“以医疗为中心”的模式,提出“以照顾为中心”的医疗模式,并为此在理论上、实践上予以全面的论述,具有深刻的思想史坐标意义。现实的困惑是,在技术贫乏的时代里医学有必要强调照顾为上,在技术强盛的时代里还需要推崇“以照顾为中心”的医疗吗?有几分荒诞的是,南丁格尔在中国的命运如同一场假面舞会,成为许多“叶公”意念中的飞龙,其医学思想被人们空壳化了。于是,她高大的身影,成为一尊冰凉的金属偶像,而非鲜活的思想家,当人们还原其“护理学之母”形象的时候,却发现其骨肉是如此苍白,可检索的资讯只有一段护理职业“誓词”,三两句箴言,还有一两本归于儿童读物的人物传记,她的著作《护理笔记》几年前才出版中译本,《医院笔记》至今没有中译本。无疑,她不是新知识的发现者,新技术的发明者,而是新理念的缔造者,新航道的开辟者。南丁格尔的价值取向,在医学思想史上的地位是反叛者、挑战者,她颠覆了以医疗为中心的医学,明确了“照顾比医疗更重要”的价值选择,设定了医院管理格局中“以照顾为中心”的原则。护理中的价值空间在今天,重读她的《护理笔记》(《NOTESONNURSING:WHATITIS,ANDWHATITISNOT.》)很有必要,这本笔记一度曾成为风行的教科书。她界定的护理内涵远远超越护理学的范畴,那是人性的呵护,是周到的生活料理,是身、心、灵的照顾,是配合治疗的养护,是病中的温暖和舒适,是沉沉夜色中希望的星光,是残缺生命中有意义的圆满。南丁格尔在赋予护理专业价值之时,重新审视了近代医学的价值偏失。她声称“这本书是写给每一个英国妇女的(护理知识是普世知识),如果每一个妇女都曾经承担过护理或疾病照顾者的角色,掌握护理常识,那么将对英国国民健康产生不可估量的价值。每一位妇女都有承担护理与呵护的潜质,我要做的只是提示一些纲目,做一些观念的引领”。因为每一个妇女都是照顾者(护士),都是健康的卫士,都应该具备不同于医学专业知识的护理知识和技能。南丁格尔的目标是开辟一个无疾的国家,让每一个患者都得到最好的照顾,得以康复。《护理笔记》体现了她博大的人道情怀、境界和眼界。联系她献身护理事业而决绝舍弃了家庭、爱情,这份人道主义的慈爱来自于悲悯、敬畏的普救之心,而并非俗世道德教化之下的仁爱之心,因而更彻底、更纯粹。仁爱只是道德感召下的爱,慈爱则是人性流淌的爱,是一种职业人格。在《护理笔记》中,南丁格尔首先提出:人类期许的疾病过程是一个渐进的向愈与复元过程,护理工作就是通过照顾来推进与优化这个过程,她认定疾病不只是身心受损的结果,而是一个身心蒙难的痛苦历程,完整的治疗一定不只是着眼于器质性损害的阻断与修复,而漠视焦虑、忧伤、沮丧、失望甚至绝望等身心苦楚,更不能让他们生活在污浊、阴冷、肮脏、嘈杂的空间,食用不堪入口的糟糕饭菜,此时,护士应该做什么,护士的价值空间何在?“我使用护理这个词,不局限于与医疗相关的操作,还包括洁净的空气,温暖、洁净、宁静的疗养空间,可口的饮食,愉悦的人际和光明的康复前景,就是让患者以最小的生命代价获得最佳的病中生活体验。护士在病房中的领悟是什么?时刻惦记着推进、优化患者的复元进程,尽其所能为蒙难者拂去心头的阴霾,减轻其痛苦,增进其生活舒适程度。优秀的护理特质:淑女、机警、精确、观察力、服务、效率、技术等……时刻想到我们把握的护理知识还太少,患者的诉求是多元、变化的,未知的领域还很多……好的护理是患者既获得疾病医疗的常识以配合治疗,也获得疾病修复中护理和健康常识、规则以配合护理,护理品质相对稳定而不是上下漂浮,让护士明白不只是提供医疗咨询,还提供舒适感受,不是向往医生职业时想到改行当医生。”