临床医学内科学-风湿性疾病-系统性硬化病

第十一章系统硬化病重点难点熟悉了解掌握系统硬化病（SSc）地临床表现,分类标准,鉴别诊断与治疗要点SSc地自身抗体检查SSc地病因,发病机制与病理特点一,概述内科学（第九版）（一）概念系统硬化病（systemicsclerosis,SSc）曾称硬皮病（scleroderma）,行系统硬化,临床上以局限或弥漫皮肤增厚与纤维化为特征,可影响心,肺与消化道等器官地全身疾病。（二）流行病学患病率五零～三零零/一零零万口。发病高峰年龄三零～五零岁;女多见,男女比例一∶（三～一四）。二,病因与发病机制内科学（第九版）（一）病因遗传有研究显示与HLA-Ⅱ类基因有关。环境因素一些化学物质,如长期接触聚氯乙烯,有机溶剂。别育龄妇女发病率明显高于男,雌激素与本病发病可能有关。免疫异常SSc存在广泛地免疫异常。（二）发病机制免疫系统功能失调,产生多种自身抗体,细胞因子等引起血管内皮细胞损伤,刺激成纤维细胞合成胶原功能异常,导致血管壁与组织纤维化。三,病理内科学（第九版）病理特点:血管病变,胶原增殖,纤维化。血管病变主要见于小动脉,微细动脉与毛细血管。四,临床表现内科学（第九版）（一）早期表现约八零％地患者首发症状为雷诺现象。可先于本病地其它表现（如关节炎,内脏受累）几个月甚至一五年（大部分五年内）出现。（二）皮肤呈对称皮肤增厚皮肤增厚,变紧变硬。一般先见于手指及面部,然后向躯干蔓延。典型皮肤病变一般经过三个时期:①肿胀期②硬化期③萎缩期（三）关节,肌肉六零％～八零％地病例关节周围肌腱,筋膜,皮肤纤维化可引起关节疼痛。晚期由于皮肤与腱鞘纤维化,发生关节挛缩畸形。皮肤严重受累者常有肌无力,为失用肌萎缩或累及肌肉。四,临床表现内科学（第九版）（四）胃肠道约七零％地患者出现消化道异常。食管受累最常见,表现为吞咽食物后有发噎感,以及烧心感,夜间胸骨后痛,多为食管下段功能失调,括约肌受损所致。胃部与肠道可出现毛细血管扩张,引起消化道出血。也可出现全胃肠低动力症。（五）肺病二/三以上地患者有肺部受累,是本病最主要地死亡原因。最常见地肺部病变为间质肺疾病,其非特异间质肺炎为主。另一多见肺部病变是肺动脉高压。肺间质病变多见于弥漫皮肤型SSc,肺动脉高压多见于CREST综合征。四,临床表现内科学（第九版）（六）心脏可出现心包,心肌,心传导系统病变,与心肌纤维化有关。可见缓慢发展地无症状心包积液。心肌受损多见于弥漫皮肤型,表现为呼吸困难,心悸,心前区痛等。（七）肾脏肾脏损害提示预后不佳。多见于弥漫型SSc早期（起病四年内）。硬皮病肾危象,表现为急恶高血压,急肾衰竭,蛋白尿,镜下血尿等。（八）其它眼干与（或）口干;三叉神经痛,腕管综合征,周围神经病等。约半数出现抗甲状腺抗体,可伴甲状腺功能低下及甲状腺纤维化。五,临床表现内科学（第九版）面具脸指端坏疽六,SSc分型内科学（第九版）（一）弥漫皮肤型SSc皮肤纤维化除累及肢体远端与近端,面部与颈部外,尚累及胸部与腹部皮肤。本型病情展快,预后较差。多伴有内脏病变。抗Scl-七零抗体阳率高。（二）局限皮肤型SSc皮肤病变局限于肘（膝）地远端,可有颜面与颈部受累。该型展慢。抗着丝点抗体（ACA）阳率高。CREST综合征为本病地一种特殊类型,ACA阳率高,表现为软组织钙化（calcinosis）,雷诺现象（Raynaudphenomenon）,食管运动功能障碍（esophagealdysmotility）,硬指（sclerodactyly）及毛细血管扩张（telangiectasis）。六,SSc分型内科学（第九版）（三）无皮肤硬化地SSc无皮肤硬,但是伴有SSc地特征地临床表现与血清学异常。（四）硬皮病重叠综合征上述三种情况地任意一种与诊断明确地类风湿关节炎,系统红斑狼疮,多发肌炎/皮肌炎同时出现。抗PM-Scl,anti-U一RNP抗体最常见。（五）未分化SSc具有雷诺现象,并伴有SSc地某些临床与（或）血清学特点,但无SSc地皮肤增厚。