带状疱疹后遗神经痛发病机制及治疗进展

带状疱疹后遗神经痛发病机制及治疗进展

带状疱疹是由情绪障碍引起的皮肤感染的。带状疱疹后的遗神经痛是带状疱疹的常见复发，发生在老年和革干炎患者。以顽固的持续性隐痛伴阵发性剧痛为临床特征,严重影响患者的身心健康。本文就带状疱疹后遗神经痛的发病机制及治疗进展综述如下。1phn的发生率目前对于PHN仍无统一定义,较为广泛接受的定义为急性带状疱疹临床治愈后疼痛持续超过一个月。按照该定义,PHN发生率在带状疱疹发病人群中为19.2%,并且随着年龄增长而上升。PHN平均发病年龄为67岁,50岁以上带状疱疹发病率约为50岁以下者的14倍。2临床表现类型PHN属于较剧烈的顽固性疼痛,呈烧灼痛或撕裂样或刀割样痛,疼痛发作时常导致患者寝食不安,生活质量低下,或有焦虑和抑郁,其疼痛可分为3种类型:(1)痹痛型:临床表现浅感觉减退和痛觉敏感为特征,触痛明显;(2)激惹触痛型:临床表现以对痛觉超敏为特征,轻轻的触摸即可产生难于忍受的疼痛;(3)中枢整合痛型:临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现,由于中枢继发性敏感化异常改变为主要特征。此外,部分PHN患者伴有难忍性瘙痒。3临床表现与病理生理PHN的发生机制目前尚不清楚,但大多数学者认为与以下三方面有关:(1)中枢神经异常。有人对慢性疼痛病人脑治动程度,用放射性同位素PET技术进行对比研究,发现疼痛病人患肢对侧的丘脑激动明显降低,认为丘脑对疼痛调制环路的功能改变,可能是导致慢性疼痛的重要原因。其次,动物研究显示PHN存在有中枢致敏现象,当中枢致敏时,Aβ-机械感受器具有激活中枢疼痛信号神经元的功能,从而导致疼痛;(2)与周围神经病变有关,主要表现为周围神经干炎症以及神经损伤后传导异常;(3)与神经因素有关。有些症状始终伴随着PHN病程,如失眠和精神痛苦(无助和沮丧)等。老年(>50岁)患者中伴失眠者更多,占30%,明显多于(<30岁)患者,这可能也是老年患者PHN发生率高的一个原因,有些疼痛症状的产生可能与患者的抑郁状态有直接关系。4治疗方法4.1全身治疗4.1.1对phn治疗的疗效是目前治疗PHN的首选药物之一,它不仅能改善患者的抑郁状态,而且通过阻断去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取机制从而减轻PHN患者的疼痛。三环类抗抑郁药主要包括阿米替林、地昔帕明、去甲替林、多虑平等,其中阿米替林对PHN的疗效肯定,是最常用的抗抑郁药,起始剂量为每日12.5mg~25mg,睡前服用,可逐渐增加剂量,直到有效果或出现不能耐受的副作用,一般可增至每日50mg。布洛芬0.2g,多虑平25mg,3次/d,连服4周。结果58例中痊愈42例,显效15例,有效率为98.2%。笔者在多年临床实践中,应用多虑平、布洛芬治疗PHN患者均取得良好的止痛效果。三环类抗抑郁药的不良反应为嗜睡、口干、便秘、直立性低血压和心律失常。老年人用药要慎重,必要时监测血药浓度。4.1.2ca发挥带型神经元的作用卡马西平和苯妥英钠是治疗神经痛的传统药物,该类药能减轻PHN的撕裂痛、刀刺样痛,但副作用大,对老年人和身体虚弱的人应慎用;近年来加巴喷丁作为r-氨基丁酸类似物,能减少谷氨酸能神经的传导,与电压依赖性Ca艹通道结合,阻止Ca艹内流;加巴喷丁作用于突触后背角神经元的电压依赖性Ca艹通道,阻止NMOA受体激活,抑制了伤害性感受器的反应性;加巴喷丁可从300mg/d逐渐增加到1800mg/d,服药6周,有效率为71.83%,不良反应为头晕、头昏、嗜睡、转氨酶升高。卡马西平开始0.1g/次,2次/d,第2日后每隔1日增加0.1g~0.2g,直到疼痛缓解,维持量每日0.4g~0.8g,分次服用,最高量每日不超过1.2g;可乐定0.2mg,沙利度胺25mg,2次/d。4.1.3曲马多非阿片片以吗啡为代表的麻醉镇痛药可通过激动中枢阿片样受体,可用于PHN的治疗,可选用硫酸吗啡控释片。曲马多是一种人工合成的中枢作用止痛剂,具有阿片样的非阿片样止痛作用,其用量为50mg,3次/d。