人民医院儿科临床操作技术规范2023版

儿科临床技术操作规范2023版人民医院医院资料仅供参考

第1章儿科病史采集和体格检查一、儿科病史采集. 二、儿科体格检查 第2章儿科用药 一、药物选择原则二、给药方法三、药量计算方法. 第3章儿科液体疗法—、小儿体液平衡特点. 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱三、液体疗法常用溶液. 四、液体疗法第4章新生儿疾病技术操作规范 第一节新生儿髙胆红素血症换血疗法第二节新生儿光疗第三节新生儿连续气道正压给氧第四节新生儿胃管留置术第五节新生儿经幽门插管术第六节脐动脉插管术第七节脐静脉插管术第5章呼吸系统疾病技术操作规范第一节胸膜腔穿刺抽液第二节胸膜腔穿刺抽气第三节胸膜腔闭式引流第四节给氧疗法.第五节 压缩雾化吸入疗法. 第六节 超声雾化吸入.第6章心血管系统疾病技术操作规范第一节静脉压测定.第二节 中心静脉压测定.第三节 心包穿刺. 第四节心内注射. 第7章血液系统疾病技术操作规范第一节 胸骨穿刺.第二节 胫骨穿刺. 第三节棘突穿刺. 第四节髂前上棘穿刺. 第五节髂后上棘穿剌. 第8章泌尿系统疾病技术操作规范第一节肾穿刺活组织检査. 第二节血液透析. 第三节腹膜透析. 第9章 神经系统疾病技术操作规范. 第一节腰椎穿刺.第二节 硬膜下穿刺.第三节 侧脑室穿剌及引流. 第四节 小脑延髓池穿刺.第10章 儿科急救技术操作规范. 第一节 气管插管术. 第二节 骨髓腔内输液 第三节 挠动脉穿剌术 第四节洗胃法.第五节经外周放置中心静脉导管. 第11章 儿科内镜检査技术操作规范. 第一节纤维胃、十二指肠镜检査. 第二节 乙状结肠镜检査第三节 支气管镜检査 第12章儿科皮肤试验技术操作规范第一节青霉素皮试第二节破伤风抗毒衮皮试.第三节 结核菌素皮试 第13章各种穿刺技术操作规范.第一节颈外静脉穿刺第二节股静脉穿刺. 第三节 后囟门穿剌第四节 腹腔穿刺 第五节肝脏穿刺.第六节 脾脏穿刺. 第七节淋巴结穿刺.第14章其他技术操作规范第一节导尿. 第二节 静脉切开. 第三节 胆汁（十二指肠）引流.

儿科病史米集和体格检查病史采集和体格检査（简称体检）是诊断、治疗疾病的重要手段。儿科病史询问和体格检査的内容、方法及所得材料临床意义的判断等方面有其特点，掌握这些特点有助于正确地进行儿科临床工作。一、儿科病史采集病史采集既反映医师的医疗作凤，也反映医师的医疗质量、学术水平。医务人员要以极端负责的精神和实事求是的科学态度进行病史采集。（一）询问内容1.一般记录包括姓名、性别、年龄、民族、人院日期、病历陈述者及其可靠性、家长姓名及职业、年龄、住址（包括电话号码）等项。其中年龄一项患儿愈小愈应询问确切：新生儿要求记录到天数；婴儿要求记录到月数；较大儿童记录到几岁几个月。了解患儿的实际年龄对判断其生长发育是否正常，计算体重、饮食量、用药量、输液量以及对疾病的诊断都有重要意义。2.主诉即来院诊治的主要原因（症状）及其变化过程。询问及记录方法与内科基本相同。3.现病史为病历的主要部分。应确切地描述各症状的起因、发展情况、轻重程度，以及起病后全身情况的改变、治疗经过等。儿科应注意以下特点：（1）起病时间往往不易弄清，尤其是起病缓慢、症状不明显者，如低热、苍白、黄疸、轻微疼痛、腹内肿物等，不易被及时发现，故家长陈述的起病时间可能和实际情况出人很大，须加以注意。（2）婴幼儿不会诉说自觉症状，应向家长仔细询问患儿有无特殊行为。例如要了解有无头痛，可问“是否用手打头或摇头”;要了解有无剧烈腹痛，可问“有无喜俯卧位、阵发性屈腿、哭闹、打滚”等表现。（3）小儿缺乏限制能力，疾病症状常泛化，因而一个系统的疾病常表现有几个系统的症状。询问时要善于分清主次，把主要症状问清，也要把伴随症状问全。一般根据主诉先问清一个系统的症状，再问其他有关系统的症状。例如呼吸道感染，常先后出现发热、流涕、咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状，同时也常出现呕吐、腹泻等消化系统症状，重症病例还可出现神经系统症状。因此，询问内容既要有重点，又要全面，具有鉴别诊断意义的阴性资料也要询间和记录D（4）小儿常同吋患有几种疾病，且互相影响，须同时或先后加以询问。例如患感染性疾病（如肺炎）的婴幼儿可同时伴有营养缺乏症（如佝偻病、营养不良、营养性贫血等），而这些慢性疾病常被家长忽视，因此发现有这些疾病的症状或体征时，还应追问有关病史。（5）小儿各系统疾病都能影响全身情况（食欲、睡眠、精神状况、体力活动等），而全身情况的改变常能反映病情的轻重。因此，对任何疾病都应详细询问并记录这些情况。（6）小儿易患传染病，应问清近期传染病接触史，必要时隔离观察，这有助于及时珍断处于潜伏期和发病早期的急性传染病患儿，以便早期隔离，避免交叉感染。（7）与现病有密切关系的疾病应注意询问。例如血小板减少性紫癜患儿在发病前1〜3周有病毒性感染史，这有助于急性原发性血小板减少性紫癜的诊断。又如癲痫患儿过去有颅脑损伤、脑炎或脑膜炎等病史，则有助于病因诊断。4.个人史主要包括以下各项。询问时根据不同年龄及不同疾病各有侧重。（1）出生史：包括胎次、产次、是否足月顺产、出生体重、生后情况〈如有无窒息、发钳,Apgar评分，病理性黄疽）等。对于新生儿这些内容可记录在现病史中。必要时应详细询问患儿母亲妊娠、分娩时的情况。（2）喂养史：婴幼儿以及有营养缺乏症或消化功能紊乱者，应详细询问喂养史，包括喂奶的种类和方法，何时添加何种辅食，何时断奶及断奶后食物种类，年长儿则应了解有无偏食、贪食等不良习惯。（3）生长发育史：了解患儿以往生长发育情况，重点询问有关体格及精神神经发育的几项重要指标，例如，何时开始会笑、抬头、认人、独坐、爬、站、走、说话等，了解目前体格生长指标，如体重、身长（髙）、头围增长情况等。以往在托幼机构的定期记录也可作为参考。对学龄儿童还应了解其学习成绩，智能落后者更应详细询问。（4）预防接种史：应询问何时接种过何种疫苗及接种次数、接种效果。视患儿的年龄大小将应该接种的疫苗逐项询问。5.既往史应重点询问以下内容。（1）既往患病情况：了解出生至今患过何种疾病，特别是与现患疾病有密切关系的疾病，如现病主诉为过敏性疾病，应了解过去有无类似发作史；现病有高热、惊厥症状，应了解过去有无高热惊厥史等。（2）急性传染病史：应问清何吋患过何种传染病，并按顺序记录其患病经过和并发症。有些传染病可获长期免疫，这对现病的诊断很有帮助。例如过去曾患过麻疹，现虽有发热、出疹等症状，般很少再考虑麻疹的诊断。（3）药物过敏史：问清何时对何种药物过敏及具体表现，以便决定药物的选择，避免再次发生过敏。6.家族史询问家庭成员的年龄及健康情况。如已死亡，应记录当时年龄及死亡原因。询问父母是否近亲结婚，有无家族性或遗传性疾病的历史。7.社会史 包括父母的职业、经济情况、居住环境和条件，对小儿的期望和教养情况。（二）询问方法小儿往往不能自述病史，须由家长代述。他们所述的资料是否可靠及其可靠程度如何，与其观察小儿的能力、接触小儿的密切程度以及受教育程度有关，对此应予注意井在记录中说明。询问病史时应注意态度要和蔼，语言要温和，充分体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，给予必要的安慰。一般先尽量让家长详细叙述病情经过，耐心听取，不要轻易打断，再根据需要加以必要的引导，但切忌抱有成见，以暗示的语气引导家长提供所希望的材料，以免导致错误的结论。年龄较大的患儿如能陈述病情，可让其直接补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性（尤其是对T时间概念表述的准确性h要注意有些患儿因惧怕接受各种治疗、住院而不肯实说病情，有些患儿因不肯上学、去幼儿园而谎说症状（如发热、腹痛、头晕等），刚会说话的小儿往往把不痛说成痛，对迭些均须加以分析判断。此外，当病情危急时可先重点询问现病史，最好边体检边询问，以便及时进行抢救。