肩关节mr造影对肩袖损伤的诊断价值

肩关节mr造影对肩袖损伤的诊断价值

目前，mri是诊断肩部疾病的首选无创伤性方法，但以往的mri检查仅对全层肩部损伤的诊断准确性较高，对部分断裂的诊断准确性不确定。此外，诊断肩部断裂的标准也存在一定的主观性。在常规MRI检查的基础上,结合传统的肩关节造影,形成所谓的肩关节MR造影技术,是1种比较新颖的诊断肩袖疾病的方法,本研究即探讨这种方法对肩袖撕裂的诊断价值。材料和方法一、mr造检查及关节镜检查结果自1999年1月至2000年11月,本院共75例病人接受了肩关节MR造影检查,临床初诊包括肩袖撕裂32例、肩撞击综合征9例、肩关节不稳19例、冰冻肩9例、肩关节类风湿2例、腋神经损伤1例,以及外伤后肱骨大结节骨折3例。肩关节影像学检查的目的在于明确肩袖和盂唇病变。肩关节MR造影检查之后,32例病例进行了肩关节腔内关节镜探查,本研究只分析这32例资料。32例中男14例,女18例,年龄20~68岁,平均43.6岁,肩关节MR造影和关节镜检查的时间间隔为2d至1年。肩关节镜观察到的20例肩袖撕裂病例随即进行了肩部的开放手术,2例未发现肩袖撕裂者进行了肩峰成形术。所有病例均未进行肩峰下滑囊内关节镜探查。二、mr扫描方法肩关节MR造影所用的对比剂为将5ml优维显370、5ml5%利多卡因、5ml6mmol/L钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)稀释液均匀混合,这样获得的混合液中Gd-DTPA的浓度约为2mmol/L,在透视引导下经前上或前方途径注射入肩关节腔内。然后,充分活动患肢,在45min内进行MR扫描。病人仰卧中立位(手伸直放在身体旁,拇指朝上),机型为1.5T(MagnetomVision,Simens),常规应用表面线圈,进行横断面、斜冠状面、斜矢状面抑脂和非抑脂T1WI(SE,T1WI,TR550ms,TE14ms,扫描野160mm×160mm,矩阵220×256,层厚均为4.0mm,间隔0.4mm),其中斜冠状面扫描平行于冈上肌腱长轴,斜矢状面扫描垂直于冈上肌腱长轴。所有序列的抑脂扫描均应用脂肪饱和技术(fatsaturation,FS)。三、非抑脂扫描图像的诊断分别由2名放射医生(1名主任医生和1名主治医生)采用盲法各自对肩关节MR造影图像进行回顾分析,不同意见在共同阅片后取得一致。先单独评价非抑脂扫描图像,再单独评价抑脂扫描图像。应用如下的诊断标准:肩峰下滑囊内有对比剂,同时伴贯穿肩袖肌腱的对比剂高信号时诊断全层撕裂;对比剂进入肩袖肌腱但未进入肩峰下滑囊诊断部分撕裂。盂唇异常的标准为盂唇严重截断或消失(缺失),或对比剂贯穿盂唇基底部(撕裂)。肱二头肌长头腱增粗并信号增高时诊断腱炎,对比剂进入肱二头肌长头腱诊断撕裂。结果所有病例均未出现与穿刺相关的并发症,对所有病人随访至接受肩关节镜时也未发现任何相关并发症。一、肩关节镜和手术的结果1.表面撕裂诊断为14例冈上肌腱全层撕裂、6例冈上肌腱下表面部分撕裂、12例下表面无撕裂(包括撞击综合征2例,肩关节类风湿1例,肩关节不稳9例)。在诊断的20例肩袖撕裂中,关节镜下可见6例合并了盂唇的异常,7例合并了肱二头肌长头腱异常,包括5例肌腱炎和2例部分撕裂。2.不外在建筑节能同时历史上同时受害者的反应对关节镜诊断的14例全层撕裂也诊断为全层撕裂,并发现4例同时累及冈下肌腱,2例同时累及冈下肌腱和肩胛下肌腱。对于关节镜诊断的6例部分撕裂和2例撞击综合征,与手术的最终诊断也相同。二、能力诊断结果所有病例抑脂扫描图像和非抑脂扫描图像的评价结果完全一致。对于关节镜和手术都诊断为肩袖撕裂的20例,肩关节MR造影也均得到正确诊断,并且正确区分了14例全层撕裂和5例部分撕裂(图1,2),仅把1例部分撕裂误诊为全层撕裂(图3)。对其余12例无撕裂病例,肩关节MR造影均正确诊断。肩关节MR造影判定有无肩袖撕裂(包括全层和部分撕裂)的敏感性、特异性和准确性均为100%;诊断全层撕裂的敏感性、特异性和准确性分别为100%、94%和97%。对于手术中发现的6例累及多肌腱的全层撕裂,肩关节MR造影均得到正确诊断,而且各例均显示了累及其他肌腱的征象。20例肩袖撕裂中,关节镜所见合并的6例盂唇异常和7例肱二头肌长头腱异常,肩关节MR造影均正确诊断(图4),包括正确区分5例肱二头肌长头肌腱炎和2例部分撕裂。