translated-2023+BTS临床声明：成人慢性咳嗽

BtSBtSclinicalBtSclinical 英国胸科学会成人慢性咳嗽的临床陈述SeanMParker,1JaclynAnnSmith 2SurinderSBirring，3，4SarahChamberlain-Mitchell,5KevinGruffydd-Jones,6JemmaHaines ,2,7SarahHennessey,8LorcanPMcGarvey,9PaulMarsden,2,7MatthewJamesMartin,10AlynMorice,11,12JamesO’Hara,13,14MikeThomas15关于编号的隶属关系，请参见文章结尾。通信对象SeanMParker博士；Sean.parker@northumbria-healthcare.nhs.ukSMP和JAS的贡献相同。/10.1136/thorax-2023-220666©作者（或其雇主）2023。无商业重复使用。参见权利和权限。BMJ出版。引用：ParkerSM,SmithJA,BirringSS,etal.Thorax2023;78(suppl6):3–19引用：ParkerSM,SmithJA,BirringSS,etal.Thorax2023;78(suppl6):3–19

临床实践要点总结术语、流行病学和影响慢性咳嗽(CC)是常见的，主要影响中年女性。患者的生活质量(QoL)显著受损。咳嗽与医疗费用增加相关。在英国，咳嗽诊断和治疗的最新进展尚未广泛应用于常规临床实践。cc的原因对常见合并症如反流、鼻炎和哮喘的方案研究和治疗并不总是有效的。提倡采用“可治疗特征”方法，以指导个性化治疗。对于许多患者而言，咳嗽超敏反应是一种经常被忽视的可治疗特征，需要特殊治疗，包括镇咳药和非药物治疗。临床评估确定哪些人需要专家转诊或可以通过有针对性的治疗试验在全科医疗中进行初步管理。“红旗征”应根据国家卫生与保健优化研究所(NICE)指南提示紧急转诊。1病史应确定可能的基础疾病和可治疗的特征。所有CC患者均应接受胸部X线检查(CXR)、全血细胞计数(FBC)、诊断性肺量计检测和呼出气一氧化氮分数(FeNO)（如可用）。CXR正常且对已知或疑似触发因素治疗无反应的CC患者应转诊至二级保健。咳嗽的可治疗特征吸烟随着慢性支气管炎消退，戒烟将减轻咳嗽。尼古丁抑制咳嗽反射。尼古丁替代治疗可预防咳嗽超敏反应反弹和症状恶化。

ACEI治疗所有CC患者均停止治疗。必要时转换为血管紧张素2受体阻滞剂(A2RB)。改善可能需要4周或更长时间。气道疾病：排痰性咳嗽排痰性咳嗽的处理方法与干咳或轻微排痰性咳嗽不同。寻找感染、吸烟和气道疾病，特别是支气管扩张。优化气道清除率，治疗感染。考虑低剂量大环内酯类治疗，例如，阿奇霉素250mg，每周3次，根据临床反应滴定至500mg，每周3次（不用于慢性干咳）。嗜酸性粒细胞增多性气道疾病在咳嗽且无其他气道疾病特征、肺量计检测正常和T2生物标志物较低的患者中，避免使用吸入性皮质类固醇(ICS)，并考虑其他原因。在具有气道疾病其他特征的患者中，优化任何特征，并按照已发表的疾病特定指南进行管理。考虑进行为期1个月的ICS试验。咳嗽，无其他症状或气流阻塞，T2生物标志物升高（FeNO>25ppb和血嗜酸性粒细胞计数(BEC)≥0.3×109/L）。考虑ICS短期试验4周，2例如布地奈德DPI200μg每日两次或等效药物。如果缓解不完全，考虑加用治疗，例如双倍剂量ICS或加用白三烯受体拮抗剂(LTRA)，3例如孟鲁司特10mgnocte。还考虑短期口服糖皮质激素试验（例如，泼尼松龙30mgod，持续2周），如果标志物仍然较高，则考虑依从性。胃食管反流病一个困难的地方。生理水平的反流可刺激CC患者发作。如果患者有胃灼热或其他胃酸反流的明确证据，仅使用质子泵抑制剂(PPI)治疗。例如，ParkerSM等人胸部2023;6(suppl6):3–19.doi:10.1136/thorax-2023-220592 3ParkerParkerSM,etal.Thorax2023;6(suppl6):3–19.doi:10.1136/thorax-2023-ParkerSM,etParkerSM,etal.Thorax2023;6(suppl6):3–19.doi:10.1136/thorax-2023-兰索拉唑30mg每日两次或等效药物，持续4周。大多数患者无反应。在没有更典型的反流症状和反流客观证据的情况下，胃底折叠术不能单独用于咳嗽的治疗。上呼吸道症状慢性鼻窦炎(CRS)的症状应提示鼻用类固醇的经验性试验。PPI对咽喉症状无益。CC常见喉功能障碍和超敏反应。阻塞性睡眠呼吸暂停将阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)视为难治性咳嗽的潜在可治疗特征。如果睡眠研究中有OSA的客观证据，持续气道正压通气(CPAP)治疗可能改善CC。肥胖肥胖与CC有关。对于肥胖患者，应建议减轻体重，并可能改善CC。cc并发症应建议咳嗽晕厥的患者不要驾驶和联系驾驶车辆许可机构(DVLA)。参见.uk/guidance/neurological-疾病评估适合驱动#咳嗽-晕厥以获得进一步指导。应询问所有表现为CC的患者是否出现任何尿失禁(UI)症状。所有报告UI的患者均应转诊至其当地多学科团队(MDT)尿失禁服务，以获得进一步的专家输入和支持。咳嗽超敏反应的管理咳嗽超敏反应是许多疾病的可治疗特征，通常是慢性干咳/咳痰极少的患者的首要问题。目前还没有明确识别咳嗽超敏反应的工具。咳嗽超敏反应可能随着其他可治疗特征的治疗而改善，如果不是患者患有难治性CC(RCC)。在RCC中，最有效的治疗是解决咳嗽超敏反应的治疗，包括非药物治疗、低剂量吗啡和加巴喷丁。P2x3拮抗剂正在开发新疗法最有希望的。cc的护理交付几乎所有的CC都可以在初级或二级保健中处理。考虑设立二级保健咳嗽诊所。二级保健组织应将提供专门的言语和语言治疗以及理疗作为MDT的一部分，以支持咳嗽和其他上呼吸道疾病的诊断和管理。BritiSh胸科学会关于aDultS中cc的临床声明前言CC代表初级和二级保健执业医师日常实践的重要部分。自2006年英国胸科学会(BTS)上一次关于成人CC的指南以来，4在这种疾病的诊断和治疗方面取得了重大进展，但它仍然是一个具有挑战性的领域，目前尚不清楚。

