胰腺癌的诊断与分期

胰腺位于腹膜后，分头、颈、体、尾。胰头被十二指肠所环抱，后方与胆总管、肠系膜上静脉、脾静脉、和门静脉主干紧邻。主要有腹腔干和肠系膜上动脉供血。胰腺癌（Pancreaticcarcinoma）是胰腺最常见的恶性肿瘤。预后很差，手术切除率15%-20%，总体生存率15%-27%。40~70岁为发病高峰，胰头癌占2/3，胰体尾癌占1/3，少数病例波及整个胰腺。起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适､腰背部痛､消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。当出现食欲减退､体重下降､无痛性黄疸时多已属中晚期。胰头癌患者多有无痛性黄疸；胰体尾癌多为背痛明显，是腹腔神经丛受侵的表现。危险因素：长期吸烟､高脂饮食､BMI超标､过量饮酒､伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素；CDKN2A､BRCA1/2､PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。实验室检查：CA199是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，>34U/ml为阳性指标；约10%的胰腺癌患者Lewis抗原阴性，CA199不升高，此时需结合其他肿瘤标志物如CA125和（或）CEA等协助诊断。构成胰腺组织最基本单位为胰腺导管细胞（10-20%）、腺泡细胞、胰岛以及间质。因此，胰腺癌主要分类为导管腺癌（80%-90%）、腺泡细胞癌、胰岛细胞癌。肿瘤大体表现为白色、质硬、边缘浸润的实性肿块；镜下显示导管腺癌由立方细胞和柱状细胞的管状或腺体构成，典型表现为细胞嵌入纤维间质内，形成大体的硬癌表现，大多浸润神经周围；肿瘤的血管床较胰腺实质明显减少。根据WHO标准，分为高、中和低分化型。影像学检查最好在术前4周内实施；如果可能，应在放置支架前进行。多层螺旋CT（MDCT）是胰腺首选成像方法。MRI适用于CT上不确定的肝脏病灶的特征显示以及当CT上无法显示可疑胰腺肿瘤时或无法行增强CT检查时。NCCN指南2017年第2版推荐的CT扫描方案如下：（1）胰腺局部增大并肿块形成。肿块CT平扫呈等密度，如肿瘤较大，其内可发生液化坏死出现低密度区，增强相对周围正常胰腺组织呈稍低密度。胰头癌常出现胰头肿大而胰体尾部萎缩。胰头钩突部癌表现为正常胰头钩突部的三角形形态消失，将肠系膜上动静脉向内上方推移。胰体尾部癌往往体积较大，内常可见低密度坏死区。（2）胰管、胆总管扩张。胰管阻塞、肿瘤远端的主胰管扩张，甚至形成潴留囊肿。胰头癌早期侵犯胆总管下端引起阻塞，致梗阻性黄疸。胰管、胆总管都受累的双管征是胰头癌可靠征象。（3）肿瘤侵犯周围血管。胰腺与血管之间的脂肪间隙消失，肿块包绕血管，血管形态不规则、变细，癌栓形成甚至完全闭塞。主要累及的血管有腹主动脉、腹腔干（肝总动脉、脾动脉、胃左动脉）肠系膜上动脉；肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉、下腔静脉。（4）肿瘤侵犯周围脏器。易侵犯十二指肠、胃窦后壁、结肠、大网膜。十二指肠及结肠受累表现为局部肠管壁增厚、僵硬并引起消化道梗阻和近端肠管扩张。胃窦后壁受累表现为胃与胰腺的脂肪间隙消失，胃窦局限性增厚或肿块突入胃腔。大网膜受累表现胃大网膜浑浊、增厚。（5）肿瘤转移。血行转移：最常经门静脉转移至肝脏，也可转移至肺或骨骼等其他脏器。淋巴转移：最常见于腹腔动脉和肠系膜上动脉根部周围的淋巴结；其次为下腔静脉、腹主动脉旁、肝门区及胃周淋巴结。女，60岁，进行性眼黄、尿黄、皮肤黄10天余。CA199

542.10

U/ml↑。包绕腹腔干及其分支、门静脉主干及肠系膜上静脉受侵犯。男，44岁，右上腹闷痛不适1月，CA199

91.20

U/ml↑胰头钩突占位并肝内外胆管、肝总管、胆总管及胰管扩张。男，72岁，反复左上腹闷痛半年余，CA199

207.00

U/ml↑。术中所见：侵犯左侧肾上腺及部分肾周脂肪囊，见胰腺肿瘤与脾蒂血管关系紧密，不易分开，考虑完整切除肿瘤困难，随决定转开放手术。分期总结如下：存在任何转移将患者分类为IV期。存在T4疾病（累及腹腔或SMA）而无转移使任何患者成为III期。IIA期为T3期，无淋巴结或远处转移，IIB期为T1至T3期，存在区域性淋巴结转移，但不是远处转移。I期病变为T1或T2病变，无淋巴结或远处转移。