短效制剂可以用于急性痛的治疗,其缓释制剂(美施康定、奥施康定)则可以较长时间的缓解疼痛,但其便秘、呼吸抑制、恶心呕吐等副作用不容忽视。4.1.4甲种立法—维生素类和四联治疗维生素B12250μg,肌注,1次/d;维生素B1100mg,肌注,1次/d;甲钴胺具有加快神经组织修复,广泛用于内分泌科治疗糖尿病的周围神经病变。甲钴胺片0.5mg,口服,3次/d,6周后有效率为60.87%。甲泼尼龙片8mg,每天8点1次,口服,多虑平25mg,每晚1次口服,吲哚美辛25mg,西咪替丁40mg,2次/d,口服。2周为1疗程。结果51例痊愈33例,显效12例,好转6例,有效率为88.24%。甲泼尼龙片是糖皮质激素,具有抗炎、抗免疫、减轻炎症,抑制胶原纤维增生形成纤维化的作用,可有效防止疼痛,小剂量应用减轻了其副作用。消炎痛可抗炎、止痛,西米替丁有H2受体拮抗作用,可对抗消炎痛和糖皮质激素的副作用,同时有免疫增强作用。多虑平为三环类抗抑郁药,也是H2受体拮抗剂,对PHN引起的焦虑有明显疗效。笔者应用维生素类和四联联合治疗PHN患者,其中用小剂量激素强的松10mg,2次/d口服,取得很好的止痛效果,不失为治疗PHN的一种好方法。4.1.5异常神经痛的机制这类药物主要有氯胺酮、右美沙芬。作用机制主要是通过改变异常的中枢神经系统痛觉活动,显著减轻神经痛。近来的研究显示氯胺酮可减少PHN患者的疼痛。4.1.6疗效与疗效复方甘草酸苷注射液80ml加入0.9%氯化钠注射液200mL中静滴,1次/d,连用15天。疗程结束后每周复诊1次,随访1月。结果51例中18例痊愈,24例显效,6例有效,有效率为82.35%。4.2物理疗法氦氖激光照射、超短波、紫外线照射、音频电疗、波谱治疗仪、二氧化碳激光、超激光疼痛治疗仪及TDP辐射器等均有良好的止痛效果。4.3中西医治疗4.3.1中医组气、颗粒及普遍药中医认为PHN病因为病后体虚,正气不足、湿热蕴伏、肝胆气滞、瘀血阻络或挟风邪上扰,不通则痛,治以扶正祛邪、流肝利胆顺气,调气活血行瘀,祛风通络宣痹为主。玄参15g、金银花15g、生甘草5g、当归10g、白芍15g、太子参15g、延胡素15g。疼痛发于头面者加白芷10g;发于躯干部者加柴胡10g;发于上肢者加桑枝10g;发于下肢者加牛膝10g。每日1剂,水煎服。以7天为1个疗程,治疗3个疗程后判定疗效。治疗组36例中18例痊愈,9例显效,6例好转,有效率75.0%。4.3.2平刺加针时间取穴足三里、阳陵泉、内关。局部周围卧针平刺,每针30min,1次/d。疼痛日久加太冲、支沟。常用的针刺手法有电针夹脊穴,电针配合隔蒜泥灸,腹针加浮针,火针。4.3.3复配体的治疗治疗组给予吲哚美辛,每次25mg,3次/d;复合维生素B,每次2粒,3次/d,同时加用围刺法和TDP照射治疗。7天为1个疗程,最长治疗4个疗程。结果治疗组有效率为100%。4.4局部治疗4.4.1脊穴加足三里颈部脊穴加曲池或合谷,胸背部脊穴加委中,腰骶脊穴加足三里。用地塞米松与山茛菪碱注射液各2ml,加2%利多卡因2ml混合液进入穴位内,1次/d,3~5天为1疗程,直至疼痛完全消失。4.4.2皮肤外贴试验Davies等综述了5%利多卡因贴剂用于治疗疱疹疼痛的疗效认为,5%利多卡因贴剂能够有效的缓解带状疱疹后神经痛尤其是触诱发痛,且具有较少的全身副作用和其他药物的相互作用。芬太尼透皮贴剂局部皮肤外贴,能持续72小时释放阿片类止痛剂。治疗组42例,用布特软膏涂抹皮肤疼痛区,4次/d;用时辅以肌注维生素B1、B12,肌注卡介菌多糖核酸等,结果治疗组有效率为85.7%,认为外用布特软膏治疗带状疱疹后遗神经痛是一种有效、安全、简便的方法。4.4.3软膜外阻滞内注射神经阻滞是治疗PHN的有效方法,在给予药物疗法的同时即应进行病变部位的神经阻滞治疗,以迅速缓解疼痛。依据疱疹的部位选择合适的阻滞方法及用量。注射药物可选用2%利多卡因5ml,地塞米松10mg(或泼尼松50mg或曲安奈德混悬液40mg),维生素B1100~200mg,维生素B12100~200μg,用生理盐水稀释至20ml。头颈部可行星状神经节阻滞,胸腰骶部可以选择硬膜外阻滞,椎旁阻滞,骶管阻滞。采用曲安奈德10mg,维生素B120.1mg,2%利多卡因5ml,山莨菪碱5mg,地塞