待病情稳定后再详细询问全面病史，切不可为了完成病历而延误治疗。二、儿科体格检査（一）注意事项1.检查室要光线充足，室温适宜，冬天要有取暖设备，以便检査时尽量暴露检査部位，避免漏检重要体征.检査中应尽量减少不良刺激，手和用具要温暖，手法要轻柔，动作要快。2.检査时，患儿体位可因年龄太小而不同。婴幼儿可让家长抱着检查，有些胆怯的孩子在看不见医生时尚安静，可让家长直抱小儿伏在肩上，医生从其背后进行检查。3.态度和蔼，尽量取得患儿合作。要善于接近患儿，尤其对婴幼儿，在开始检査前应先与其交谈几句，或用玩具、听诊器等哄逗片刻，以“真听话、真乖”等话语表扬、鼓励患儿，解除其恐惧心理及紧张情绪，使之愿意接受检查。偶遇少数不合作的患儿，要取得父母配合，加以约束后检査，以免延误诊治。4.应注意隔离保护。检查前应洗手，必要时还要戴口罩。室温较低时仅暴露需要检查的部位，且不宜过久，随时注意穿衣、盖被，以免着凉。对婴幼儿尚须注意预防意外，务必于离开前拉好床栏，以防小儿坠地；检査用具（如压舌板、叩诊锤、手电筒等）应随手拿走，以免小儿玩耍时误伤自己。5.检査顺序应视小儿病情、当时情绪及配合情况灵活掌握。原则上是将容易受哭闹影响的项目趁小儿安静时最先检查，如数呼吸、脉搏次数，心脏听诊，腹部触诊等，而皮肤、淋巴结、骨骼等项无论哭闹与否随时均能检査。对小儿刺激较大的项目如口腔、咽部、眼部检查可稍后进行。（二）检查方法1.一般外表与小儿刚一见面，即应开始观察，尤其是当小儿尚未注意时观察所见更为可靠。望诊的内容包括营养发育情况、体位、精神状态、呼吸（呼吸型、速率、规律、深浅）、哭声强弱、有无发绀、脱水或水肿，反应情况等。根据这些可大致判断小儿神志状况、病情轻重等，对诊断很有帮助。一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身长、头围、胸围、腹围等项，可根据年龄、病情选测必要的项目。（1）体温：①口表仅适用于能配合的年长儿童。②腋表试法简单，易为小儿接受。试表时间不应少于5min，较胖婴儿也可在腹股沟处试表。③肛表较准确，且需时较短，但对小儿有定刺激，并应注意消毒。④半导体体温计于颈动脉处试表，约0.5min即可得结果。正常小儿的腋表体温为36〜37摄氏度，肛表为36.5-37.5摄氏度.体温差别除与试表方法有关外，还与小儿的年龄、活动量、穿衣多少及外界温度等有关。年龄愈小体温相对愈髙些。一日间的体温波动在年龄较大者较为明显，1个月龄约0.25摄氏度，6个月龄约0.5摄氏度，3岁后约为1.1摄氏度。（2）呼吸、脉搏：应在小儿安静时测量，活动、哭闹、兴奋时均可影响结果。小儿年龄愈小，呼吸、脉搏愈快（表2-1）。检查脉搏时除注意脉搏次数外，还应注意节律、血管充盈度和紧张度。表2-1各年龄小儿呼吸、脉搏次数新生儿40～45120～140 1:31岁以下30～40110～130 1：3～42～3岁25～30100～120 1：3～44～7岁20～2580～100 1：48～14岁18～2070～90 1：4（3）血压：不同年龄小儿所用血压计的袖带宽度不一样，应为上臂长度的2/3。袖带过宽时测得值较实际为低，过窄则较实际为高。小儿年龄愈小血压愈低。不同年龄小儿血压的正常值可用公式大致推算：收缩压（mmHg）=80+（年龄X2）舒张压（mmHg）=收缩压X2/3（注：1mmHg=0.133kPa）小婴儿和新生儿可用监听式超声波多普勒（Doppler）诊断仪测量或用较简易的潮红法测定。方法是：使小儿仰卧，将血压计袖带松绑在手腕上部，紧握袖带远端的手掌和手背，使之发白，迅速充气到80mmHg以上，移去局部握压，徐徐放气，当受压处皮肤由白转红时，血压计上的读数即为收缩压的近似值（介于听诊法测得的收缩压与舒张压之间）。测下肢血压时，将袖带绑在踝上部，方法同上。3.皮肤及皮下组织应尽可能在明亮的自然光线下望诊，注意观察皮肤颜色（苍白、红润、青紫、黄染等）、色素沉着、脱屑、皮疹、癣点、发钳、椒痕、干燥、角化、温度、弹性、皮下脂肪、毛发质量（疏、密、粗、细、颜色和光泽）。4.淋巴结检査头颈部、枕部、耳后、腋窝、腹股洵等处浅层淋巴结的数量，大小、硬度、红热、压痛、活动性以及与周围组织的关系。正常小儿在颈部、腋窝、腹股沟等处可摸到单个、质软的淋巴结，不超过黄豆大小，可移动，无粘连，无压痛。5.头部（1）头颅及面部：观察大小、形状。小婴儿应触摸颅骨有无缺损和软化。婴幼儿注意检查前囟是否闭合，并测量其大小（量对边的距离），注意其紧张度，是否膨隆或凹陷。此外，视不同年龄和病情注意有无肿块，有无特殊面容及畸形。（2）眼、耳、鼻：注意眼睑有无肿胀，眼球有无突出、斜视及震颤，结膜有无充血、分泌物、干燥斑（见于维生素A缺乏病）、疱疹性结膜炎（见于结核病）及角膜浑浊或溃疡等。检査瞳孔大小、形状及对光反应。耳部应检査外耳道有无分泌物（性质、颜色、气味），提拉耳郭是否引起啼哭，必要时应用耳镜检査鼓膜。鼻部检査注意有无鼻翼扇动、分泌物性质、鼻黏膜情况等。（3）口腔：由外向内检查。观察唇色是否苍白、发钳，口角有无庖疹、糜烂，颊黏膜有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮等，牙的数目及有无龋齿，牙龈有无感染。观察舌质、舌苔情况。正常小儿舌质为淡红色，有薄白苔。小儿鼻塞时常张口呼吸，致使唇舌干燥，应与脱水相鉴别。哺乳儿可有乳白苔，糖果、药物可使舌苔染色，须与病苔鉴别。最后检查咽部、检査者用一只手将小儿头部固定，使之面对光线，同时由家长或助手固定小儿双手，另一只手持压舌板压舌根部使小儿反射性地张嘴，利用此短暂时间观察咽部，注意有无充血、溃疡，注意腭扁桃体大小，有无充血、伪膜、渗出物等。6.颈部注意是否强直、后仰，有无淋巴结或甲状腺肿大，颈静脉充盈及搏动情况，甲状腺及气管位置。7,胸部（1）胸廓：注意拆尤鸡胸、肋骨串珠、郝氏沟（Harrison沟）、肋缘外翻等佝倭病表现。注意左右胸廓是杏对称，有无心前区膨隆〈提示心脏长期扩大）或肋间隙饱满、凹陷、增宽、变窄及其他畸形（如漏斗胸、桶状胸等）。（2）肺：望诊包括呼吸频率、节律、深度的改变以及有无呼吸困难的表现。有呼吸困难时呼吸加快，呼气性呼吸困难表现呼气延长，可有喘息声；吸气性呼吸困难表现为吸气费力，有二凹征（即胸骨上窝、肋间隙及剑突下于吸气时凹陷）。呼吸中枢衰竭时呼吸节律不整。触诊主要检査语颤及触觉震颤是否正常，可让小儿说话或在小儿啼哭时进行触诊。叩诊时须注意以下两点：①用力要轻，婴儿一般常用直接叩诊法，即用一二个手指直接叩打胸壁；②叩诊声音较成人“清”，判断结果时须对比两侧相应部位（注意体位要对称）。听诊要注意以下特点：①婴幼儿因胸壁较薄，呼吸音较成人响，且呼气音能明显听到，很偉成人的支气管肺泡呼吸音，不要误认为异常；②小儿啼哭可影响听诊，可趁哭后深吸气时注意听诊；③应注意听肺底、腋下、肩胛间区几个部位，早期肺炎易在这些部位听到湿啰音。（3）心脏：望诊注意观察心前区是否膨隆；心尖搏动的强弱、部位及范围（一般不超过2〜3cm），肥胖婴幼儿不易看到。触诊主要检查：①心尖搏动的位置，婴幼儿大都在第肋间乳线内，少数及新生儿可在乳线外；②有无震颤及其发生的吋期（收缩期、舒张期或连续性）和部位（尤应注意触摸胸骨左缘，因先天性心脏病的震颤多于此部位触到。叩诊的目的是叩心界大小。叩诊时应注意：①用力耍轻，对婴儿可用一个手指直接叩诊。如用力过重，则声音变化不易听清，所测心界往往比实际为小。②小儿一般只叩左右界。叩左界时应在心尖搏动点水平自左向右叩，听到轻度浊音改变即为左界，以左乳线为标准记录在外或内几厘米；叩右界时应在肝脏浊音界上一肋间的水平自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线（即胸骨右缘）为标准记录在外几厘米（表2-2）。③判断检查结果的意义时须结合年龄特点、心脏听诊应注意：①宜趁小儿安静时听诊。②特别注意在胸骨左缘听诊，先天性心脏病的杂音多在此咳最明显。