证据基础。56临床进展，特别是对咳嗽超敏反应综合征的认识以及适当药物和非药物咳嗽治疗的使用，尚未嵌入英国的大多数常规临床实践中。本声明的目的是将最近的进展提炼为实际建议，以改善这种常见且经常被误解的疾病的管理。范围本临床声明为初级和二级保健中照顾成人CC患者的广泛医疗保健从业者提供了实用建议。儿童CC的病因与成人有显著差异，已在单独的BTS指南中进行了讨论。78本声明仅简要涵盖急性咳嗽，因为最近NICE指南对其进行了审查。9方法临床声明小组(CSG)由SMP和JAS共同主持。成员来自呼吸内科、全科医学、理疗、言语和语言治疗、护理、耳鼻喉(ENT)和一名学员。从与声明作者相关的患者组收到非专业/患者输入。CSG确定了需要临床实践要点的关键领域。制定了总体内容，以反映BTS护理标准委员会(SOCC)批准的范围，方法学在临床声明生产手册中描述。在讨论了广泛的声明内容后，由小组成员起草了单独的章节。在2022年11月在BTS网站上发布公开咨询和同行评议之前，BTSSOCC对最终编辑的草案进行了审查。修订文件在最终发布前于2023年6月由BTSSOCC重新批准。术语，epiDemiology和dcc对咳嗽反射的影响咳嗽是一种保护性反射，防止吸入异物和咳出分泌物。气道由感觉神经元支配，其激活通过迷走神经传递至脑干和高级中枢（图1）。气道神经通过神经末梢上的受体（例如TRPV1和TRPA1）感知刺激、伤害性或机械刺激。在健康或疾病状态下，刺激这些受体可能导致“咳嗽冲动”，与咽喉痒感相关，导致咳嗽。10ATP门控P2x3离子通道等受体也可激活气道神经；细胞损伤、炎症和感染可能释放ATP。咳嗽外周神经末梢的激活最终进入调节咳嗽反应的复杂中枢神经系统(CNS)网络。中枢神经系统内是抑制外周兴奋性输入的重要中枢。迷走神经支配的其他解剖区域，如耳（阿诺德反射）和食管可能导致咳嗽敏感性。术语急性咳嗽持续≤3周，通常为自限性，由病毒感染所致。CC持续>8周。文献中已使用各种术语11描述持续性CC患者，目前常用的术语为RCC和难治性不明原因CC（表1）。这种说法简化了事情。如果尽管存在合并症，咳嗽仍持续存在，或未发现合并症，则使用术语RCC。RCC应被视为开放的多维标签，由此治疗是基于患者的表型并确定BtSBtSclinicalStatementBtSclinical 图1咳嗽反射的神经生理学。咳嗽是由刺激化学物质（通过离子通道，如TRPA1和TRPV1）和产生动作电位的机械刺激引起的迷走神经感觉神经纤维激活引起的。在RCC患者中，基于新型P2x3拮抗剂治疗的疗效，ATP通过P2x3离子通道激活迷走神经被认为是重要的。ATP可能通过其他离子通道如TRPV4（JAllergyClinImmunol.2016Jul;138(1):249-261.e12）。迷走神经纤维在介导咳嗽中起重要作用，支配口咽、下咽、喉和近端气道。它们将动作电位传递到脑干的髓质，突触传递激活中枢神经系统的感觉和运动通路。阿片类和加巴喷丁类被认为通过激活阿片受体(μ、κ)和调节Ca2+通道抑制中枢神经系统的咳嗽。可治疗性状会发生变化或不存在。在许多患者中，原发性疾病是感觉神经的超敏反应。流行病学CC的社区患病率尚不清楚，可能高达10%。1213男女及任何年龄均可发病，但病情

在中年以后的女性中出现最普遍。14–16许多患者无法获得医疗服务、耐受症状或可能自我药疗。基于英国的初级保健研究表明CC影响1.2%-2%1516的人群，但可能由于编码问题而低估了患病率。与CC相关的因素包括吸烟、阻塞性气道疾病、肥胖、反流、17鼻炎和ACE抑制剂的使用。1516许多患者可能没有确定的合并症。1315cc的影响对QoL的影响与其他呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾病(COPD)相当。18例患者出现许多不适症状；咽喉不适、胸痛、疲惫、头晕、晕厥和UI。19焦虑常见于CC20-22，与情绪低落同时发生，如果既存抑郁，更有可能23）、疲乏、身体症状、负性疾病信念和当其疾病无法解释时缺乏明确的疾病叙述。对严重的下层疾病的担忧很常见。22名患者报告了尴尬和显著的社会努力，旨在管理他人对咳嗽的阴性反应。24工作缺勤25和初级保健出勤频繁。26重复研究、治疗试验和转诊至二级保健增加了医疗费用。15“非处方”止咳药市场显著，在英国约为4亿英镑/pa。临床实践要点CC常见，主要累及中年女性。患者的QoL显著受损。咳嗽与医疗费用增加相关。咳嗽诊断和管理的最新进展尚未广泛嵌入英国的常规临床实践中。cc导管移动到解剖诊断方案之外CC的常用治疗方法是基于20世纪70年代后期制定的“解剖学诊断方案”，该方法假定咳嗽是由一组定义明确的合并症引起的，特别是常见的哮喘、上呼吸道疾病和反流三联征。早期病例系列（无随机对照试验，RCT）表明，严格的研究方案和合并症的经验性治疗可治愈大多数咳嗽病例。解剖诊断方案存在局限性2930和表1慢性咳嗽疾病术语术语定义急性咳嗽咳嗽持续<3周。通常是由于病毒感染慢性咳嗽咳嗽持续>8周难治性慢性咳嗽(RCC)尽管解决了可治疗的特征，但咳嗽仍持续存在。可能有提示咳嗽超敏反应的症状。不明原因慢性咳嗽(UCC)临床试验中使用的术语。无法解释；没有可治疗的特征，但可能有提示咳嗽超敏反应的症状。咳嗽超敏反应综合征以剧烈咳嗽为特征的疾病，通常由低水平的热、机械或化学暴露触发。认为是由控制咳嗽的感觉神经元通路（包括迷走神经和中枢神经系统）的敏化介导的。喉超敏反应神经元超敏反应被认为是一系列喉部症状（包括慢性咳嗽、诱导性喉阻塞等）的基础。认为是由喉结构的迷走神经和中枢神经系统支配介导的。最重要的是，相当数量的患者(30%-40%)在治疗合并症或不存在明显合并症方面没有好转。15即使没有指征，临床医生也经常盲目治疗咳嗽的可能原因，RCT证据表明通常无效，例如，在无烧心症状的情况下处方PPI。31这种方法的要素仍然有效，但需要改进。可治疗特征和咳嗽该声明建议使用术语“可治疗特征”来描述可能引起咳嗽的疾病。性状是“通过经验证的生物标志物，通过表型或内型确定的治疗靶标”，适合治疗。生物标志物可以是任何可以客观测量或评价的特征。这种方法已在气道疾病中显示出有效性，3334基于常规临床实践，并允许对可能引起CC的各种因素进行开放、多维评估。与将患者标记为患有“反流性咳嗽”或“上呼吸道咳嗽综合征”不同，在描述患者表现时，应考虑使用一般标签（CC或RCC）并概述影响因素，例如，“RCC具有以下特征：(1)反流，(2)使用ACEI，(3)肥胖，(4)咳嗽超敏反应，(5)发音困难……等。这种方法是实用的：(a)促进精准医学方法，治疗不是经验性的，而是针对具体确定的特征，和(b)识别有时多个共同特征（表现为不同的表型类型）的可变贡献。CC不仅仅是哮喘和反流等特征的症状，许多CC患者具有潜在的咳嗽反射亢进。这通常被忽视，在一定程度上解释了为什么关注其他合并症的治疗方案有时无效（图2，表2）。cc为神经性疾病越来越多的证据支持控制咳嗽的神经元通路失调在患者中起作用的概念图2慢性咳嗽的可治疗特征。