NCCN胰腺癌肿瘤指南根据影像学标准将患者分为可明确切除、临界可切除或明确不可切除组。明确可切除（AJCCI期和II期）：无明显转移，无明显淋巴结肿大，无任何肿瘤与脉管系统接触的证据（在胰头癌时，不包括胃十二指肠动脉，因其可作为whipple手术的一部分切除）。52

岁女性，胰头导管腺癌。累及十二指肠，SMV

和SMA周围脂肪间隙存在。肿瘤明确可切除明确不可切除（AJCC

III期和IV期）：可明确识别的远处转移（IV期）；SMA、腹腔干、肝总动脉起始部<1cm（会妨碍动脉重建）等动脉的肿瘤包绕。血管包绕：肿瘤累及>180度血管周长

临界可切除：根据目前的NCCN定义，临界可切除患者无远处转移，静脉受累最多表现为短节段闭塞，闭塞点上方和下方有适合切除和重建的血管。肠系膜上动脉和腹腔动脉受累局限于这些血管的紧密接触（受累血管周长≤180

º），肝总动脉受累距起始部>1cm。

临界可切除：根据目前的NCCN定义，临界可切除患者无远处转移，静脉受累最多表现为短节段闭塞，闭塞点上方和下方有适合切除和重建的血管。肠系膜上动脉和腹腔动脉受累局限于这些血管的紧密接触（受累血管周长≤180

º），肝总动脉受累距起始部>1cm。76

岁女性，胰头交界性Ⅱ～Ⅲ期胰腺导管腺癌。轴位门静脉期显示肿瘤伴SMA

和SMV紧密相邻（<180º血管周长）。GGT：胃结肠干一、形态学评估：（1）表现（胰腺实质期）：低密度，等密度，高密度；（2）大小（横断面最大尺寸，cm表示）：可测量，无法测量（等密度肿瘤）；（3）位置：头部/钩突（肠系膜上静脉右侧），体部/尾部（肠系膜上静脉左侧）；（4）胰管狭窄/突然中断伴或不伴远端扩张：有，无；（5）胆道系统突然中断伴或不伴远端扩张：有，无。二、动脉评估：肠系膜上动脉接触、腹腔干接触、肝总动脉接触、动脉变异三、静脉评估：门静脉主干接触、肠系膜上静脉接触；静脉内栓子、静脉侧支。四、胰外评估：肝脏病变，腹膜或大网膜结节，腹水，可疑淋巴结，其它胰外病变（邻近结构受侵）

胰腺癌治疗包括手术切除（中位生存期11-20个月，局部复发率高达

60%）、新辅助治疗（术前放化疗可使肿瘤降期，放疗通常与吉西他滨或氟嘧啶为基础的化疗同时进行）、术后放化疗。胰头肿瘤（白色箭头）包绕（累及血管周长>180º）胃十二指肠动脉(GDA)和肝总动脉(CHA)。患者接受术前放化疗后，行手术切除，结果显示累及CHA

的存活肿瘤。自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎（autoimmune

pancreatitis,AIP）是一种罕见的与自身免疫机制失调相关的特殊慢性胰腺炎。主要组织学特征包括弥漫性淋巴浆细胞浸润、纤维化和闭塞性静脉炎以及大量IgG4阳性的浆细胞浸润。弥漫型、局灶型、多灶型；胰管不规则变窄，其上轻度扩张；胰周胶囊样、晕征，边界清楚；包绕血管但无侵犯；波动性梗阻性黄疸；实验室检查IgG4升高；激素治疗有效。男，49岁，中上腹闷痛2周余，CA199（-），IgG4↑源自神经内分泌细胞，发病高峰为30-60岁。多具有潜在恶性富血供，动脉期强化明显，持续强化CT：呈等或稍低密度,靠近胰腺表面引起形态改变。有完整或部分包膜，包膜血窦丰富，强化程度高于正常胰腺及瘤体内部,故瘤体周边环形明显强化MRI：呈长T1长T2信号；含胶原和纤维组织较多T2WI可呈低信号。功能性：小，实性，均匀，界清。无功能性：较大，囊变，坏死，钙化，纤维,实性部分及包膜明显强化。文男，47岁，体检发现胰头-钩突部占位，CA199（-），IgG4（-）胰腺癌（Pancreaticca