③小儿胸壁较薄，故心音较成人响亮，小婴儿心尖第一音和第二音的响度几乎相等。除此年龄外，心尖第一音均比第二音响，心底部第二音总是比第一音响，小儿年龄阶段肺动脉瓣区第二音（P2）常比主动脉瓣区第二音（六2）响，学龄前期及学龄期小儿常下肺动脉瓣区或心尖部听到功能性收缩期杂音。表2-2小儿各年龄的心界年龄左界右界1岁以内左乳线外H〜2cm沿右胸骨旁线2-5岁左乳线外1cm右胸骨旁线与右胸骨线之间5-12岁左乳线上或乳线内0.5〜1cm接近右胸骨线12岁以后左乳线内0、5〜1cm右胸背线8.腹部（1）检査项目：除一般内科要求的项目外，对新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或胳疝等。（2）检査方法：①小儿哭闹时影响腹部扪诊，故扪诊应在小儿安静或在婴儿哺乳时进行。不能制止哭闹时可趁吸气时的短暂时间进行扪诊。②检查者的手应温暖，手法轻柔，以避免因刺激引起哭闹。③检査有无压痛时要观察小儿表情反应。（3）判断结果时应注意年龄特点：①新生儿因腹壁薄，正常时亦可有肠型及肠蠕动波。②婴儿期仰卧时腹部可髙于胸部。③正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1〜2cm触及，柔软而无压痛。6〜7岁后即不应触到。在婴儿期偶可触及脾脏边缘。9.脊柱及四肢注意有无畸形、运动受限及躯干四肢比例失调等。10.肛门及外生殖器注意有无畸形（如先天性肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形等），女孩阴道有无分泌物，男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧，腹股沟有无疝等。11-神经系统根据年龄、病种选做必要的检査。（1）一般情况：观察小儿的神志、精神状况、面部表情、“眼神”是否灵活、动作语言发育、有无异常行为等。（2）脑膜刺激征：包括颈强直、凯尔尼格征（克氏征，Kernig征）及布鲁津斯基征（布氏征,Brudzinski征）。检杳方法基本同内科，但在婴幼儿不易一次检査准确，有时须反复多次检查才能肯定阳性结果。正常小婴儿由于生理性屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征在出生后头几个月也可阳性，应结合其他检査确定诊断。（3）神经反射：除根据病情选做一般内科要求的项目外，新生儿及小婴儿有时须检査该年龄时期一些特有的神经反射，如吸吮反射、握持反射、拥抱反射等。小婴儿的提睾反射、腹壁反射均较弱或引不出，而面神经征可为阳性；在出生后数周内跟腱反射也可亢进，可有短吋间的踝阵挛；2岁以下小儿巴宾斯基征（巴氏征，Babinski征）可为阳性。因此，在解释检査结果的意义时应注意年龄特点。第2章儿科用药小儿药物治疗与成人有明显不同。为了使药物充分发挥治疗作用并避免或减弱不良反应，必须对所使用的药物进行全面了解，掌握它的性能、作用机制、毒副作用以及精确的计算剂量和适当的用药方法；同时还应考虑患儿的个体特点，如年龄的大小、身体的强弱、疾病的轻重、肝肾等脏器功能的好坏、既往用药经过、对药物的耐受能力以及有无过敏史等，做到合理用药，以获得理想的治疗效果。一、药物选择原则要根据小儿年龄、病种、病情和一般情况慎重选择，不可滥用、联合应用的药物不宜过多，以免由于药物在体内的相互作用产生毒副作用或药效相抵消。1.镇咳平喘药唼嗽有清除呼吸道分泌物的作用。小儿呼吸道较窄，炎症时黏膜肿胀，渗出物较多，易因呼吸道梗阻而出现呼吸困难。因此在呼吸道感染（尤其是肺炎）时,应多用祛痰药，少用镇咳药，尤其要慎用作用较强的镇唆药（如可待因），一般只有在咳嗽严重、引起小儿精神紧张或影响休息时才用镇咳药。氨茶碱为常用的平喘药，但对神经系统有兴奋作用，新生儿和小婴儿应慎用。2.抗感染药物小儿易患感染性疾病，且多为急性感染，病情变化较快，故抗感染药物较常应用。应根据病种、病情、年龄等选择用药。如临床已确诊为病毒性感染（如麻疹、风疹、流行性感冒等），可试用某些中草药制剂，而不要轻易使用抗生素。滥用抗生素可因各种毒副作用给患儿造成不良后果，例如抗生素容易引起肠道菌群失衡，使微生态紊乱，甚至引起真菌或耐药菌感染；卡那霉素、新霉素、庆大霉素等还可引起听神经损害和肾脏损害；氯霉素不仅可抑制骨髓造血功能，使白细胞降低，在新生儿、早产儿还可导致氯霉素急性中毒，表现为“灰婴综合征”。鉴于上述种种问题，小儿应用抗生素必须慎重考虑适应证，有针对性地选用。一般感染以-种抗生素为宜，重症可考虑联合用药。3.镇静药小儿有高热、过度兴奋、烦躁不安、频繁呕吐等情况时，常用镇静药使之得到休息，发生惊厥时则应用止惊药，以利病情恢复。常用的药物有苯巴比妥、异丙嗪、氯丙嗪、地西泮等，婴幼儿一般禁用吗啡，因其对吗啡较敏感，易出现呼吸抑制现象，故一般不用或慎用。4.泻药和止泻药腹泻患儿不宜首选止泻药，因用药后腹泻虽可减轻，但肠道毒素吸收增加可使全身中毒症状加重。腹泻时除以口服补液疗法防治脱水及电解质紊乱外，可辅以调整微生态的活菌制剂（含双歧杆菌、乳酸杆菌等）。小儿便秘应先凋整饮食，如奶内多加些糖，或喂些蜂蜜，膳食中增加蔬菜、水果等，也可偶用些栓剂，如甘油栓、开塞露、肥皂条等。必要时才考虑用少量缓泻剂。5.肾上腺皮质激素糖皮质激素类药物在儿科应用较为广泛。可局部用药（如治疗婴儿湿疹），也可全身，既可短期应用，也可长期应用。短疗程口服多用于哮喘发作、严重感染（在有效控制感染的基础上合用）及过敏性疾病。重症病例须大量静脉给药。中疗程用药（几周至几个月）多用于白血病、肾病综合征及免疫性疾病。此类药应避免滥用，因用药后可使机体免疫力、反应性降低，往往掩盖了原发疾病的性质，虽自觉症状好转，病情却在发展，因而延误了诊断、治疗，较长期地用药，对水、盐、蛋白质、脂肪代谢均有影响，还能抑制骨骼增长，影响身体发育，井可引起骨质疏松、肌肉萎缩，患儿的肾上腺皮质也可发生萎缩。应特别强调的是患水痘的小儿禁用肾上腺皮质激素，因用药后可使病情急剧恶化，甚至引起死亡。如在激素治疗过程中发生水痘，应视情况停用或减量。6.其他药物小儿对影响水盐代谢、酸碱平衡的药物较敏感，在应用利尿药后较易发生低钠或低钾血症；早产儿、新生儿应用维生素K、磺胺类等可引起高胆红素血症，甚至引起核黄疸，故上述药物应慎用。阿司匹林为儿科常用的退热药，亦为治疗风湿热、类风湿关节炎的首选药，但近年来国外有报道小儿应用此药可能与引发瑞氏综合征（Reyesyndrome）有关。因而主张不用此药退热，而以对乙酰氨基酚（扑热息痛）代替。又因阿司匹林可致出血倾向，故在有毛细血管或血小板功能缺陷时禁用。此外，有些药物可通过母乳作用于小儿，如吗啡、阿托品、水杨酸盐及一些催眠药等，因此哺乳的母亲应用上述药物时要考虑到对小儿的影响。二、给药方法应根据患儿年龄、病种、病情轻重选用合适的剂型及给药途径。给药种类及次数不宜过多，以免影响患儿休息。1.口服法是最常用的给药方法。能口服者尽量口服，以减少注射给患儿带来的不良刺激。婴幼儿及不会吞咽药片的小儿，最好用水剂（糖浆剂〉、冲剂，或临时将药片压碎加糖水溶化后再喂。给小婴儿喂药时应将小儿抱起，使之成半卧位，用小勺慢慢将药液从嘴角灌人，使药达舌根部后即可咽下。对较大小儿应首先鼓励自已吃药。必要时须强制喂药，但动作要迅速，防止小儿将药吐出或呛唆。可用拇指及示指紧按两颊，使上下颂分开，将匙留在上下牙之间，直到将药咽下为止。有味的药物不可和食物放在一起喂，以免引起拒食，造成喂养上的困难。不应将药发给患儿让其自己掌握，以免发生误服或不服等情况。2.注射法注射法比口服法有效，但对小儿刺激大。重症、急症或有呕吐者多用此法。注射法可造成一定的局部损伤，静脉注射还较易出现反应，故应尽量减少不必要的注射用药。需要根据病情、药物特点选择合适的注射途径。3.灌肠法因药物不易吸收，小婴儿又难以保留药液，故一般较少应用。用此法时先予等渗盐水清洗灌肠，或在小儿一次自然排便后给药。药物应加水稀释到10〜30ml，用灌肠器轻轻灌人后用手捏紧肛门，以防溢出。