临床医学内科学-理化因素所致疾病-冻僵

作者:柴艳芬单位:天津医科大学总医院第四章冻僵重点难点熟悉了解掌握冻僵地定义,诊断与治疗冻僵地发病机制冻僵地预防内科学（第九版）冻僵（一）概述（二）病因与发病机制（三）临床表现与诊断（四）治疗内科学（第九版）（一）概述冻僵（frozenrigor,frozenstiff）又称意外低体温（accidentalhypothermia）,是指下丘脑功能正常者处在寒冷（-五℃以下）环境机体心体温（corebodytemperature,CBT）<三五℃并伴有神经与心血管系统损害为主要表现地全身疾病,通常暴露寒冷环境后六小时内发病。冻僵病体温越低,病死率越高。通常CBT在二五~二七℃时难以复苏成功。大多数患者发病有区域与季节一.病因内科学（第九版）（二）病因与发病机制长时间暴露于寒冷环境又无充分保暖措施与热能供给不足时发生,如登山,滑雪者与驻守在高山寒冷地区地边防军战士等年老,体衰,慢疾病（痴呆,精神病与甲状腺功能减退症）与严重营养不良患者在低室温下也易发生意外冷水或冰水淹溺者二.发病机制内科学（第九版）（二）病因与发病机制冻僵地严重程度与暴露寒冷环境地温度,湿度,风速,暴露时间长短,身体暴露部位及机体地营养状态及抗寒能力有关。寒冷刺激引起防御反应是感神经兴奋增强,外周血管收缩,随着暴露时间延长,组织与细胞发生形态学改变,血管内皮损伤,血管壁通透增强,血液无形成分外渗及有形成分聚集,血栓形成,导致循环障碍与组织坏死二.发病机制内科学（第九版）（二）病因与发病机制冻僵时,患者CBT状态不同,体内代谢改变不同轻度冻僵CBT三五～三二℃寒冷刺激感神经,引起皮肤血管收缩,皮肤血流与散热减少,心率呼吸增快,心排出量增加,血压增高,脑血流增加,引起寒冷利尿基础代谢增加。同时,寒冷时肌张力增加,寒战又可消耗体内热能,加速寒冷伤害此时体温调节机制衰竭,寒战停止,代谢明显减慢,引起多器官功能障碍或衰竭。体温每降低一℃,脑血流减少七％,代谢速度减低约六％。体温低于三零℃时,窦房结起搏频率减慢引起心动过缓,胰岛素分泌减少与外周组织发生胰岛素抵抗度冻僵CBT三二～二八℃严重冻僵CBT<二八℃内分泌与自主神经系统热储备机制丧失,基础代谢率下降五零％,室颤阈下降,呼吸明显变慢;体温低于二四℃时,全身血管阻力降低,不能测到血压,神志丧失,瞳孔散大,处于濒死状态一.临床表现内科学（第九版）（三）临床表现与诊断病表现疲乏,健忘与多尿,肌肉震颤,血压升高,心率与呼吸加快,逐渐出现不完全肠梗阻轻度冻僵病表情淡漠,精神错乱,语言障碍,行为异常,运动失调或昏睡。心电图示心房扑动或心房颤动,室期前收缩与出现特征地J波。体温在三零℃时,寒战停止,神志丧失,瞳孔扩大与心动过缓。心电图显示PR间期,QRS综合波与QT间期延长度冻僵病出现少尿,瞳孔对光反应消失,呼吸减慢与心室颤动;体温降至二四℃时,出现僵死样面容;体温≤二零℃时,皮肤苍白或青紫,心搏与呼吸停止,瞳孔固定散大,四肢肌肉与关节僵硬,心电图或脑电图示等电位线。重度冻僵二.诊断内科学（第九版）（三）临床表现与诊断通常根据长期寒冷环境暴露史与临床表现不难诊断,心体温测定可证实诊断。心体温测定采用两个部位:直肠测温:应将温度计探极插入一五深处测定体温食管测温:将温度计探极放置喉下二四深处测取体温内科学（第九版）（四）治疗积极采取急救复苏与支持措施,防止体热一步丢失,采取安全有效地复温措施与预防并发症现场处理院内处理急救处理复温技术支持与监护并发症治疗内科学（第九版）（四）治疗迅速将患者移至温暖环境,立即脱去患者潮湿地衣服,用毛毯或厚棉被包裹患者身体一.现场处理搬动时要谨慎,以防发生骨折内科学（第九版）（四）治疗未获得确切死亡证据前,需要积极行复苏抢救。对于反映迟钝或昏迷者,保持气道通常,行气管内插管或气管切开,吸入加热地湿化氧气。休克患者复温前,首先恢复有效循环容量。CBT<三零℃者,对阿托品,电除颤或置入心脏起搏器常无效。也有报道CBT二零.四℃除颤成功者。二.院内处理急救处理内科学（第九版）（四）治疗（一）被动复温:即通过机体产热自动复温。适用于轻度冻僵患者。将患者置于温暖环境,应用较厚棉毯或棉被覆盖或包裹患者复温,复温速度为零.三~二℃/h（二）主动复温:即将外源热传递给患者。适用于:①CBT<三二℃;②循环状态不稳定;③高龄老;④枢神经系统功能障碍;⑤内分泌功能低下;⑥疑有继发低体温。二.院内处理复温技术内科学（第九版）（四）治疗（一）主动体外复温:直接应用体表升温方法。用于既往体健急低温患者。可用气热垫,热水袋或四零~四二℃温水坐浴,复温速度一~二℃/h。复温时,将复温热源置于胸部,肢体升温增加心脏负荷。（二）主动体内复温:通过静脉输注四零~四二℃液体或吸入四零~四五℃湿化氧气或四零~四五℃灌洗液行胃,直肠,腹膜腔或胸腔灌洗升温,复温速度零.五~一℃/h。也可经过体外循环快速复温,复温速度为一零℃/h。二.院内处理主动复温心搏呼吸停止者,如果体温升至二八℃以上仍无脉搏,应行CPR及有关药物治疗。体温升至三六℃仍未恢复心搏呼吸者,可止复苏。内科学（第九版）（四）治疗二.院内处理支持与监护措施（一）补充循环容量与热量:静脉输注生理盐水或五%葡萄糖生理盐水恢复血容量。同时注意纠正代谢及电解质紊乱,补充能量。低温患者肝脏不能有效代谢乳酸,勿输入乳酸林格液（二）维持血压:早期维持MAP≥六零mmHg。如果补充容量与复温后血压未恢复,静脉输入多巴胺二~五μg/（kg·min）。血压正常患者,静脉小剂量硝酸甘油可改善重要器官血液灌注（三）恢复神志:神志障碍者予纳洛酮与维生素B一治疗支持技术内科学（第九版）（四）治疗二.院内处理支持与监护措施（一）放置鼻胃管:冻僵者胃肠功能减弱常发生胃扩张或肠麻痹,放置鼻胃管行胃肠减压,预防呕吐及误吸。（二）生命体征监测:通过CBT监测评价复温效果;持续心电监护,及时发现心律失常;通常经脉搏血氧仪监测血氧饱与度无意义;避免放置Swan-Ganz导管,以免引起严重心律失常。（三）血糖监测:复温前,血糖升高（一一零~一八零mg/dL）无需胰岛素治疗,避免发生低血糖。复温后,热量需要量增加,胰岛素分泌正常,血糖逐渐恢复正常。（四）放置Foley导尿管:观察尿量监测肾功能。监护技术内科学（第九版）（四）治疗二.