讨论一、肩优势ld肩关节MR造影通常有2种方法,即生理盐水造影法和Gd-DTPA造影法。应用生理盐水造影法时,需用T2WI,故扫描时间较长,并且信噪比较低。而且,向关节腔内注入的生理盐水表现为高信号,不能与肩峰下滑囊内的积液相区分,故容易引起诊断的失误。Gd-DTPA造影法是目前最广泛应用的技术,它通过向肩关节腔内注入稀释的Gd-DTPA溶液扩张关节囊,利用T1WI对比剂显示为高信号,而肩峰下滑囊内的积液和肌腱为低信号,因此很容易判定对比剂有无通过撕裂口进入肩峰下滑囊或肌腱内部,从而正确诊断肩袖撕裂。在进行Gd-DTPA肩关节MR造影时,因为采用T1WI,肩峰下滑囊周围的脂肪层正常表现为高信号,而对比剂也为高信号,故有时难于判断有无少量对比剂进入肩峰下滑囊,从而引起诊断迷惑。因此很多作者主张进行抑脂T1WI,认为对于区分大的部分撕裂和小的全层撕裂有价值。但在本组病例中,抑脂和非抑脂扫描图像对肩袖病变的诊断价值完全一致,抑脂扫描并没有更高的诊断准确率。分析原因,其一可能为本组部分撕裂病例较少,其二为严格执行了诊断全层撕裂的标准,即一定要发现对比剂贯穿肌腱全层并出现在肩峰下滑囊内。然而,通过对2种图像的观察,2位观察者都认为抑脂扫描图像显示病变更醒目,相对更容易诊断。二、肩性能结果与手术结果对比的临床体会文献报道Gd-DTPA法肩关节MR造影对肩袖撕裂的诊断准确性可以达到100%。本研究中,利用Gd-DTPA法肩关节MR造影判定有无肩袖撕裂的敏感性、特异性和准确性均为100%,判定有无全层撕裂的敏感性、特异性和准确性则分别100%、94%和97%,也同样提示了它是1种诊断肩袖撕裂非常准确的方法。本组病例中出现的唯一诊断错误是将1例部分撕裂诊断为全层撕裂,它在肩关节MR造影时显示为冈上肌腱弥漫高信号,并可以发现肩峰下滑囊内的少量对比剂,故术前我们将其诊断为全层撕裂,但是在关节镜检查时,只看见冈上肌肌腱下表面大且深的撕裂口,行肩部开放手术时,术中发现冈上肌腱的滑囊侧尚完整,因此术后诊断为部分撕裂(图3)。分析此例肩关节MR造影与手术结果不一致的原因,笔者认为有2种可能,其一是磨损的肌腱对对比剂的吸吮作用,导致冈上肌腱呈弥漫高信号,并可能导致少量对比剂吸吮致肩峰下滑囊内;其二则不除外可能有细小的裂隙达滑囊侧,但手术时因视野的限制而未能观察到。肩袖撕裂术前需要准确地判定有无冈上肌腱之外的其他肌腱受累,这对于手术的选择和计划都有重要意义,肩关节MR造影是提供这项信息的准确方法。肩袖其他肌腱的部分撕裂和全层撕裂也表现为高信号对比剂进入肌腱内部或贯穿肌腱全层,笔者依据此标准于术前正确诊断出所有多肌腱受累的病例,准确率达到100%。肩袖损伤合并盂唇撕裂并不少见,于术前准确判定有无盂唇异常对于选择手术和预后均有帮助。在年轻人和运动员中,肩袖撕裂常见的原因为继发性撞击综合征,病因为盂肱关节的不稳定或肩胛骨与胸壁之间的不稳定导致肱骨头的轻度上移,致肩峰下间隙相对狭窄,从而发生撞击,最终导致肩袖肌腱的损伤和撕裂。这类病人盂肱关节的不稳定常很轻微,一般不表现为肩关节的脱位,因此在MR成像时需要仔细观察盂唇。常规MRI对于盂唇的评价有一定的限度,主要原因为盂唇大小和形态变异很大,无关节积液时盂肱韧带塌陷和盂唇不能分开等。肩关节MR造影通过向关节腔内注入对比剂,使盂肱韧带和关节囊扩张,减少影响盂唇评价的因素,并且对比剂可充盈撕裂口、勾画出盂唇的轮廓,从而做出明确和特异的诊断。肩袖撕裂还容易合并肱二头肌长头腱异常,本组病例共发现7例,包括5例肌腱炎和2例部分撕裂。肩关节MR造影诊断肱二头肌长头腱肌腱炎的依据主要为显示低信号肌腱增粗和信号增高,与常规MR的标准一致。肱二头肌长头腱部分撕裂在常规MRI诊断则很困难,但是肩关节MR造影可以通过显示对比剂进入肱二头肌长头腱内部而做出明确诊断。三、肩峰充分撕裂的诊断在接受肩部开放手术的22例病例中,发现肩峰下滑囊都存在不同程度的纤维化。回顾分析肩关节MR造影图像,发现大多数病例均无相对特异的征像提示诊断。但是在3例肩袖全层撕裂的病例中,笔者发现充盈对比剂的肩峰下滑囊呈明显的花边状(图5),这也许可以作为诊断肩峰下滑囊纤维化相对特异的表现。在3例肩袖全层撕裂和1例部分撕裂的肩关节MR造影图像上,笔者观察到1种不常见的现象。3例全层撕裂除可见贯穿肌腱全层的高信号外,还可以观察到肌腱内部的广泛弥漫高信号(图6);1例部分撕裂则见其内部的弥漫高信号。这