4.其他只能口服的药物（如中药），在昏迷患儿可用胃管鼻饲法灌人。舌下、含漱、吸入等给药方法只用于能合作的较大患儿。用外用药时应注意避免患儿用手抓摸药物，避免药物误人眼内或口内。三、药量计算方法小儿用药比成人更需要剂量准确，可按以下方法计算。1.按体重计算为最常用的计算方法，较适于临床应用。计算公式为：小儿用量=体重（kg）x每R（或每次）每千克体重所需药量须连续应用的药物，如抗生素、维生素等多按每日剂量计算，再分2〜3次服用；而临时对症药物如苯巴比妥钠等多按每次每千克体重计算。小儿体重应以实际测得值为准。年长儿按体重计算如已超过成人量则以成人量为限。用此法计算剂量时还应同时考虑年龄因素，年龄小，剂量相对稍大，常以高限数值计算。这是因为药物代谢与体表面积有关，年龄小，体表面积相对大，则用药量相对多。2.按体表面积计算按体表面积比按体重、年龄更为准确，故近年来多主张按每平方米体表面积给药，小儿体表面积可按体重折算，也可按体重、身髙参考“小儿体表面积”图求得。<30kg小儿体表面积（m2）=体重（kg）XO.035+0.1>30kg小儿体表面积（m2）=[体重（kg）—30]X0.02+1.053.按年龄计算有些药物剂量不需十分精确，为了应用方便可按年龄计算，如一般止咳药水可按每次每岁1ml计算，每次最多10ml。4.按成人剂量折算公式如下：小儿用量=成人用量/小儿体重（kg）/50按成人剂量折算所得的剂量一般多偏小，与临床实际应用量出人较大，故此法少用，仅于必要时作参考。无论用何法计算所得的剂量都有其局限性，在具体应用时还须结合患儿的身体情况綜合考虑。1.生理特点如新生儿、早产儿肝肾功能较差，一般用药剂量要小些，基本只给半量。一般小儿对巴比妥类药耐受性较强，可适当增大药量。值得注意的是，有许多药物仅适合年投儿或成年人应用，不能疢用于所有年龄组的患儿。因此，医师在开处方之前一定要认真斟酌。2.疾病种类与病情重症剂量要大些。如磺胺类药物治疗-般感染应用50〜100mg/（kg•d）即可，但治疗脑膜炎球菌脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）则需150-200mg/（kg.d）.再如青霉素治疗-般感染用3万〜5万U/（kg•d）即可，而治疗化脓性脑膜炎时剂量甚至需大几十倍。当肝肾功能受损时，应用某些药物的剂量应减小。3.用药目的同一药物因用药S的不同而剂量不同。如苯巴比妥用于抗惊厥剂量要大，用于镇静则剂量较小。阿托品用于抢救某些感染性体克时比一般治疗剂量要大几倍甚至几十倍。4.用药途径同药物保留灌肠用药量较口服为大，静脉注射法比口服量要小。第3章儿科液体疗法一、小儿体液平衡特点（―）体液的总量和分布一般而言，小儿年龄愈小，体液总景相对愈多，小儿时期主要是间质液的比例较高，而其血浆和细胞内液的比例与成人相近。（二）体液的电解质组成小儿体液的电解质组成与成人相似，但新生儿在生后数天内血钾、氯、磷和乳酸值偏髙，血钠、钙和碳酸氢盐值偏低。（三）水的代谢正常人摄人、排出的水量与体液保持动态平衡。每日所需水量与热量消耗成正比。由于小儿所需热量相对较髙，故水的需要量按体重计算亦髙于成人。正常小儿每日需水量为120〜418kJ（120〜150ml/100kcal,lkcal=4.1840kJ）。除生后数日的新生儿出人水量（体内外水的交换量）较少外，年龄愈小，出人水量相对愈多。婴儿每天的水交换量约占细胞外液的1/2,而成人仅为1/7,婴儿的水交换速度比成人快3〜4倍。所以小儿尤其是婴儿对缺水的耐受性比成人差，在病理情况下，如果补水不足，而水分却继续丧失，将比成人更易出现脱水。1.不显性失水不显性失水量（经肺和皮肤蒸发的水分）比较恒定。由于小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，所需热量较大，其不显性失水量也较多，按体重计算约为成人的2倍。在一般情况下平均为42ml/418kJ（42ml/100kcal），其中经肺和皮肤失水分别为14ml/418kJ（14ml/100kcal）和28ml/418kJ（28ml/100kca1）。影响不显性失水董的因素包括:①新生儿成熟程度：孕龄愈小，不显性失水愈多。足月新生儿为每小吋0.7〜1.6ml/kg，而早产儿为每小时2〜2.5ml/kg。②呼吸增快时经肺的不显性失水可增加到4-5倍。③体温每升髙1摄氏度，不显性失水每小时增加0.5ml/kg。④环境温度高于适中温度吋，不显性失水增多，可高达3〜4倍。⑤应用光疗或红外线辐射热保温时不显性失水可增加40%〜190%。⑥吸入空气湿度或环境湿度增加时不显性失水减少，反之增加。呼吸机治疗时可为零。⑦活动增加时不显性失水增多，可增加30%以上。不显性失水不含盐类。在过热环境中，出汗量增加，汗液含有少量盐类（Na+、K^CD,故大量出汗时除补充水分外，还须适当补充钠盐。2.消化道的液体交换正常人每H分泌大量消化液，为血浆量的1〜2倍或细胞外液量的2/3,其中绝大部分被再吸收，只有少量由粪便排出。小儿每日从粪便排出的水分约8ml/418kJ（8ml/100kcal）。但当患严重腹泻时，水的再吸收障碍使水和电解质大量丢失，因而引起脱水。小儿年龄愈小，消化道的液体交换（分泌及再吸收）愈快，所以比成人更易于因消化功能障碍造成水和电解质的丧失。3.肾脏排尿小儿年龄愈小，肾脏的调节功能愈不成熟。新生儿出生1周后肾脏稀释能力可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，摄人水量过多时易导致水肿和低钠血症。新生儿和小婴儿肾脏调节功能尚未成熟，其浓缩和稀释功能只能应付正常的代谢负担，因此当人水量不足或失水量增加时，易于超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物堆积，形成髙渗性脱水。新生儿尤其是早产儿肾脏排钠能力低，若摄人钠盐过多，易发生髙钠血症。但早产儿保钠（回吸收钠）能力低，尿的基础排钠量（失钠）亦较多，易发生低衲血症。足月新生儿钠需要量为2-3mmol/（kg•d），早产儿为3-4mmol/（kg•d）。新生儿期肾脏排泄氯、磷酸盐、氢离子和产氨的能力差，血氣和乳酸偏髙，HCOr较低，较易发生代谢性酸中毒。二、水、电解质和酸喊平衡紊乱（—）脱水［dehydration）指由于水的摄人量不足和（或）损失量过多，导致体液总量尤其是细胞外液量减少的病理生理状态a除失水外，还伴有钠、钾和其他电解质的丢失。1.脱水程度根据累积体液的损失量可分为3种情况。（1）轻度脱水：失水量占体重5%（50ml/kg）以下。患儿前囟和眼窝稍下陷，尿量略减少，皮肤弹性尚可。（2）中度脱水：失水量占体重的5%〜10%（50〜lOOmi/kg）。患儿眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口腔黏膜干燥，尿量明显减少，皮肤苍白、干燥、弹性较差，四肢稍凉，精神萎靡或烦躁不安。（3））重度脱水：失水量占体重的10%以上（100~120ml/kg）。除上述症状更为明显外，因血容量明显减少，可伴有休克表现，如心音低钝、脉细速、血压下降、四肢厥冷、屎极少或无尿。2.脱水性质根据水和电解质损失比例不同（体液渗透压不同）可分为3种情况。（1）等渗性脱水：水和电解质成比例地损失，血浆渗透压在正常范围内，临床上最常见，血清钠为130〜150nimol/U临床表现主要是一系列脱水症状。（2）低渗性脱水：丢失电解质的比例大于水，多见于营养不良、病程较久或补液中钠盐过少，血清钠＜130nnnol/L。临床表现四肢冷，血压低，脉细弱，皮肤弹性差等，口渴不明显。（3）髙渗性脱水：丢失水的比例大于电解质，血液渗透压较正常髙，血清钠＞150mmol/Lo多见于不显性失水增多而补水不足（如昏迷、发热、呼吸增快、光疗或红外线辐射保温以及早产儿、新生儿）或呕吐、腹泻和胃肠引流时补充含钠溶液过多。