医院文化:科技主义的价值依据南丁格尔的出现,近代医学史、医院史得以重写,医疗文化得以重塑。她不只是以显赫身份投身护理事业,在克里米亚战争中创造了护理降低伤亡率的奇迹,推动护理教育正规化,而是告诫人们如何认知护理(照顾、呵护、料理)的主体性地位,温情脉脉地走进疾病,走进患者的生活。把原本低贱的护理提升为一种专业艺术。很显然,她提升护理工作在医院中的地位,不能狭隘地理解为护士与医生争光辉、抢地位,而是要推行全员照顾的医院文化,医生同样也要重视、并投身于呵护与照顾。环顾左右,医疗与照顾关系的疏离比比皆是,甚至可谓是存在深深的鸿沟。即使是承担照顾任务的护理工作,其内涵也在发生着职业化的贫困,与临床医学的价值日益悖反。护理的异化使得护士远离照顾的本源,是技术主义的价值观促使护理、护士技术化、官僚化。护士不会照顾,不屑于照顾,热衷于流程式服务(打针发药),操作机器(给氧,输液,吸痰),完成技术性处置,个性化的身心照顾、生活料理、环境管理工作完全交给护理员(护工)、家属,使得照顾品质每况愈下。非专业的照顾与监护,不仅使患者向愈的进程迟缓,而且滋生了许多不该发生的医疗事故和医患纠纷。相反,在高技术语境中继续倡导以照顾为中心,不仅可以缓解技术主义造就的过度承诺与过度期待,同时可以将技术效果在良好专业照顾(监护)的伴随下达到极致。一个奇观,世界上几乎没有护理专业出身的医院院长,护理人员最高只能出任副院长,有人称之为出身歧视的“天花板效应”。历史上,南丁格尔就曾出任圣-托马斯医院的院长。如果用技术主义、消费主义的尺度丈量,必然是高医学,矮护理,护理不过是照顾人、伺候人的工作,技术含量低,南丁格尔时代的偏见延续至今,发展为专业主义的文化传统和价值权重,这是对医疗本质(三分医疗,七分护理与照顾)的反叛。其实,歧视护理,就是歧视患者,就是歧视生命。医院的照顾文化在今天,“以照顾为中心的医疗”,或称之为“穿越照顾的医疗”模式在中国的推行,不仅是继承南丁格尔的精神遗产,解决好医学本质的回归(人性)的理论命题,还是破解新医改难题的妙招。很高兴地看到,有一批重视照顾甚于医疗的院长和他们的著作面世。如张中南教授,一位担任过多家医院院长的骨科专家,他的《唤醒医疗》将以照顾为中心的医疗定位为“人本位医疗”。还有担任过日本舞鹤医院、岛根县立医院和高知(县市合并后)医疗中心院长濑户山元一的《理想医疗的国度》,提出当下的医院改革必须脱胎换骨,因为医院的身心舒适度的环境与照顾文化都被金钱和技术异化了。改革之途包括提升护理的地位与权重,濑户山元一称之为医院的颜面;医生要学习、参与照顾,融照顾与医疗活动之中;同时强化环境舒适度等。切合南丁格尔当年设想的:医院不是只为了医疗,也要具有教育、休闲及信仰功能,要为患者塑造有意义的人生。照顾不是一种技巧,而是一种有尊严,流淌人性的温情文化,世界上有各种照顾文化,究其两极,最好的“照顾”是宫廷里奴才式、权贵依附式的效忠性照顾;最坏的“照顾”是针对自由受限或身体虚弱犯人施虐式、倨傲折磨式的凌辱性照顾。前者匍匐于权力,以牺牲人格为代价,后者以权力自恃,收获施虐快感为心理满足,都不是出于平等、慈爱的人性照顾,医院的照顾文化不是“太监式照顾”,更不能是“狱卒式照顾”,也不是家人般的亲情义务式的照顾,仰视与俯视都不能产生平等、周到的照顾,血缘亲情也不能产生不倦的、神圣