表现为CC，尤其是RCC者。28患者在轻微暴露于环境刺激物（例如香水、清洁剂）、通常不会引起咳嗽的活动（例如说话、大笑）以及没有激发的情况下咳嗽，提示咳嗽超敏反应综合征。1035哮喘、反流和鼻窦炎与慢性咳嗽相关，但对于这些常见疾病，这种表现不典型，表明其他过程正在运行。最后，有证据表明，在CC患者中，实验诱发的咳嗽反应增强、CNS活性增加和咳嗽控制减少，同时临床试验证明了一系列神经调节治疗的疗效。36–40目前尚无咳嗽超敏反应的客观检查；通过排除对相关疾病治疗的反应来确定诊断。咳嗽超敏反应的特征存在于许多呼吸疾病中，而不仅仅是CC（例如哮喘、COPD、特发性肺纤维化），并且本身可以被认为是一种可治疗的特征。3241-43在以慢性干咳为主要症状就诊的患者中，常为优势性状。咳嗽超敏反应基础上的神经元失调的性质可能不同。这可以解释为什么在一些个体中，CC/咳嗽超敏反应通过治疗特征消退，而在其他个体中，CC/咳嗽超敏反应不消退。需要针对支持咳嗽超敏反应机制的治疗。临床实践要点方案规定的检查和治疗常见合并症，如反流、鼻炎和哮喘并不总是有效的。提倡“可治疗特征”方法，以指导个性化治疗。对于许多患者而言，咳嗽超敏反应是一种经常被忽视的可治疗特征，需要特殊治疗，包括镇咳药和非药物治疗。急性咳嗽临床评估咳嗽在初级保健中很常见；医生需要区分罕见的严重疾病和可以安全管理的疾病。大多数咳嗽为急性（<3周）、自限性，由病毒性上呼吸道感染(URTI)引起一过性咳嗽超敏反应。应考虑44COVID-19。45大多数病例在7-10天内消退，但症状可能持续数周。抗生素没有作用（参见NICE咳嗽（急性）：在线补充附录1的抗菌处方指南NG120，并在此访问.uk/guidance/ng120）。9细菌感染可能引起急性支气管炎，通常不需要抗生素，除非全身非常不适或并发症风险高。9CRP46和procalcitonin47等炎症标志物可能指导决策。如果症状持续存在，使用过期处方的“延迟”抗生素策略与立即使用抗生素同样有效。48确定风险最高者的预测规则是有效的。49在没有令人担忧/非典型结果的情况下，不建议进行常规血液检查或CXR。治疗管理优先考虑安慰和自我护理（蜂蜜、OTC补救措施）。OTC治疗有效性的证据很薄弱，许多药物可能并不比安慰剂好。仔细的解释和“安全网”是很好的实践。许多药物无效，应避免使用，包括支气管扩张剂52和吸入/口服类固醇5354（除非表2慢性咳嗽的可治疗特征性状性状识别标记处理预期治疗获益吸烟患者病史（吸烟、慢性咳痰戒烟。尼古丁替代慢性支气管炎缓解咳嗽，早晨加重）。(NRT)。咳嗽改善。可能恶化尿可替宁。最初因为抑制尼古丁咳嗽呼出CO。反射。使用NRT。刺激性暴露：吸烟/蒸汽、职业暴露、化学/颗粒职业史宠物和爱好减少暴露可改善咳嗽ACEI治疗病史（干咳、咽喉症状）。用药记录。所有慢性咳嗽患者停用ACEI。如果需要，可以使用A2RB代替。咳嗽改善，可能需要4周或更长时间。气道嗜酸性粒细胞增多病史（咳嗽，可能是哮喘型症状喘息/ICS改善咳嗽和QoL呼吸困难/夜间症状）全身性糖皮质激素减少急性加重FeNO>25ppbBEC(≥0.3×109/L)历史排痰性咳嗽病史（大量咳痰，可气道清除/理疗证据有限。可改善咳嗽脓性）。粘液溶解剂？根本原因。抗菌剂痰液C&S大环内酯类HRCT？支气管扩张支气管镜检查慢性鼻窦炎有≥12周的两种或多种症状史，其中一种应为鼻堵塞或流涕（前部或后部），伴或不伴面部疼痛/压迫感或嗅觉减退或丧失鼻用类固醇盐水冲洗如果药物治疗和生活方式改变后症状未改善，考虑ENT转诊。鼻-鼻窦炎改善。咳嗽可能改善。证据有限。诱导性喉梗阻病史（喘息、呼吸困难、咳嗽、吸气困难、发音困难、症状多变）喉镜检查言语治疗干预可改善咳嗽，证据有限。阻塞性睡眠呼吸暂停病史（打鼾、日间嗜睡、肥胖）睡眠研究。Epworth睡眠评分。高BMICPAP治疗生活方式建议减肥下颌前移器可改善咳嗽，CPAP的证据有限。无其他措施的证据。胃食管反流存在烧心病史可能的最佳指标PPI证据有限。可改善咳嗽疾病对治疗的反应。生活方式测量对于一个患者亚组。大多数不反流症状同时考虑；H2受体拮抗剂，体重改善。食管测压和pH/MII损失？内镜检查胃底折叠术？吞钡高BMI肥胖体重指数体型体重减轻可能改善咳嗽，没有证据。咳嗽过敏病史（干咳，由轻微暴露触发，例如冷空气/香水/说话、频繁的喉部症状）完全/部分难以治疗或无明显可治疗特征的咳嗽。咳嗽控制疗法SLT低剂量SR吗啡加巴喷丁/普瑞巴林新疗法的临床试验咳嗽频率和QoL改善。焦虑/情绪低落历史筛选工具，例如HAD评分安慰和解释心理干预抗抑郁药可能改善咳嗽，没有证据。A2RB，血管紧张素2受体阻滞剂；BEC，血嗜酸性粒细胞计数；BMI，体重指数；CPAP，持续气道正压通气；ENT，耳鼻喉；HAD，医院焦虑和抑郁；ICS，吸入型糖皮质激素；PPI，质子泵抑制剂；QOL，生活质量；SLT，言语和语言治疗。基础哮喘/COPD）、非甾体抗炎药(NSAID)、抗组胺药和减充血剂、55粘液溶解剂、可待因56和孟鲁司特。57cc患者的系统评估CC管理的系统方法概述于图3（初级保健）和图4（二级保健）。大多数患者可在初级保健中接受治疗，所有患者均需要相似的基本评估。该过程涉及严重疾病的识别和系统消除和

治疗引起咳嗽的常见特征。一些病因与咳嗽有确定的、无争议的联系，另一些则争议更大，治疗可能效果较差。考虑咳嗽超敏反应是否是一种特征。应安排适当的随访，以评估对治疗试验的反应。病史和检查所有患者均应进行面对面的病史询问和包括上呼吸道和耳部在内的全面检查。听诊爆裂音可能提示间质性肺病，需要图3初级保健中慢性咳嗽的管理。BEC，血嗜酸性粒细胞计数；COPD，慢性阻塞性肺疾病；CXR，胸部X线检查；FBC，全血细胞计数；ICS，吸入型糖皮质激素；ILD，间质性肺疾病；PPI，质子泵抑制剂；TB，结核病。及时转诊。区分严重和非严重咳嗽原因可能具有挑战性。58图3显示了需要紧急CXR和/或紧急医院转诊的红旗征特征。CXR正常不能排除肺癌，59如果有任何问题，请转诊/研究。预测工具可能有帮助。60病史可能具有相当的非特异性。尝试并确定明显的加重因素，如吸烟、使用ACE抑制剂、近期病毒感染、基础疾病（COPD等）和可治疗特征。考虑职业和症状是否与工作相关。空气污染等环境因素可能相关。询问症状的持续时间。患者应该用自己的话描述咳嗽。澄清患者咳嗽而非清喉（经常同时存在）。排痰性咳嗽，尤其是痰液粘稠或变色时，提示可能存在气道疾病或感染。许多患者描述为咳痰量极少（少量透明/白痰）或干咳。相关症状（喘息、鼻炎、胃灼热等）提示存在基础病因。考虑可能的咳嗽超敏反应症状。询问对QoL的影响、慢性咳嗽的并发症和对情绪的影响。存在几种经过验证的工具来测量咳嗽频率6566和QoL，但它们在很大程度上是研究工具，其临床效用尚不清楚。67基础研究所有CC患者均应进行CXR、肺量测定（和首选的可逆性试验），以寻找基础疾病的证据