细胞外液容量减少，渗透压增髙，水从细胞内向细胞外转移，使细胞内失水，临床表现为口渴、发热、烦躁、肌张力增髙、易激惹或惊厥等神经症状。（二）低钾血症（hypokalemia）血清钾＜3.5mmol/L钾缺乏时，血清钾常降低，但当存在影响细胞内外钾分布的因素（如脱水、酸中毒等）时，血清钾可正常或增髙、【病因】①钾的摄人量不足；②经消化道失钾过多；③经肾脏排钾过多；④其他途径失钾，如烧伤、透析治疗不当；⑤钾在细胞内外分布异常（钾过多移人细胞内），可见于碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹等。【临床表现】主要是神经肌肉、循环、泌尿和消化各系统症状，当血清钾＜2.5mmol/L时症状严重。临床主要表现为神经肌肉兴奇性减低，精神萎靡，反应低下，躯干和四肢肌肉无力，常先从下肢开始，呈上升型。腱反射减弱或消失，严重者可出现弛缓性麻痹。若呼吸肌受累则呼吸变浅，甚至呼吸肌麻痹。平滑肌受累出现腹胀、便秘、肠鸣音减弱甚至消失。心肌兴奋性增髙致心率增快，严重者心律失常，心音低钝。重症血压常降低。心电图改变，T波增宽、低平或倒置，出现U波（＞0.1mV），逐渐增髙，在同一导联中U波波，两波相连呈驼峰样，可融合成为一个宽大的假性T波。Q-T（Q^U）间期延长，S-T段下降。房性或室性期前收缩多见（由单源转为多源室性期前收缩），严重低钾可发生室上性或室性心动过速，甚至心室颤动。心室颤动可反复发作，出现阿-斯综合征，可致猝死。低钾亦可引起心动过缓和房室传导阻滞，但心室内传导阻滞罕见。低钾还可使肾小管上皮细胞空泡变性，对血管升圧索（抗利尿激素，ADH）反应差，浓缩功能降低，屎量增多：肾小管分泌H+和回吸收HCO.增加，氣的回吸收减少，可发生低钾低氯性碱中毒伴有反常性酸性屎；胰岛素分泌受抑制，糖原合成障碍，对糖的耐受降低，易发生高血糖症；蛋白合成障碍可导致负氮平衡。【治疗】首先治疗原发病，去除病因，防止钾的继续丢失3应尽早恢复正常饮食、补钾可n眼氯化钾，口服困难或缺押严重者由静脉补充。氯化钾剂量为3-4mmol/（kg•d）,重症或继续大量失钾者（如严重腹泻、盐皮质激素增多、糖成病酮症酸中毒伴低钾血症等）为4-6mmol/（kg•d）。静滴氯化钾溶液的浓度和速度按所需补钾量和所需补液量而定，一般为0.2S（27mmol/L）,不超过0.3%（40n）mol/I丄补液量大者，例如腹泻脱水，滴速较快［S〜10ml/（kg•h）］,浓度宜稍低（Ck2%）；补液量小者，滴速较慢［＜5ml/（kg•h）」，浓度可稍高（0.3%）。每日氯化钾总量的静滴时间不应短于由于输人的钾须经过细胞外液进人细胞内液，切忌在短时间内快速输人，以免发生高钾血症。在静滴补钾过程中，要监测临床表现、心电图及血清钾，随时调整输人浓度及速度。严重脱水导致肾功能障碍，影响钾的排出，应先扩容以改善循环和肾脏功能，然后再给评、由于细胞内钾恢复较慢，治疗低钾血症时须持续补钾4〜6d。严重者或继续经肾或肾外大量失钾者治疗时间更长。（HIM钾血症（hyperkalemia）即血清钾＞5.5mmol/L。血清钾增髙常反映体内钾总量过多，但当存在细胞内钾向细胞外转移的情况，如溶血、酸中毒等时，体内钾总量亦可正常或减低。【病因】①钾摄人过多：如短时间内给予大量钾或静注大量青霉素钾盐，肾功能障碍或钾从细胞外液移人细胞内液瘅碍等，易于发生髙钾血症.②肾排钾障碍：肾功能衰竭，血容量减少（脱水、休克等），肾上腺皮质功能不全（艾迪生病、肾上腺发育不全、肾上腺出血等），肾脏对醛固酮无反应等；③钾从细胞内释放或移出：大量溶血，缺氧，酸中毒，休克，组织分解代谢亢进，严重组织损伤（挤压伤），洋地黄中毒，胰岛素缺乏，以及应用去极化型肌松剂（琥珀胆碱）等。【临床表现】主要是神经肌肉和心脏的症状。神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，躯干和四肢肌肉无力，腱反射减弱或消失，严重者呈弛缓性瘫痪。常先从下肢开始，呈上升型6但脑神经支配的肌肉和呼吸肌常不受累。髙钾可促使乙酰胆碱释放，引起恶心、呕吐、腹痛。心脏收缩无力，心音减轻，早期血压可偏高，晚期常降低。心电图的早期改变为丁波高耸，底部变窄，呈帐篷样；丁波振幅亦可正常。重度商钾（L5〜10mmol/L）时除T波改变外，P波低平增宽，P-R间期延长，S-T段下降（偶可抬髙），以后P波消失，R波变低,S波增深。严重病例可发生室速、室扑或室颤,最后心室停搏。在心室停搏前，常有缓慢的心室逸搏心律。心室停搏或室颤可反复发作，出现阿-斯综合征，可致猝死。【治疗】髙钾血症的治疗主要是纠正髙血钾和治疗原发病。停用钾剂，禁用库存血，暂停乳类和其他含钾丰富的食物。监测血清钾和心电图。1.轻症的治疗血清钾6〜6.5mmoi/L、心电图正常者给予阳离子交换树脂保留灌肠或排钾利尿剂等。2.紧急治疗血清钾＞6.5mmol/L或有心电图异常者须迅速采取以下措施。（1）拮抗髙钾对心脏的毒性作用：可用10%葡萄糖酸钙缓慢静注，在几分钟内即显效，但维持时间也较短。若心电图无改善，可在5min后重复应用。（2）使钾由细胞外液移人细胞内液，可采用葡萄糖加胰岛素静滴；5%碳酸氢钠缓慢静注。（3）促进钾排出：阳离子交换树脂;排钾利尿剂，如静注呋塞米或布美他尼可促进肾脏排钾，对心衰和水肿者还可促进液体排除。（4）透析疗法：须迅速降低血清钾，但只有上述措施无效（肾衰）时才应用。腹膜透析和血液透析均有效。（四）酸喊平衡紊乱｛acid-baseimbalance）在机体代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，它们通过体内缓冲系统以及肺、肾的调节作用，使体液pH维持在7.4（7.35〜7.45）。在细胞外液缓冲系统中，最重要的是碳酸氢盐缓冲对HCOr/H.COa。细胞外液的pH主要决定于HCOf和H2CO3两者含量的比值，正常时两者之比为20:1。如果此比值发生变化，则pH随之改变。如因肺呼吸功能障碍使（：02排出过少或过度，血浆中H2CO3增加或减少，可导致呼吸性酸中毒或碱中毒；若由于原发性疾病使血浆中Hcor增加或减少，则导致代谢性碱中毒或酸中毒。当Hcor或h£co3增加或减少时，机体通过肺（呼吸性）和肾（代谢性）的代偿调节，可降低pH的偏移程度，使之接近正常，但这种代偿调节是有限度的。在酸或碱中毒时，轻症病例虽可使pH维持在正常范围的低值或髙值，却不能完全恢复到原来的水平。重症时pH将低于或高于正常范围，即为部分代偿性（或失代偿性）酸血症或碱血症。若同时存在两种或两种以上使h2co3和（或）Hcor增加或减少的不同病因时，则发生两联或两联以上的混合型酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱的诊断应结合病史、临床表现（原发疾病）、治疗措施（应用碱剂或呼吸机）、血气分析、血清电解质（Na\K+、C1_）检测、阴离子间隙（AG〉计算及代偿范围参考值等进行综合分析判断。1.代谢性酸中毒（metabolicacidosis）主要是由于H+增加或HCO^丢失所致。其原因有：①体内碱性物质经消化道或肾脏大量丢失：见于腹泻，小肠、胰或胆管引流或瘘管，肾小管性酸中毒，应用碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）或醛固酮拮抗剂（螺内酯〉，各种原因所致的醛固酮缺乏症;②体内酸性代谢产物产生过多或排出障碍：见于进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症，糖尿病酮症，各种原因所致的乳酸血症（如由于缺氧、脱水、休克、心跳呼吸骤停、先天性糖类代谢障碍）、肾功能衰竭等；③摄人酸性物质过多：如长期服用氯化钙、氯化氨，滴注盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸，水杨酸中毒等。轻度酸中毒的症状不明显，仅呼吸稍快，若不做血气分析难于确定诊断。