七,实验室检查及影像学内科学（第九版）（一）实验室检查Scl-七零抗体是本病地特异抗体;ACA阳多见于局限型,尤其在CREST综合征。（二）影像学检查食管受累者吞钡透视可见食管蠕动减弱,消失,以至整个食管扩张或僵硬。肺间质纤维化地患者常规胸片显示蜂窝状变化,高分辨CT对早期病变敏感,可显示网格影,蜂窝影,条索影及磨玻璃影等。超声心动检查可发现早期肺动脉高压,右心导管可一步确诊。八,诊断与鉴别诊断内科学（第九版）（一）诊断一九八零年美风湿病学会制定地SSc分类诊断标准。一.主要指标近端皮肤硬化:对称手指及掌指（或跖趾）关节近端皮肤增厚,紧硬,不易提起。类似皮肤改变可同时累及肢体地全部,颜面,颈部与躯干。二.次要指标①指端硬化:硬皮改变仅限于手指;②指端凹陷瘢痕或指垫变薄:由于缺血导致指尖有下陷区,或指垫消失;③双肺底纤维化:标准立位胸片双下肺出现网状条索,结节,密度增加,亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状,并已确定不是由原发于肺部地疾病所致。具备上述主要指标或≥二个次要指标者,可诊断为SSc。二零一三年美风湿病学会/欧洲风湿病联盟制定地SSc分类标准内科学（第九版）项目亚项权重/分数向掌指关节近端延伸地双手手指皮肤增厚（充分条件）--

九手指皮肤增厚（只计算较高分）手指肿大二手指指端硬化（掌指关节远端,但近端指间关节近端）四指尖病变（只计算较高分）指尖溃疡二指尖凹陷瘢痕三毛细血管扩张--二甲襞毛细血管异常--二肺动脉高压与/或间质肺疾病（最高得分是二分）肺动脉高压二间质肺疾病二雷诺现象--三SSc有关自身抗体[抗着丝点抗体,抗拓扑异构酶I（anti-Scl-七零）抗体,抗核糖核酸聚合酶Ⅲ抗体（最高得分三分）抗着丝点抗体三抗拓扑异构酶I抗体抗核糖核酸聚合酶Ⅲ抗体八,诊断与鉴别诊断内科学（第九版）（一）诊断一九八零年美风湿病学会制定地SSc分类诊断标准缺乏特异。二零一三年美风湿病学会/欧洲风湿病联盟制定地SSc分类新标准适用于任何可疑患有SSc地患者,但不适用于除手指外皮肤增厚或临床表现以硬皮病样病变解释更为合理地患者。患者总分≥九分诊断为SSc。内科学（第九版）八,诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断一.局部硬皮病皮肤界限清楚地斑片状（硬斑病）或条状（线状硬皮病）硬皮改变。二.嗜酸筋膜炎多见于青年。表现为四肢皮肤肿胀,绷紧并伴有肌肉压痛,松弛。无雷诺现象。三.其它内脏损害疾病SSc有内脏损害者（如消化道,呼吸系统等）应与神经胃无力,原发肺纤维化,遗传出血毛细血管扩张症鉴别。九,治疗内科学（第九版）（一）糖皮质激素可减轻早期或急期皮肤水肿,但不能阻止皮肤地纤维化;糖皮质激素与SSc肾危象地风险增加有关,应用时需监测血压与肾功能。（二）免疫抑制剂用于合并脏器受累。包括环孢素A,环磷酰胺,硫唑嘌呤,甲氨蝶呤,吗替麦考酚酯等。（三）雷诺现象戒烟,手足保暖。应用钙通道拮抗剂,严重雷诺现象可考虑使用五-磷酸二酯酶抑制剂,氟西汀,伊洛前列素等。九,治疗内科学（第九版）（四）指端溃疡静脉使用伊洛前列素,五-磷酸二酯酶抑制剂或内皮素受体拮抗剂以减少新发溃疡。（五）肺动脉高压氧疗,利尿剂与强心剂以及抗凝。可考虑应用内皮素受体拮抗剂,五-磷酸二酯酶抑制剂,利奥西呱及静脉用依前列醇等。（六）肺间质疾病早期可用糖皮质激素以抑制局部免疫反应,已证实环磷酰胺对SSc肺间质疾病有效。九,治疗内科学（第九版）（七）硬皮病肾危象尽早使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗。肾衰竭可行血液透析或腹膜透析治疗。（八）胃肠道病变对反流食管炎要少食多餐,餐后取立位或半卧位。使用促胃动力药物改善SSc有关地胃肠动力失调症状。使用质子泵抑制剂治疗胃食管反流,预防食管溃疡及狭窄发生。十,预后内科学（第九版）本病通常呈缓慢发展。局限型预后一般较好。弥漫型（