气道疾病。如果怀疑感染，进行痰培养。FeNO和BEC以确定可能从吸入类固醇治疗中获益的嗜酸性粒细胞/T2高气道疾病。我什么时候将患者从初级保健转诊到二级保健？如果诊断不明确或存在疑似基础疾病，如支气管扩张、间质性肺病、TB和心力衰竭，尽管接受了治疗仍持续咳嗽的个体。根据NICE指南，提示恶性肿瘤的红旗症状应紧急转诊。1患者通常就诊于呼吸科门诊，但根据就诊情况进行适当转诊（例如，如果出现主要上呼吸道症状，如鼻塞和流脓以及声音改变，转诊至ENT）。进一步研究CT扫描胸部CT扫描不应常规进行。应尽量减少辐射暴露68，常规检查时发现异常的相关性存在疑问。例如，在排除支气管扩张的慢性排痰性咳嗽中，72如果怀疑肺癌和/或患者处于高风险组（检出率1%-2%），则排除肿瘤，69图4二级保健中慢性咳嗽的管理。AFB，抗酸菌；CPAP，持续气道正压通气；CXR，胸部X线检查；FBC，全血细胞计数；OSA，全血细胞计数；PPI，质子泵抑制剂。咯血和“犬吠样咳嗽”提示气道塌陷（动态呼气CT）。73支气管镜检查对于大多数CC患者，常规支气管镜检查无作用，但在某些情况下可能有帮助。74可发现气管异常（例如，骨软骨发育不良性气管病、气道塌陷性和气管支气管瘤）。74–76当(a)排痰性咳嗽且无明确原因，(b)怀疑气道塌陷（咳嗽的“犬吠样”质量±相关CT结果），(c)异物和(d)排除感染并在痰培养无帮助/不可能时评估气道分泌物时考虑。软式鼻内镜和喉镜软式鼻内镜和喉镜可直接观察鼻腔和喉部，适用于

一些CC患者：(a)尽管接受了治疗，但仍有鼻窦炎/鼻炎症状，(b)声音嘶哑症状和(c)怀疑诱导性喉阻塞(ILO)。77CC中未指明的检查支气管高反应性的乙酰甲胆碱/甘露醇激发试验在咳嗽治疗中的价值有限。咳嗽激发（例如辣椒素）是研究工具，不应用于诊断RCC。需要进一步的研究来确定咳嗽激发剂和方案是否可以区分RCC和其他咳嗽原因。79二级护理评估二级护理评估（图4）应：(a)明确诊断，特别是识别咳嗽过度活跃，(b)当不存在严重疾病时再保证，(c)帮助患者了解其病情和(d)提供靶向治疗。临床医生应尝试打破这些患者经常重复的检查、经验性治疗和担忧循环。患者的研究程度各不相同79，因此可能需要基本检查。进一步的研究取决于个体的表现。临床实践要点确定哪些人需要专家转诊或可以通过有针对性的治疗试验在全科医疗中进行初步管理。根据NICE指南，“红旗征”应提示紧急转诊。1病史应确定可能的基础疾病和可治疗的特征。所有CC患者均应进行CXR、FBC、诊断性肺量计检测和FeNO（如可用）。CXR正常且对已知或疑似触发因素治疗无反应的CC患者应转诊至二级保健。治疗咳嗽的特质戒烟通过缓解慢性支气管炎来改善咳嗽。由于戒烟而停用尼古丁可能会增强咳嗽超敏反应，因此患者在戒烟后一段时间内可能会出现更多的咳嗽。这可以通过使用尼古丁替代品来减弱和提高戒烟率。NICE指南中概述了许多有助于吸烟者戒烟的干预措施。82.uk/guidance/ng209/chapter/关于烟草依赖的治疗建议#戒烟干预ace抑制剂ACE抑制剂药物可诱导咳嗽超敏反应83，所有患者均应停药，无论咳嗽的潜在原因或与症状的时间关系如何。气道疾病如果怀疑气道疾病，提倡“可治疗特征”方法；识别和优化肺部、肺外和行为特征的治疗，在其他地方3233和疾病特异性指南中进行了充分描述。优化气道疾病治疗通常是管理这些患者咳嗽的关键。咳嗽超敏反应可能是气道疾病的一种特征，需要额外的特异性治疗。一些相关性状见图2和表2。排痰性咳嗽慢性排痰性咳嗽的处理方法与干咳或轻微排痰性咳嗽不同。这种情况还没有得到很好的理解。无论同时存在气流受限或吸烟状态，患者均遭受不良健康结局。86考虑早期高分辨率计算机断层扫描(HRCT)和痰培养。查看支气管扩张和其他气道疾病（哮喘、COPD）、吸烟、环境暴露（粉尘）、免疫缺陷和可能的气管异常（例如，骨软骨增生性气管病、气道塌陷和气管支气管软化）。支气管镜检查可能对某些患者有帮助。已经描述了“特发性咳痰”8788表型，伴有持续性气道感染、相对保留的肺功能、中性粒细胞性气道炎症和无明确的放射学支气管扩张。

治疗证据有限89，因此治疗具有实用性；重点是优化任何基础疾病、治疗气道感染、粘液溶解治疗（例如，羧甲司坦750mg，每日3次），并参考理疗教授气道清除技术。90考虑尝试高渗盐水。有一些证据支持低剂量大环内酯类治疗91用于尽管接受了这些干预措施但咳痰仍持续存在的患者（例如，最初可使用阿奇霉素250mg，每周3次，随后根据临床反应滴定至500mg）。大环内酯类应仅用于生产性CC或存在基础气道疾病的患者，因为它们对干性/非生产性RCC患者无效。9293大环内酯类应在二级保健评估后开始使用。当根据现行BTS指南开始大环内酯类治疗时，应采取适当的随访和预防措施。94嗜酸性粒细胞增多性气道疾病咳嗽的常见原因，且适合治疗。Encom-通过各种标签，包括“典型”哮喘、“咳嗽变异性哮喘”95和“非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎”96，并可能使其他气道疾病类别（COPD、支气管扩张）复杂化。显著(>3%)痰嗜酸性粒细胞增多是诊断的金标准，但在技术上具有挑战性，且不可广泛使用。FeNO水平和外周BEC间接估计气道嗜酸性粒细胞增多，但这是一个困难区域，FeNO受各种因素影响（过敏性鼻炎、特应性和湿疹升高，吸烟者降低，受病毒感染影响不同）。97BTS、84NICE、98ERS99和全球哮喘防治创议(GINA)指南-考虑FeNO水平升高（NICE和ERS指定>40ppb，GINA较低水平>20ppb），支持具有典型症状个体的（T2高）哮喘诊断。这些标志物在预测CC对ICS反应中的有用性尚不确定。最近的一项荟萃分析指出，如果FeNO>25ppb，ICS治疗的应答率显著更高（OR13.5，灵敏度=77.4%，特异性=81.3%），因此，FeNO>25ppb应提示ICS的试验。FeNO<25ppb与ICS反应率低相关，因此应避免ICS，除非有其他因素提示嗜酸性粒细胞气道疾病。BEC升高(≥0.3×109/L)支持嗜酸性气道疾病诊断，但灵敏度或特异性不足以单独做出诊断84；一项研究报告与治疗反应的相关性较弱。100治疗在CC且无气道疾病其他特征的患者中，正常肺量计检测和低T2生物标志物避免使用ICS，并考虑其他原因。在具有气道疾病其他特征的患者中，优化任何特征，并按照已发表的疾病特定指南进行管理。考虑进行为期1个月的ICS试验，例如布地奈德DPI200μg每日两次或等效药物。咳嗽，无其他症状或气流阻塞，T2生物标志物升高（FeNO>25ppb和BEC≥0.3×109/L）。考虑ICS试验4周。如果反应不完全，假设吸入器技术和依从性充分，考虑递增治疗，例如双倍剂量的ICS或添加LTRA3，例如孟鲁司特10mgnocte或等效药物。还考虑口服糖皮质激素的试验，例如泼尼松龙30mg，每日一次，持续2周，如果标志物仍然较高，则考虑依从性差。胃食管反流病长期以来，胃食管反流与CC相关，这是一个存在相当大争议的领域。它是咳嗽超敏反应患者的主要原因还是仅仅是另一个加重因素仍是一个有争议的问题。101102胃酸反流基于非对照观察性研究，继续处方PPI治疗CC。PPI的RCT通常效力不足且质量各不相同，尚未证实其疗效。对使用24小时pH监测表征反流的研究的汇总数据进行再分析，发现病理性食管酸暴露患者的治疗获益最大。104PPI不太可能使大多数有咳嗽和长期使用风险副作用（骨质疏松、感染、肾病）的患者获益。一个小的亚组可能有反应，但证据较弱。存在烧心是PPI治疗的最佳适应症，但缓解率仍然较低(28%)。106CC患者的反流测量或问卷调查均不能预测谁会对抑酸有反应。非酸反流关于微误吸、食管动力障碍和其他类型反流（弱酸、非酸、气体和喉咽）的作用有很多推测。已提出107–109微抽吸驱动慢性咳嗽，但使用生物标志物（胃蛋白酶、胆汁酸）的客观研究一致显示，与健康对照组相比，CC患者的水平升高。食管运动障碍经常被观察到，可能反映了更广泛的自主神经紊乱。目前还没有高质量的促动力药试验，并且由于副作用限制了药物的使用。评价CC患者反流事件的研究显示，与健康对照组相比，反流事件的数量升高，但仍在正常范围内。此外，无论酸度如何，返流先于咳嗽的频率高于仅偶然预期的频率，与生理水平返流引起CC咳嗽的普遍倾向一致。113114延伸至近端食管的反流事件不比局限于远端食管的反流事件更可能引起咳嗽。到达喉/咽的反流和气体反流对可靠测量具有挑战性，因此很难得出关于其重要性的结论。值得注意的是，最近一项关于GABAb拮抗作用(lesogaberan)的研究，减少了食管下括约肌的松弛，从而减少了所有类型的反流，对RCC患者几乎没有影响；咳嗽频率显著降低约25%。115这意味着无论其性质如何，反流事件不太可能是该患者组的重要驱动因素。治疗建议基于具有典型反流症状（例如，胃灼热、反流、上腹部/胸部疼痛或不适）的患者的证据。116治疗缓解的最佳预测因素是存在烧心。106在没有这些症状的情况下，不应向CC患者处方治疗。生活方式测量包括体重减轻、饮食调整（睡前不进食，减少酸性、脂肪或辛辣食物和碳酸饮料）和抬高床头可能是有价值的。仅在烧心患者中进行为期1个月的每日两次标准剂量PPI试验，剂量仅增加至对照