较重的酸中毒出现呼吸深长、心率增快、厌食、恶心、呕吐、疲乏、无力、精神萎靡、烦躁不安I进而嗜睡、昏睡、昏迷，口唇呈樱桃红色。严重酸中毒（pH<7.20）吋，心率转慢，周围血管阻力下降。心肌收缩力减弱，心排血量减少，可发生低血压、心力衰竭和室颤阈降低，有致命危险。酸中毒时HCOf减少，pH降低可使H+进人细胞与K+交换，致细胞内液的K+降低和细胞外液的K+增高，促发心律紊乱。酸中毒时血浆游离钙增加，酸中毒纠正后下降，原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥。新生儿和小婴儿的呼吸代偿功能较差，酸中毒时其呼吸改变可能不典型，仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。根据血浆HCOr或COZ结合力（CO2CP）将酸中毒分为轻度（13〜18nimol/L或30〜40vol%）、中度（9〜13mmol/L或20〜30vol%）及重度（<9mmol/L或<20vol%）。治疗最重要的是去除病因，改善循环、肾脏和呼吸功能，以恢复机体的凋节作用。轻度酸中毒经病因治疗，通过机体代偿可自行恢复。预后取决于原发病是否有效治疗。补充碱剂是一种暂时的辅助疗法，用以即刻减轻严重代谢性酸中毒f酸血症）对机体的危害。碳酸氢钠可直接提供缓冲碱，是治疗代谢性酸中毒的首选药物。计算公式只能作为粗略估计，碱性药物治疗的剂量必须个体化。一般先给予总需要量的1/3〜1/2,若无条件测定血气或CO2CP，可按提髙血浆HCOrSmniol/L或CO2CP10vol计算。根据治疗后反应决定是否继续用药并调整剂量。严重酸中毒须紧急处理，将上述剂量药物静脉推注或快速静滴（30〜60min）,并进行上述观察处理，使血液pH迅速恢复到7.20〜7+25。以后持续静滴。由于机体的调节作用，大多数患儿无须给足总需要量即可完全恢复。在治疗过程中须注意：①应避免频繁应用高张溶液.以免发生体液高渗状态，导致危险（新生儿尤其是早产儿还可能发生颅内出血）。②避免过快完全纠正酸中毒，因为HCOr进人细胞和血脑屏障比（：02慢，当血浆HCO?迅速恢复正常时，数小时内呼吸仍持续增快，PaCO2仍低，可发生碱中毒。③有机酸酸中毒如糖尿病酮症或乳酸血症，给予胰岛素或改善组织灌注及纠正缺氧，增加的有机酸阴离子可转变为HCO?（内源性的），故补充的HCOf（外源性的）能维持血液pH在7.20-7.25即可，若补碱过多，在恢复期可出现碱中毒。④髙血氯型酸中毒（增加的ci-不能在体内代谢）及低Hcor血症时，只能借肾脏代偿调节，更需碱剂治疗，以纠正低hoof血症和补充继续丢失的HCO3。⑤腹泻严重导致脱水时，肾功能低下，首先以等张碳酸氢钠溶液扩容兼部分纠酸，然后将须补的其余碱剂加滴注液中滴注、肾小管酸中毒时肾脏不能酸化尿液，持续丢失Hcor,在应用碱剂使血浆HGOr恢复正常后，仍须继续n服碱剂以平衡之。⑥此外，要注意补充钾盐等。2..代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）由于体内固定酸丢失或HCO7蓄积所致。（1）生理盐水治疗有效的代谢性碱中毒：此类碱中毒伴有细胞外液减少，尿氯<10mmol/Lo原因包括：①经胃肠道丢失盐酸，如长期呕吐或胃管吸引，先天性失氯性腹泻等;②应用利尿剂，如呋塞米或依他尼酸等;③细胞外液容量（有效循环血量）减少；④慢性髙碳酸血症突然解除；⑤HCO?蓄积，应用碳酸氢钠等碱性药物过多，超过肾脏的排泄能力；有机酸经代谢转变为HCOf，如乳酸、酮酸，或大量输注枸橼酸盐抗凝血液。（2）生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒：此类碱中毒的细胞外液容量正常或增加，尿氯〉20mmol/L。原因包括：①盐皮质激素分泌过多，见于原发性醛固酮增多症、库欣综合征、Bartter综合征（肾小球旁器增生症）、脱氧皮质酮分泌增多（先天性肾上腺皮质增生症如11-P-羟化酶缺乏及17-ct-羟化酶缺乏）。②出现类似醛固酮增多症样表现的疾病:Liddle综合征（原发性远端肾小管转运功能障碍）及摄人甘草（含甘草酸）过多均使N'回吸收及H+、K+排出增多，而肾素及醛固酮分泌受抑制。③严重缺钾使细胞外液的H+进人细胞内液与K+交换减少，肾小管H+-Na+交换及HCOf回吸收增加。④高钙血症使近端肾小管HCO3回吸收增多和细胞外液容量减少（多尿）及继发性醛固酮增多。⑤大量应用肾脏不能回吸收的阴离子，如青霉素、氨苄西林和羧苄西林，使远端肾小管H+、K4排出及Na+回吸收增多。代谢性碱中毒常出现神经系统症状，表现为倦怠、头昏、精神迟钝、嗜睡，甚至精神错乱或昏迷。失代偿性碱中毒时血中游离钙减少，使神经肌肉兴奋性增加，可出现手足搐搦或惊厥。代偿性呼吸浅慢使肺泡通气量减少，可发生低氧血症。碱血症使Hb与氧亲和力增加，氧解离曲线左移，加重组织缺氧，但发钳较轻。严重碱中毒使心排血量减少，周围血管阻力增加，井易发生心律紊乱，在伴有低钾、低氧血症或应用洋地黄制剂时更易发生。缺钾可引起碱中毒，碱中毒亦可引起缺钾，故碱中毒时常有低钾症状。代谢性碱中毒主要应治疗原发病，去除引起代谢性碱中毒的病因和使之继续存在的囚素（如细胞外液容量减少、低血钾及低血氯等），使HCOf回吸收减少和排出量增加。某些病因难以消除，只能对症治疗。（1）生理盐水治疗有效的代谢性碱屮毒：①首先应用生理盐水纠正脱水，恢复有效循环血量，同时补充氯化钾，大多数患儿经过肾脏代偿调节，数日后即可恢复。②重症病例或伴心、肾功能不全者须补充盐酸，可直接与neo?及非Hcor缓冲盐作用，迅速降低pH及HCOr，但须中心静脉滴注。一般可用氯化铵，经肝脏代谢生成盐酸及氨，后者再转变为尿素，但有心、肝、肾功能不全者禁用。亦可用盐酸精気酸，经肝脏代谢生成盐酸。计算其需要量的经验公式为，酸剂需要量（mmol）=测得HCOr（mniol/L-22）XO.3X体重（kg），其中0.3为计算系数。一般先给半量，配成0.9%的等渗溶液静滴（lmmol氯化铵为53.5mg）。③或可按3ml/kg给予0.9%氯化铵静滴，可降低血HCOf约lmmol。由于氯化铵进人机体后亦与其他非HCO?缓冲系统作用，并受原发疾病是否控制的影响，因此所用剂量应视治疗后临床症状和血气分析的改变予以调整。（2）生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒：治疗较困难。尽量去除病因如手术切除肾上腺皮质腺瘤；碱性药物应用过量者停用碱剂；缺钾者补充氯化钾；原发性醛固酮增多症、库欣综合征和Barner综合征给予螺内酯;先天性肾上腺皮质增生症（11-P-羟化酶缺乏或17t羟化酶缺乏）用地塞米松抑制促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌，阻止脱氧皮质酮及皮质酮过量产生。Liddle综合征可用氨苯蝶啶，螺内酯无效。伴水肿（由于充血性心衰、肝硬化腹水或肾病综合征等）的代谢性碱中毒给乙酰唑胺（醋氮酰胺），必要时透析治疗。肾衰合并代谢性碱中毒可静滴盐酸。代谢性碱中毒髙碳酸血症迅速解除后，首先应调节呼吸机参数，使PaCO,回升到患者原来耐受的水平，以后逐渐降低。3..呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）由于通气障碍导致体内CO2瀕留和H2CO3增髙所致。通常见于：①呼吸道阻塞，如喉头痉挛或水肿、支气管哮喘、呼吸道异物、分泌物堵塞、羊水或胎粪吸入等；②肺、胸腔和胸廓疾患，如严重肺炎、呼吸窘迫综合征、肺不张、肺水肿、气胸、大量胸腔积液等；③心脏疾患，如心跳骤停、室颤、心力衰竭引起肺淤血等；④呼吸肌麻痹或痉挛，见于感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎、严重低血钾、破伤风等;⑤呼吸中枢抑制，见于脑炎、脑膜炎、颅脑外伤、药物过最（安眠药、麻醉药，如吗啡、地西泮）等I⑥呼吸机使用不当。4..呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosis）由于通气过度使血液C02过度减少，血浆H2CO3降低所致。多见于：①神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤或外伤I②呼吸道梗阻突然解除（气管切开）或人工呼吸机使用不当；③长时间剧烈啼哭、癔症等；④髙热、败血症；⑤水杨酸中毒（早期）；⑥低氧，如CO中毒、严重贫血、肺炎、肺水肿、髙山病等。突出症状为呼吸深快，其他症状与代谢性碱中毐相似。呼吸性碱中毒的主要治疗是病因治疗，呼吸改善后，呼吸性碱中毒可逐渐恢复。有手足搐搦症者给予钙剂。三、液体疗法常用溶液（一）5%和10%葡萄糖溶液前者为等张溶液，后者为髙张溶液。但输入体内后葡萄糖逐渐被氧化成水及CO:，因此在输液时葡萄糖溶液可视为无张力溶液，用于补充水分和部分热量，不能起到维持血浆渗透压的作用。（二）0.9%氯化钠溶液（生理盐水）和复方氯化钠溶液｛林格溶液）均为等张含钠溶液。生理盐水含Na+及Cl—各154mmol/L，其Na+含量与血浆相仿，但C卜含量比血浆含量（103mmol/L）髙1/3,大量输液可使血浆HCOr被稀释，血氯增髙，发生稀释性酸中毒（尤其在肾功能不佳时），并有加重酸中毒的危险。复方氯化钠除氯化钠外尚含少量K+和Ca2+（都与血浆的含量相同），大量输注时不会发生稀释性低血钾和低血钙。其作用与缺点与生理盐水基本相同。（三）3%氯化钠用于纠正低钠血症，每毫升含Na+0.5mmoL（四）碱性溶液用于纠正酸中毒。1.碳酸氢钠一般纠正酸中毒仍应首选碳酸氢钠。可直接增加缓冲碱，纠正代谢性酸中毒的作用迅速，但有呼吸衰竭和CO2潴留者慎用。目前制剂一般为5%，其等张溶液为l/6mmol/L（即1.4）a在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而直接静脉推注，但多次使用后可使细胞外液渗透压增髙，需要注意。2.乳酸钠须在有氧条件下经肝脏代谢生成HCOf而起缓冲作用，显效较缓慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿期或乳酸性酸中毒时不宜使用，制剂为11.2%溶液，其等张溶液为l/6mmol/L（即1.87%）。3. 谷氨酸钠具有去氨作用，常用于治疗肝昏迷，亦可纠正酸中毒D制剂为28.75%溶液，其等渗液为2.5%。4.氨丁三醇（三羟甲基氨基甲烷，THAM）是一种作用很强的有机缓冲剂，能与H+结合而使pH上升，井可与H2C03作用直接降低C02张力，生成HCOr而增加缓冲碱，具有纠正代谢性和呼吸性酸中毒的双重作用。THAM易于透人细胞内，可迅速在细胞内外起作用。因不含钠，亦适用于忌盐患儿（如急性肾功能衰竭、心力衰竭）。静脉滴注后经肾排出较快，有利尿作用。0.3nwl（3.64%）溶液为等张溶液。制剂为7.28溶液，用前以等量葡萄糖溶液稀释。此药碱性强，对注射局部有剌激作用，宜选用较大血管，切忌溢出血管外。静滴应缓慢，快速输入可引起呼吸抑制、低血压、低血糖等不良反应。使用时应密切观察病情变化。新生儿慎用。（五）氯化铵为呈酸性盐，NFV在肝内与CO2结合成尿素，释出及Cl、使pH下降。用于纠正低氯性碱中毒。心、肝、肾功能障碍者禁用。l/6mol/L0.9%氯化铵为等张溶液。｛六》氯化钾用于补充钾。一般静滴用0.2%溶液（含钾27mmol/L）,最髙浓度不超过0.3%。含钾溶液不可静脉直接推注，因可发生心肌抑制而死亡。｛七）混合溶液为适用于不同情况的补液需要，常把各种等张溶液按不同比例配制成混合溶液，可以避免或减少各自的缺点、等张溶液以任何比例混合后仍是等张溶液。5%和10%葡萄糖液虽是等张溶液和髙张溶液，但输人体内后最终变成无张力，所以一般将溶液中电解质所具有的渗透压看作溶液的张力。（八）口服补液用的溶液WHO推荐用口服补液盐（oralrehydrationsalts,ORS）对急性腹泻脱水患者有良好疗效a补液盐通常包装在塑料袋内，每包含氯化钠0.35g、碳酸氢钠0.25g、氯化钾0.15g、葡萄糖2ga若以温开水1000ml溶解之，即为2/3张溶液，总钾浓度为0.15%。四、液体疗法液体疗法的目的是纠正水、电解质平衡紊乱，以恢复机体的正常生理功能。在治疗前要全面了解疾病情况，从病史、临床表现和化验检査等进行综合分析，判断水和电解质紊乱的性质和程度，制定合理的液疗方案，确定补液的总量、组成、步骤和速度。在液疗过程中，要密切观察病情变化，并及时对治疗进行必要的调整。在治疗中要充分估计机体的调节功能。在一般情况下，只要输人的液体基本适合病情需要，不超过肾脏的调节范围，机体就能留其所需，排其所余，恢复水和电解质的止常平衡。所以液体疗法要松量简便而有效，不宜过于繁杂。但某些肺、肾、循环、内分泌疾患引起的机体调节功能障碍时，则应根据其病理生理特点，严格掌握液体种类、输液量和速度。液体疗法包括二方向，补充累积损失量；补充继续损失量；补充生理需要量。（一） 补充累积损失量即补充发病厄水和电解质总的损失量，使体液的量和组成成分恢复正常，包括纠正脱水、渗透历失常、电解质缺乏和酸碱失衡。1.纠正脱水和渗透压失常（1）补液量：根据脱水程度决定。轻度脱水约50ml/kg；中度脱水50〜100ml/kg;重度脱水100〜120ml/kg。因为脱水时细胞外液的钠不仅通过消化道等途径丢失，而且由于细胞同时失钾，有一部分钠进人细胞内液进行代偿（细胞内液钾缺乏，钠过剩）。当补钾时，随着细胞内液钾的逐渐恢复，其过剩的钠又返冋细胞外液，故补充的含钠液量可稍减，以免细胞外液过度扩张。因小儿体液总量随年龄增投逐渐减少，学龄前和学龄儿童的补液量应分别减少1/4和1/3。（2）溶液种类：根据脱水性质（体液渗透压）决定。①等渗性脱水：用1/2张含钠溶液;②低渗性脱水:用2/3张含钠溶液;③髙渗性脱水:用1/3张含钠溶液。若临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理，有条件者可测血清钠确定之。（3）补液速度：主要取决于脱水程度。累积损失量应于8〜12h内补足a重度脱水宜首先扩充血容量，如以2:1等张含钠溶液（2份0.生理盐水与1份等张碳酸氢钠），按20ml/kg（＜300ml）,于30-60min快速输人，以迅速改善血液循环和背功能。2.纠正酸中毒以及按需求补充钾、钠、钙、镁（二）补充继续损失最在液体疗法过程中，引起脱水的原因，如呕吐、腹泻、胃肠引流、肠瘘或胆道瘘等，往往持续存在，使机体不断丢失体液，对这部分体液的补充称为继续损失fl补充，应按实际损失量，即“丢多少，补多少”的原则补充之。腹泻患儿在早期严格禁食的情况下，粪便量约为30ml/（kg•dk腹泻的维持液成分一般可用1/3张含钠溶液，于补完累积损失量后的12〜IGh内静脉滴人。对轻症和无呕吐者，可分次口服。消化液的钾含量较高，其含钾量可达细胞外液的3倍以上，故丧失消化液易导致缺钾，在治疗h须注意及时补充。（三）补充生理需要量每n水、电解质的生理维持量可按代谢所需热量计算：葡萄糖供给量最少应kg•d）,可减少蛋白的分解和酮血症。每日需水量可按120〜150ml/418kJ（120〜150mi/100kcal）计算，若按209.2kJ/（kg•d）[50kcal/（kg•d）]供给基础代谢热量时则为60-80ml/（kg•d）c钠、钾、氯的需要量各为2-3mmol/L（418kJ•d）[2—3mmol/（100kcal*d）]。补充生理需要量宜尽量口服，不能口服或U服量不足者可静脉滴注生理维持液（1/5张含钠溶液，含0,15%氯化钾\如有发热、呼吸增快、活动增加或惊厥等，应适当增加补水量—般而言，此部分液体的补允可与上述两部分的补液在24h内全部补人。但是，不同疾病对上述三项的需要虽有所不同，生理需要量则是共同需要的，可根据不同疾病和病情另外增加其他一项或两项.