烧心，例如，兰索拉唑30mg每日两次或等效药物。如果在饭前30-60min规律服用效果最佳。117如果1个月后无效，则停药。反跳性胃灼热发生在停药后的最初几天，并不一定意味着需要长期治疗。睡前服用组胺-2受体拮抗剂可能对夜间反流症状有益，但证据较弱。118使用促动力药的证据不足，不应常规用于咳嗽，且仅限于专科服务潜在副作用。119120在耳鼻喉科实践中经常使用海藻酸盐治疗“喉咽反流”。唯一的安慰剂对照研究是阴性121122，正在进行的藻酸盐治疗咽喉症状患者的安慰剂对照RCT的结果值得期待。123咳嗽几乎没有证据，也没有RCT。考虑到咳嗽治疗中观察到的显著安慰剂效应，显示疗效的观察性研究124的价值有限。对于典型的反流症状，如胃灼热，海藻酸盐耐受良好且有效，因此可以处方。不适用于没有典型反流症状的咳嗽。进一步的检查，包括上消化道内镜检查和食管测压加24小时食管pH阻抗监测或96小时无线食管pH胶囊监测(BRAVO)，应保留用于难治性反流症状（即胃灼热、反流）患者和需要高剂量抑酸以维持症状控制的患者。116胃肠病学/上消化道手术建议还应寻求管理。腹腔镜胃底折叠术对胃食管反流病有效，但常见并发症包括反流复发、需要进一步手术、105例吞咽困难(11%)、腹胀(40%)和肠胃胀气(57%)。对大量已发表的CC病例系列（61项研究，3869例患者）进行的荟萃分析126提示了令人印象深刻的结局，但应谨慎解释。研究质量较低，无RCT，无使用经验证的咳嗽指标的研究。有高质量的证据支持在有持续烧心和反胃症状的患者中进行胃底折叠术，这些患者在食管研究中有异常反流，无显著运动障碍，对生活方式测量和抑酸治疗无反应或不耐受。对于该组中同时主诉咳嗽的患者，考虑胃底折叠术是合理的，但需要仔细评估和患者咨询。在没有典型反流症状和反流客观证据的情况下，胃底折叠术不能单独用于咳嗽的治疗。上呼吸道症状咳嗽的常见诊断标签，发病率存在地理差异，128“上呼吸道咳嗽综合征”包括许多症状。诊断标准尚不明确，诊断基于对第一代抗组胺药的反应，其可能具有中枢镇咳作用。129上气道/鼻疾病在CC患者130131和其他气道疾病中很常见，使得尚不清楚咳嗽是来自上呼吸道还是下气道。中枢性咳嗽通路中三叉神经和迷走神经传入的会聚132133提供了上呼吸道疾病和咳嗽超敏反应发生之间可能的机制/神经元联系。鼻疾病与整体气道相关的炎症和咳嗽应首选称为CRS。在成人中，CRS是一种基于症状的诊断定义为存在≥12周的两种或两种以上症状，其中一种应为鼻塞或流涕（前部或后部），伴或不伴面部疼痛/压力或嗅觉减退或丧失。134很难区分过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎和CRS。过敏性鼻炎症状包括鼻溢（前部或后部）、鼻塞、鼻痒、眼痒和打喷嚏。放射学检查可能是有用的，并以鼻部症状为指导。在高达三分之一的CT扫描135和三分之二的MRI扫描中可能存在偶发窦变化。136“鼻后滴流”(PND)可能是基础CRS的症状，并伴有持续性咽喉症状。与CC的关系存在疑问。137仅少数可证实继发于感染性CRS的鼻后分泌物患者报告咳嗽为症状。138将高粘性溶液插入CRS患者和对照组鼻腔模拟PND时，未诱发咳嗽。139咽喉症状尽管耳鼻喉科检查正常，但许多患者报告了持续性咽喉症状；咽喉肿块(globus)感、发音困难、咽喉粘液或“痰液”、“卡他”或粘液从鼻腔进入咽喉、咽喉清澈、咽喉不适、刺激、发痒和窒息。这些症状常与CC同时存在，可能代表一种统一的基础疾病。在耳鼻喉科文献中归因于基础胃食管反流多年142143，尽管缺乏支持该机制的证据且缺乏反流治疗的效果，“咽喉反流”仍然是将这些症状组合在一起的常用标签。144临床医生应探索慢性咽喉症状的其他潜在原因，面对反流病因学理论，这些原因很少受到关注。心理痛苦、145例肥胖、146例生活事件、147148例打鼾、上呼吸道干燥、激素变化和喉超敏反应均与慢性咽喉和声音症状相关。149喉超敏反应可能是一种常见机制。150提示恶性肿瘤/可证实病理学的“红旗征”症状为持续性发声困难（每句话的每个单词，而非慢性）或进行性吞咽困难±局部疼痛；>45岁吸烟者的风险最大。功能性症状在本质上更具有间歇性。ILO定义为“声门和/或声门上水平喉闭合不当，导致动态气流阻塞，引起呼吸困难”。既往称为“声带功能障碍”。可表现为咳嗽、喘息、气喘和声音障碍。症状可呈发作性，通常为吸气性，并与某些诱因有关。ILO可与包括哮喘和CC在内的多种疾病共存。在三级RCC人群中，ILO是一种常见结果151152，通常与嗓音障碍和呼吸模式障碍相关，并且可能是喉超敏反应的表现。153通过功能性喉镜154确诊，治疗通过言语和语言治疗干预。治疗证据有限，仅非对照病例系列表明鼻用类固醇可改善咳嗽症状。对于报告CRS症状的咳嗽患者，治疗应包括鼻内类固醇喷雾剂和盐水冲洗/冲洗，至少6周，例如糠酸莫米松鼻喷雾剂