例如一般感冒或昏迷等不能进食者只须补充生理需要量，胃肠引流或手术后有肠瘘者须补充生理需要量和异常继续损失量，婴儿腹泻则须补充三项需要量。第4章 新生儿疾病技术操作规范第一节 新生儿高胆红素血症换血疗法换血疗法主要用于Rh血型不合溶血，ABO血型不合可用光疗等方法治疗，需要换血治疗的病例很少。换血疗法的目的是快速移去血中抗体及致敏红细胞;在短时间内大幅度降低胆红素浓度，防止胆红素脑病；纠正贫血。本疗法也用于新生儿重症感染，常伴黄疽，换血目的是换出病原菌、毒素及胆红素。本节重点介绍重症血型不合溶血病的换血疗法。【适应证】L脐血胆红素＞68pmol/L（4mg/dl）,血红蛋白＜110g/L。伴有水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。2.血总胆红素已达342〜427Mmoi/L（20〜25mg/cU），且主要是未结合胆红素者。3.每小时胆红素上升＞12^mol/L。4.早产儿或严重低氧血症、酸中毒者，换血适应证可适当放宽。出生后1周以上虽胆红素上升至342^01/1.（20mg/dl）,但因肝功能和血脑屏障功能已较完善，一般不须换血，应严密监测观察。【操作方法与程序】（一｝血源选择及换血量l.Rh血型不合者，出生前用Rh-.O型与母亲配血，生后则与新生儿配血。如无Rh_血，亦可用Rh+血（能较快移去抗体及胆红素）。过去多用新鲜血，现在有条件的地区多采用深低温（-80*0保存的冷冻血换血。将新鲜血分离血细胞（经甘油化）和血浆（ACD抗凝）贮存于一801冰箱内，可保存3年。用前解冻，血细胞去甘油洗涤，将红细胞与血浆按不同比例配制，加肝素半量抗凝（100ml加3mg肝素）。ABO血型不合，母为（）型，子为A或B型者，最好用O型红细胞及AB型血浆的混和血，亦可用抗A、抗B效价不高的C）型血，或用与患儿同型血。2.新鲜血用肝素抗凝（1⑻ml血含肝素3〜4mg），或用枸橼酸盐保养液（ACD或CPD），用ACD或CPD抗凝的血，不宜超过3d。如保存期超过24h，应监测血PH、K+，并应注意低血糖（因保养液含高浓度葡萄糖，刺激胰岛分泌，使血糖降低），每换血100ml补25%葡萄糖液3ml。3.换血量为双倍的血容量，即160ml/kg，可换出85%的致敏红细胞，降低胆红素50%。换血多采用脐静脉，或脐动、静脉。每次抽吸及推注血10〜20ml,需2min,整个过程需1.5~2h,以防心力衰竭。（二》换血步骤1.换血前准备（1）地点：换血应在手术室内进行。（2）参加人员：最好有4-5名医护人员参加。包括手术者、助手、观察记录者、护士等，各负其责。（3）药物准备£生理盐水、肝素、10%葡萄糖酸钙、硫酸鱼精蛋白、急救药品等。（4）器械准备：按规定准备各种器械。换血前应将注射器、导管等放人肝素生理盐水内（200ml生理盐水加肝素6〜8mg）抽注滑润，五通三通开关的各个通道接好备用。（5）新生儿准备：在换血前lh输白蛋白lg/kg，可增加排除胆红素量；置新生儿于开放暖箱，心肺监护，或心前区放听诊器。手术前停喂奶1次，防止呕吐物吸入，肌注苯巴比妥5〜8mg/kg，使其保持安静。2.换血途径过去都选用脐静脉换血。保留脐带者，将导管直接插入跻静脉。导管插入时偏右上方约30\使其与腹内胳静脉成一直线。导管插入脐轮5cm左右，血即可顺利抽出。脐带断面已愈合者，在腹壁上做腹膜外脐静脉切开。在脐孔上1cm处，局麻后做L5cm横半圆形切口，逐层剥开，于正中偏右处找到胳静脉，按静脉切开插管法进行静脉插管。现多采用双管同步换血，用脐动脉抽血，脐静脉注血，可减少静脉压波动及新鲜血的浪费，缩短时间。3.换血速度每次换血量足月儿一般从10ml/次开始，如进行顺利，可增加到15〜20ml/次，早产儿为5〜10ml/次，约2min换1次，全过程在1〜1.5h完成。【注意事项】1.换血过程中监测心率及呼吸，每换100ml血测静脉压1次。新生儿静脉压为0.78kPa（8cmH,O）,如＞0.78kPa考虑血量过多，应多抽少注。2*开始及结束时各采集标本1次，检测胆红素、血红蛋白、红细胞、血糖、血钙等。3.输人的血要保持37°C,注意防止红细胞沉降，以免输人稀释的血。4.注意防止井发症的发生，如低体温、休克、心力衰竭、肾功能衰竭、电解质紊乱、坏死性小肠结肠炎、气栓等。第二节新生儿光疗光疗（光照疗法）是新生儿髙胆红素（未结合）血症的主要治疗方法，胆红素能吸收光，以波长450〜460nm的光最强，未结合胆红素为脂溶性，光照后形成构型异构体、结构异构体（光红素）及少量光氧化胆红素，它们为水溶性，经胆道及尿路排出使血清胆红素水平降低。用于光疗的光源有多种：1.蓝光波长范围为335-660nm,主峰为425-475nm,有一种特殊蓝光，波长范围为420〜480nm。2.绿光荧光灯波长510nni。3.卤素灯光强，但不均匀，且产热量髙。4.光导纤维光疗毯光导纤维将绿光源引人并分散于光疗毯。光照面积小。5.发光二极管波长范围窄，效率髙。上述光源中以蓝光荧光灯应用时间最久，目前仍为最常用的光源。本节仅介绍蓝光照射。【适应证】适用于髙胆红素（未结合）血症。【操作方法与程序】光疗有单面光疗和双面光疗，后者因光照面积大，效果优于前者。单面光疗时患儿可睡在暖箱或婴儿床里，光源置于其上方，若患儿睡在远红外辐射床（开放暖箱），则光源在患儿侧方。双面光疗一般有专门的光疗床，照射强度时才有效，一般不超过10FW/cm\灯管与小儿距离会影响光照强度。一般上方灯管距离小儿40〜50cm，便于护理操作，而下方灯管可近些（约25cm）0因灯管产热，不宜太近。光疗时患儿应尽量裸露，尿布面积要小。眼睛用黑纸或不透光眼罩遮盖。单向光疗时，每隔2〜3h改变患儿体位，使较多部位皮肤得到光照。光疗的时间视患儿的具体情况而异，当血清胆红素水平降到光疗指征以下时，可停止光疗;若胆红素再次达到光疗指征水平，可再行光疗。光疗分连续或间歇照射，后者为照射12h间歇12h。【注意事项】1.观察小儿一般状况，如体温、呼吸情况及大便形状与次数。既要避免因保暖不够引起体温过低，亦应防止环境温度较高，加上灯管产热引起发热，甚至诱发呼吸暂停。光疗常导致小儿腹泻，排绿色便。2.光疗时皮肤黄疽明显减轻，故不能以皮肤黄疽程度来判断其疗效。可以测血清胆红素，对溶血病及血清胆红素浓度已接近换血指征者，宜隔4〜6h检测一次，一般至少每天测一次。光疗结束后亦应随访，必要时再次光疗。3.光疗时不显性失水增加，经消化道失水亦增多，故要注意人液量的补充，一般要较生理需要量増加15%〜20%。4.当血清结合胆红素>51pmol/L（3mg/d1）或肝功能损害者，光疗可引起“青铜症”，停止光疗后1〜3个月皮肤颜色转为正常。5.光疗的光源可使静脉营养复方氨基酸液中的氨基酸色氨酸等浓度降低，故复方氨基酸注射液须用铝箔包裹，以避免损失。6.除上述的副作用外，光疗还可引起皮疹、低血钙、维生素B2（核黄素）破坏增加等。皮疹一般不必处理，但要保持皮肤清洁;如出现低血钙症状，则应给予相应处理;光疗疗程短，进食正常者不一定补充维生素B2，如疗程较长可少量补充维生素B2（5mg/d）。7.光疗可单独使用或与其他治疗（换血疗法、药物）相结合。8.灯管的照射强度随着灯管的使用而逐渐衰减。质量髙的灯管使用2000-2500须更换，质量差的灯管使用1000h就要考虑更换。第三节 新生儿连续气道正压给氧【适应证】连续气道正压通气（CPAP）是使婴儿在呼气相时气道仍保持疋压，借以扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，减少肺内分流而改善氧合作用。限用于有自主呼吸的患儿。适应证主要有：（1）肺功能残气量减少和肺顺应性降低的肺部疾病，如肺透明膜病、肺膨胀不全、肺水肿、肺出血、肺炎等，患儿吸氧FiO2达60%,口?1（）2仍<6.67kPa（50mmHg）,而PaCO2正常或接近正常（<8kPa）。（2）早产儿反复呼吸暂停。（3）胸部手术后。（4）机械通气患儿在撤离呼吸器前的过