类固醇喷雾100μg，每日两次，生理盐水冲洗后，减少至100μg，每日一次。应避免使用抗生素。如果治疗12周后鼻部症状未改善，应考虑转诊至二级护理机构。最近的一项大型英国多中心RCT（质子泵抑制剂治疗咽喉症状的试验）发现，兰索拉唑30mg每日两次与安慰剂相比没有获益。157种PPI不应用于治疗上呼吸道症状。考虑治疗喉超敏反应（参见咳嗽超敏反应的治疗）阻塞性睡眠呼吸暂停CC人群中OSA的患病率可能显著（报告为39%-68%158159），CC在睡眠诊所人群中很常见。在非对照研究中，160161CPAP治疗改善了咳嗽相关QoL。160一项比较CPAP与假治疗的单中心RCT显示咳嗽相关QoL显著改善，但不幸的是未记录任何客观咳嗽计数数据。OSA可能通过相关的胃食管反流、鼻炎、163164上呼吸道刺激和随后的炎症增强咳嗽敏感性。160162咳嗽患者可能有明显的OSA危险因素（打鼾、日间过度嗜睡、肥胖），但可能不嗜睡，应考虑其他更常见的咳嗽原因。在评估CC患者时，OSA应被认为是一种可能的可治疗特征。治疗如果怀疑OSA，患者应接受睡眠研究，并在适当时进行CPAP试验。CPAP治疗CC的成功率尚不清楚，患者可能难以耐受治疗，除非有明显和明显的改善，这在不嗜睡的患者中可能难以实现。需要使用客观咳嗽记录的更大型多中心试验来更好地评估干预的影响。肥胖多项研究提示肥胖与CC之间存在联系。165166肥胖在CC专科护理患者中更常见（24.3%vs对照组19%）。167项大型人群研究提供了相互矛盾的结果，17168最令人信服的是哥本哈根一般人群研究，1697.4%的肥胖个体患有CC，而非肥胖组为4.2%。咳嗽患病率随体重指数的增加而增加。风险增加的主要介质似乎是胃食管反流病。对CC二级保健患者的研究表明，肥胖患者的反流发生率较高，咳嗽对PPI治疗的反应较好。另一个可能的机制联系是OSA（如上所述）和可能的2型糖尿病。尽管体重减轻可改善OSA和胃食管反流，但尚未直接研究体重减轻作为CC治疗的作用。166将肥胖视为CC患者潜在的可治疗特征并推荐减肥策略作为治疗计划的一部分并不是不合理的。临床实践要点吸烟随着慢性支气管炎消退，戒烟将减轻咳嗽。尼古丁抑制咳嗽反射。尼古丁替代治疗可预防咳嗽超敏反应反弹和症状恶化。ACEI治疗所有CC患者均停止治疗。如有需要，转换为A2RB。改善可能需要4周或更长时间。气道疾病：排痰性咳嗽排痰性咳嗽的处理方法与干咳或少量咳痰不同。检查感染、吸烟和气道疾病，特别是支气管扩张。优化气道清除率，治疗感染。考虑低剂量大环内酯类治疗，例如，阿奇霉素250mg，最初每周3次，根据临床反应滴定至500mg，每周3次（不得用于慢性干咳）。嗜酸性粒细胞增多性气道疾病在咳嗽且无其他气道疾病特征、肺量计检测正常和T2生物标志物较低的患者中，避免使用ICS并考虑其他原因。在具有气道疾病其他特征的患者中，优化任何特征，并按照已发表的疾病特定指南进行管理。考虑进行为期1个月的ICS试验。咳嗽，无其他症状或气流阻塞，T2生物标志物升高（FeNO>25ppb和BEC≥0.3×109/L）。考虑短期ICS试验4周，2例如，布地奈德DPI200μg，每日两次或等效药物。如果反应不完全，考虑加用治疗，例如双倍剂量ICS或加用LTRA，3例如孟鲁司特10mgnocte。还考虑短期口服糖皮质激素试验（例如，泼尼松龙30mg，每日一次，持续2周），如果标志物仍较高，则考虑依从性。胃食管反流病一个困难的地方。生理水平的反流可刺激CC患者发作。仅当患者有烧心或其他明确的胃酸反流证据时，才使用PPI治疗，例如，兰索拉唑30mgbd或等效药物，持续4周。大多数患者无反应。在没有更典型的反流症状和反流客观证据的情况下，胃底折叠术不能单独用于咳嗽的治疗。上呼吸道症状CRS的症状应提示鼻用类固醇的经验性试验。PPI对咽喉症状无益。CC常见喉功能障碍和超敏反应。阻塞性睡眠呼吸暂停将OSA视为难治性咳嗽的潜在可治疗特征。如果睡眠研究中有OSA的客观证据，CPAP治疗可能改善CC。肥胖肥胖与CC有关。对于肥胖患者，应建议减轻体重，并可能改善CC。咳嗽性尿失禁并发症CC有助于压力UI的发展。主要影响女性，且由于以下原因经常被漏报

尴尬，许多患者得不到治疗。UI与较差的QoL相关，并可能影响心理健康。64UI特定干预的影响未知，重点通常是治疗咳嗽。特定的干预措施，包括护士专家的输入和盆腔健康理疗，以帮助控尿也可能是有益的。171一项观察止咳、gefapixant对UI女性患者影响的试验正在进行中。172咳嗽晕厥咳嗽晕厥是一种相对不常见的63，但后果可能是严重的，特别是可能发生严重的机动车事故。咳嗽时胸内压升高通过心脏抑制性压力反射激活、外周血管扩张和对低血压反应受损降低脑血流量173导致晕厥。诊断通常从病史中明确，重点是(a)诊断和治疗咳嗽的原因和(b)确保患者被告知驾驶限制。可能存在一些与咳嗽晕厥相关的特定条件，应予以考虑。在英国，DVLA提供了关于咳嗽晕厥后驾驶的明确规则。应建议即使单次咳嗽晕厥发作的患者（无论原因如何）不要驾驶车辆，并且他们必须将其病情告知DVLA。.uk/guidance/神经系统疾病-评估-适合驾驶#咳嗽-同步-进一步信息的范围。178临床实践要点应建议咳嗽晕厥患者不要驾驶和联系DVLA。参见.uk/指南/神经系统疾病-评估-适合驾驶#咳嗽-晕厥的进一步指导。应询问所有表现为CC的患者是否出现任何UI症状。所有报告UI的患者均应转诊至其当地MDT尿失禁服务机构，以获得进一步的专家输入和支持。咳嗽过度敏感的处理对于RCC患者，需要针对咳嗽超敏反应的神经调节治疗。不幸的是，目前还没有治疗方法获得许可，但新型疗法正在开发中，发现非药物技术具有疗效。一些未经许可的神经调节剂治疗也是有益的。咳嗽治疗可能通过复杂的机制发挥作用，常见显著的安慰剂效应。179非药物治疗一种复杂的干预措施，180由言语和语言治疗师开发，但也由物理治疗师提供，基于积极抑制咳嗽的技术。有两项RCT和多项观察性研究显示了疗效。PSALTI研究显示，与假治疗相比，咳嗽频率降低40%，QoL改善。大多数患者通信186，但长期影响未知。可以与药物治疗相辅相成187，并允许减少药物治疗。最好由有CC管理经验的治疗师提供。这种状态并不广泛，它敦促所有二级保健机构研究提供这种治疗的方法，最好是作为诊断和治疗ILO的“上呼吸道服务”的一部分。团体治疗可能是提供治疗的一种具有成本效益的方式。188药物治疗支持RCC药物治疗的证据较少，很少有研究使用经验证的终点。开始治疗通常仅在二级护理中进行。阿片类在一项RCT中显示低剂量缓释硫酸吗啡5-10mg每日两次可改善咳嗽特异性QoL，40在报告临床反应的患者中，与安慰剂相比，24小时咳嗽频率降低了71%。189主要副作用是便秘，可通过泻药或其他药物治疗-口服纳洛酮。约50%的患者报告通常在约5天内获益。130如果咳嗽症状主要是在清醒时或夜间令人烦恼，每日一次给药可能足够。如果治疗停止，症状会很快恢复，因此需要长期使用以维持效果。似乎没有出现耐受性，不需要10mgbd以上的剂量。仍存在滥用/成瘾可能性的担忧，应仔细监测患者。可待因常被用作镇咳药。它是一种弱阿片类药物，代谢为包括吗啡在内的活性成分各不相同且不可预测。190项临床试验显示，其对治疗URTI56191引起的急性咳嗽和COPD患者无效。它不太可能是可靠的镇咳药，不应使用。加巴喷丁类化合物在一项RCT中，加巴喷丁改善了咳嗽特异性QoL。第二项研究评估了普瑞巴林与非药物治疗辅助治疗相比的作用，但发现作用仅限于改善咳嗽严重程度和QoL，而咳嗽频率无变化。187加巴喷丁类药物对焦虑有有益作用，因此情绪的改善可能有助于症状感知或咳嗽强度的明显获益或变化。副作用很常见，范围很广，患者很难耐受。缓慢递增剂量可能有助于将这些风险降至最低，可能不需要最大剂量来改善咳嗽。加巴喷丁和普瑞巴林在英国被归类为受控药物，因为可能发生误用和成瘾。加巴喷丁的起始剂量应较低，例如加巴喷丁100mg，每日3次，然后根据临床效应和副作用滴定至最大剂量600mg，每日3次。普瑞巴林最初25mg，每日2次，增量增加至75mg，每日2次。在剂量滴定期间应重新评估患者，如果出现显著副作用或治疗反应不足，应停止治疗。其他神经调节治疗一项低剂量阿米替林（10mg，每日一次）的研究报告，在CC患者的随机试验中，与可待因/愈创甘油醚联合给药相比，咳嗽显著改善。然而，194临床经验表明价值更有限。在一项试验中，巴氯芬与加巴喷丁的作用相当，但在突然撤药时可引起明显的嗜睡、头晕和癫痫发作。195新疗法近年来，在首次报告P2x3拮抗剂的积极作用后，在RCC新疗法的开发方面投入了大量精力196

已证实gefapixant在RCC中的疗效39197198然而，味觉障碍是一种常见的副作用。选择性更强的P2x3拮抗剂有效，味觉障碍更小。199–202目前有正在进行的camlipixant临床试验，但eliapixant和sivopixant的开发已经停止。在最近的试验中，安慰剂效应使证明治疗效应更具挑战性。除一项在特发性肺纤维化中给出临界结果的研究外，P2x3拮抗剂在RCC以外的潜在作用在很大程度上尚未探索。203gefapixant在美国的许可已被FDA搁置，但该药目前在日本使用，最近被欧盟的监管机构批准用于难治性咳嗽。204目前正在研究的其他有前景的药物包括TRPM8（薄荷醇受体）激动剂205和神经激肽1受体拮抗剂的混合结果。几种TRP受体拮抗剂208–210的试验结果为阴性，烟碱受体拮抗剂的试验结果为阴性。211双效阿片受体激动剂/µ阿片受体拮抗剂纳布啡在ii期研究中已证实对IPF咳嗽具有令人印象深刻的疗效，尚待进行进一步的临床试验，包括用于RCC。212临床实践要点咳嗽超敏反应是许多疾病的可治疗特征，通常是慢性干咳/咳痰极少的患者的首要问题。目前还没有明确识别咳嗽超敏反应的工具。如果患者不是RCC，咳嗽超敏反应可能随着其他可治疗特征的治疗而改善。在RCC中，最有效的治疗是解决咳嗽超敏反应的治疗，包括非药物治疗、低剂量吗啡和加巴喷丁。P2x3拮抗剂正在开发新疗法最有希望的。为cc提供护理为cc患者提供护理英国各地的医疗保健系统在很大程度上相似，但当地的医疗保健需求以及如何满足存在相当大的差异。咳嗽的临床评估不需要特别专业的程序或设备，重点是全面和系统的临床评估。在全科医疗或二级医疗中，咳嗽几乎总是可以相当充分地处理。在英国，三级咳嗽诊所的数量很少且越来越多，往往有一个研究重点，这些诊所已经发展成为特设的。越来越多的二级保健组织合并，顾问在大型团队中工作。这允许对咳嗽诊所等特殊利益进行亚专业化和发展。工作只是从普通诊所重新定向到咳嗽诊所，这里不应该有任何资源影响，不应该需要特殊的“繁忙病例”。咳嗽诊所提供先进技术；专业知识的发展和管理这种困难状况的信心的发展有助于更好地理解咳嗽表型/可治疗特征，特别是识别咳嗽超敏反应。这使得我们能够关注旨在降低咳嗽超敏反应的治疗，并在重复研究和经验性治疗试验中划线。当其他措施没有帮助时，招募新型镇咳药物的临床试验可能对患者有益。在咳嗽诊所就诊的学员将接受这方面的重点培训。CC患者的护理是多学科的。专科护士投入是有益的，应发展作用。171获得专门的言语和语言治疗以及物理治疗对于提供非药物咳嗽控制治疗以及ILO和呼吸模式障碍的评估和治疗至关重要。言语和语言治疗服务，尤其是嗓音治疗，已经向ENT诊所提供了一段时间的“发声卫生”和类似的咳嗽治疗，因此可能已经存在当地的专业知识。言语和语言随着时间的推移，治疗提供可能成为所有呼吸MDT的重要组成部分，而不仅仅是三级服务。组织内部的劳动力规划应反映这一点，但在英国获得资金以实现这一目标的机会仍然很长。随着时间的推移，通过提供有效的治疗和最大限度地减少患者对医疗保健的重复使用，提供这种有效的治疗应该是经济上有益的。英国皇家言语和语言治疗师学会现已正式确定成人呼吸服务中言语和语言治疗在上呼吸道疾病中的作用，RCSLT2021立场文件建议，作为最低护理标准，为CC患者公平地配备经过适当培训的工作人员。RCSLT立场文件和本文件应用于支持服务开发。213临床实践要点几乎所有的CC都可以在初级或二级保健中处理。考虑设立二级保健咳嗽诊所。二级保健组织应将提供专门的言语和语言治疗以及理疗作为MDT的一部分，以支持咳嗽和其他上呼吸道疾病的诊断和管理。重新搜索如本文件所示，目前CC患者临床管理的高质量证据很少，因此，存在许多机会推进该领域的知识。经验证的咳嗽评估工具的开发提供了更好地评估针对可治疗特征的治疗的能力，并且可能更重要的是，确定可指导治疗和改善患者体验的治疗反应预测因素。P2x3拮抗剂作为肾细胞癌的首个新型有效疗法的开发有可能显著改善肾细胞癌患者的治疗，假设这些治疗的许可变得广泛。然而，需要使用其他机制解决咳嗽超敏反应的治疗，因为临床试验中25%-30%的患者未获得具有临床意义的改善，且试验不包括不太严重的RCC患者。通过非药物治疗的优化/标准化也可改善治疗。仅包括最有效的组成部分可能有助于更广泛的采用。最后，目前肾细胞癌的诊断是排除性诊断。这不可避免地会给确定该诊断（与研究/治疗试验相关的费用）带来困难，并延长患者达到该诊断的时间。更好地理解咳嗽超敏反应的潜在机制和识别能够积极识别该特征的生物标志物有可能为患者和临床医生转变CC的管理，也应该是未来研究工作的重点。

作者单位1英国北ShieldsNorthumbria医疗保健NHS信托基金会北泰恩赛德总医院呼吸内科2英国曼彻斯特大学感染、免疫和呼吸内科3英国伦敦国王学院医院呼吸内科4英国伦敦国王学院生命科学和医学院基础和医学生物科学学院人类和应用生理科学中心5英国曼彻斯特大都会大学6WarminsterPrimaryCareCentre,Warminster,Wiltshire,UK7英国曼彻斯特Wythenshawe医院曼彻斯特大学NHS信托基金会西北肺中心8英国曼彻斯特大学NHS信托基金会9Medicine,TheQueensUniversityofBelfast,Belfast,UK10英国诺丁汉大学诺丁汉大学诺丁汉呼吸研究单位11CastleHillHospital,Cottingham,UK12英国赫尔赫尔大学13NewcastleUponTyneHospitalsNHSFoundationTrust,NewcastleUponTyne,UK14NewcastleUniversity,Newcastle,UK15南安普敦大学初级保健和人口科学学术单位，英国南安普敦twitterSeanMParker@drsmparker、JemmaHaines@jemhaines和PaulMarsden@MancRespDoc贡献者SMP和JAS是临床声明组的联合主席。所有作者（SMP、JAS、SSB、SC-M、KG-J、JH、SH、LPM、PM、MJM、AM、JO’H和MT）为声明的制定做出了贡献。作者尚未宣布任何公共、商业或非营利部门的资助机构对本研究提供特定资助。免责声明临床声明反映了一组精通相关主题并仔细检查与其自身临床实践相关的可用证据的专家的专家观点。临床声明不涉及正式的证据审查，并且不是按照临床实践指南方法制定的。临床声明不作为法律文件或详细技术信息的主要来源。鼓励读者考虑所提供的信息并得出自己的结论。未声明竞争利益。患者同意发表不适用。未委托出处和同行评议；外部同行评议。补充材料本内容由作者提供。尚未由BMJPublishingGroupLimited(BMJ)审查，可能尚未进行同行评审。讨论的任何意见或建议仅为作者的意见或建议，BMJ不认可。BMJ不承担任何依赖内容而产生的责任和责任。其中内容包括任何翻译材料，BMJ不保证翻译的准确性和可靠性（包括但不限于当地法规、临床指南、术语、药物名称和药物剂量），并且不对翻译和改编或其他原因导致的任何错误和/或遗漏负责。orciDiDsJaclynAnnSmith/0000-0001-8837-4928JemmaHaines/0000-0003-3813-041X参考文献NICE.概述|疑似癌症：识别和转诊|指南[互联网]。n.d.可用：.uk/guidance/ng12AmbrosinoP、AccardoM、MosellaM、等人.呼出气一氧化氮分数预测慢性咳嗽患者对吸入糖皮质激素的反应：一项荟萃分析分析。AnnMed2021;53:1659–72.CôtéA,RussellRJ,BouletL-P,等人.治疗哮喘引起的慢性咳嗽和成人和青少年的NAEB。胸部2020;158:68–96.MoriceAH,McGarveyL,PavordI,等人.对以下方面的管理建议成人咳嗽。胸部2006;61Suppl1:i1–24.MazzoneSB,McGarveyL.Mechanismsandrationalefortargetedtherapiesinrefractoryandunexplainedchroniccough.ClinPharmacolTher2021;109:619–36.MoriceA,DicpinigaitisP,McGarveyL,等人.慢性咳嗽：新见解和未来前景。EurRespir版本2021;30:210127.ShieldsMD,BushA,EverardML等人儿童咳嗽评估和管理的建议。Thorax2008;63Suppl3:iii1–15.ChangAB,IrwinRS,O’FarrellHE,etal.咳嗽超敏反应综合征：为什么在儿童中不适合使用。JClinMed2023;12:4879.NICE.概述|咳嗽（急性）：抗菌药物处方|指南。n.d.可用：.uk/guidance/ng120香港赢，康赛，康永，等人.慢性咳嗽成人患者的咳嗽相关喉部感觉和触发因素：症状特征和影响。过敏性哮喘免疫Res2019;11:622–31.McGarveyL,GibsonPG.什么是慢性咳嗽？术语。JAllergyClinImmunol实践2019;7:1711–4.MoriceAH,JakesAD,FaruqiS,等人.慢性咳嗽的全球调查：躯体感觉反应增强的表现。欧洲药典呼吸器J2014;44:1149–55.ArinzeJT,vanderVeerT,BosD,等人.不明原因慢性咳嗽的流行病学成人：一项基于人群的研究。ERJ未决2023;9:00739-2022.KelsallA,DecalmerS,McGuinnessK,等人.性别差异和预测因素慢性咳嗽的客观咳嗽频率。胸部2009;64:393–8.HullJH,LangermanH,Ul-HaqZ,etal.英国初级保健中慢性咳嗽的负担和影响：数据集分析。BMJOpen2021;11:e054832.HoldenSE、MoriceA、BirringSS、等人.初级保健中的咳嗽表现和慢性咳嗽的识别：需要明确诊断居里医学中心2020;36:139–50.ArinzeJT,deRoosEW,KarimiL,等人.成年人群中慢性咳嗽的患病率、发病率和危险因素：鹿特丹研究。ERJ未决2020;6:00300-2019.PolleyL,YamanN,HeaneyL,等人.不同慢性呼吸系统疾病中咳嗽的影响：两种咳嗽特异性健康相关生活质量的比较问卷。胸部2008;134:295–302.KumE,GuyattGH,DevjiT,等人.难治性或不明原因慢性咳嗽患者的咳嗽症状严重程度：系统调查和概念框架。药典Respir版本2021;30:210104.McGarveyLP,CartonC,GambleLA等人慢性咳嗽患者中心理发病率的患病率。咳嗽2006;2:4.DicpinigaitisPV,TsoR,BanauchG.Prevalenceofdepressivesymptomsamong慢性咳嗽患者。胸部2006;130:1839–43.HulmeK,DearyV,DoganS,等人.表现为以下症状的个体的心理特征慢性咳嗽。ERJ未决2017;3:00099-2016.ArinzeJT,HofmanA,deRoosEW,等人.慢性咳嗽与抑郁症的相互关系：一项基于人群的前瞻性研究。ERJ未决2022;8:00069-2022.HulmeK,DoganS,ParkerSM,等人.慢性咳嗽，原因不明’：慢性难治性咳嗽患者观点的定性研究。健康心理学杂志2019;24:707–16.KoskelaHO,LättiAM,PekkanenJ.Theimpactofcough:across-sectionalstudyina芬兰成年雇员人口。ERJ未决2018;4:00113-2018.KoskelaHO,LättiAM,PekkanenJ.Riskfactorsforrepetitivedoctor’sconsultationsduetocough:across-sectionalstudyinaFinnishemployedpopulation.BMJOpen2019;9:e030945.IrwinRS,FrenchCL,ChangAB,等人.成人咳嗽作为症状的分类和管理算法：CHEST指南和专家小组报告。胸部2018;153:196–209.MoriceAH,MillqvistE,BieksieneK,等人.ERS诊断指南和治疗成人和儿童的慢性咳嗽。欧洲药典呼吸器J2020;55:1901136.PavordID,ChungKF.慢性咳嗽的治疗。Lancet2008;371:1375–84.ChungKF,PavordID.慢性咳嗽的患病率、发病机制和病因。柳叶刀2008;371:1364–74.ChangAB,LassersonTJ,GaffneyJ,等人.儿童和成人长期非特异性咳嗽的胃食管反流治疗。Cochrane数据库系统修订版2011;2011:CD004823.AgustiA,BelE,ThomasM,等人.可治疗的特点：走向精准医疗慢性气道疾病。欧洲药典呼吸器J2016;47:410–9.AgustiA、BarnesN、CruzAA等人向阻塞性气道疾病管理的可治疗特征护理模式迈进。RespirMed2021;187:106572.McDonaldVM,GibsonPG.哮喘的可治疗特征：超越诊断标签。MedJAust2022;216:331–3.HiltonE,MarsdenP,ThurstonA,等人.急性咳嗽的临床特征慢性咳嗽患者。RespirMed2015;109:701–7.HiltonE,SatiaI,HoltK等人疼痛条件反射对实验诱发咳嗽的影响：难治性慢性咳嗽内源性抑制控制机制受损的证据。EurRespirJ2020:2001387.HiltonECY,BaverelPG,WoodcockA等人辣椒素吸入引起的咳嗽反应的药效学模型对C5终点的效用提出了质疑。JAllergyClinImmunol2013;132:847–55.PrudonB,BirringSS,VaraDD,等人.咳嗽和声门停止反射敏感性健康和疾病。胸部2005;127:550–7.McGarveyLP,BirringSS,MoriceAH,等人.gefapixant（一种P2X3受体拮抗剂）治疗难治性慢性咳嗽和不明原因慢性咳嗽的有效性和安全性（cough-1和cough-2）：来自两项双盲、随机、平行对照研究的结果iii期试验。柳叶刀2022;399:909–23.MoriceAH、MenonMS、MulrennanSA等人慢性咳嗽的阿片类药物治疗。AmJRespirCritCareMed2007;175:312–5.

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