胆囊结石病程记录完

年07月13日 首次病程记一、病例特点 1.患者陈宗月，女，43岁，农民，因“重复右上腹部胀痛不适两年余再发一天”入院 无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胁痛，胆囊炎伴结石”收住 佳，体重无明显减轻。舌红、苔黄腻，脉弦滑 查体 次/ R：20次/ 扁桃体不肿大。颈软不亢，气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未及震颤，无颈静脉怒张。胸廓正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界正常范畴心率70次/分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平坦无膨隆腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，上腹部压痛（，uphy’s征（，无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-，肝脾肋下未及双肾区叩击（肝区双肾区无叩痛腹移动性浊（肠鸣音不亢未及气过水音。四肢无畸形，活动可。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。 辅助检查：-07-13我院腹部B超示胆囊结石，肾结石，右肾积水 为中清之腑，以通降下行为顺，若湿热久蕴不散，日积月累，胆汁久经煎熬则结成砂石 中医诊疗：根据中医辩病辩证，该患者属于中医“胁痛”范畴，证属肝胆湿热证 健，或湿浊痰瘀内蕴，阻滞气机所致。以长久胃脘部痞胀作痛、嘈杂不适为主，与高脂餐无关。彩超、B超均可明确诊疗 西医诊疗根据 （+，Murphy’s，，， 肝胆胰脾B超（-07-13）：胆囊结石，右肾结石，右肾积 西医诊疗：西医鉴别诊疗 1，急性胰腺炎：发病急，临床体现为急性上腹痛，多位于中上腹，呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，常阵 B超、CT、MRI可鉴别。 诊疗计划 外科护理常规，二级护理，低脂饮食。柴胡 黄芩 茵 栀子枳实延胡索×1-07- 今天随周小龙副主任医师查房，患者周家兵，男，47岁，农民，因重复上腹部胀痛不适三天余，住我科。刻下无畏寒、发热，饮食欠佳，大便秘结，小便短赤。入院查体：36.5℃P:80R:19/分BP:130/90mmHg，神志清晰，营养发育普通，步入病房，查体合作，对答切题。皮肤、巩膜可见轻70诊区未闻及病理性杂音。全腹软，上腹部轻压痛，Murphy’s（+，无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛，，， 周小龙副主任中医师查房分析以下 ， 中医病因病中医认为凡暴怒忧思，或多食油腻厚味或寒温不适，或蛔虫上窜等因素，致使肝胆之气郁结，气郁化火；脾胃运化失司，湿浊内生，湿热蕴结，影响肝脏的疏泄和胆腑的通降功效，使胆气不通则痛湿热熏蒸胆汁逆溢肌肤而目黄身黄肝气犯胃胃气上逆则而心呕吐气血积滞热滞不散，热盛肉腐酿而成脓。甚则热毒化火而寒战、高热。胆为中清之腑，以通降下行为顺，若湿热久蕴不散，日积月累，胆汁久经煎熬则结成砂石。 西医诊疗为“胆囊结石根据临床症状结合B超成果即可明确诊疗，但往往在检查前，都易与“ 柴胡 黄芩 茵 栀子10枳实延胡索×1 院内代煎，内服日两次 签名：-4- 今天随王福奇科主任医师查房，患者诉普通状况可，饮食清淡，睡眠可，二便调。无发热恶寒，无恶心呕吐，无胸闷咳嗽。查体：神志清晰，营养发育普通，步入病房，查体合作，对答切题。皮肤、巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷，颈软不亢，气管居中；胸廓正常，两肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音心界不大心率70次/分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软上腹部轻压（-hys（无肌紧张及反跳痛肝区叩击（-肝脾肋下未及双肾区叩击痛（，腹移动性浊音（-，肠鸣音不亢。四肢无畸形，活动可。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。王福奇科主任查房后西医认为，对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除术（L）治疗。现主动完善有关术前检查，拟择期行C术，现主动完善术前准备，继观。 签名：-4- 患者凌培花女8岁因重复上腹部胀痛不适半月余门诊“胆囊结石伴胆囊炎收住，完善有关术前谈话，告知患者有关术前术后可能出现的状况，患者及其家眷同意手术并签字。拟于今天下午在会诊麻醉下行胆囊切除术，术前完善有关检查，无手术禁忌症。 签名：04 （消毒、铺巾，常规气腹，以三孔法穿刺，查穿刺无副损伤。肝门区有少量大网膜轻度粘连，予以分离，见胆囊体积不大囊壁稍粗胆总管不粗肝质地尚可解剖胆囊三角区用电钩及手术剪钝锐分离出胆囊动脉，上钛夹一枚灼断解剖分离出胆囊管明确无误后上钛夹三枚并在距胆总管约cm处切断用电钩剥离胆囊，胆囊床电凝止血，擦拭术野，查无活动性出血，无副损伤，钛夹可靠。清点纱布、术械无误后，取出标本缝合穿刺孔解剖标本见胆囊内有米粒大小结石一枚灼断解剖分离出胆囊管明确无误后，上钛夹三枚并在距离胆总管05m出切断用电钩剥离胆囊胆囊床电凝止血擦拭术野查无活动性出血，无副损伤，钛夹可靠。清点纱布、术械无误后，取出标本，缝合穿刺孔。解剖标本，见胆囊内有米粒大小结石一枚，交患者家眷过目后送检。术程顺利，术毕安返病房。术后予以抗炎、补液等支持对症解决，详见术后医嘱。 签名-4- LCT:36.5℃，神清，精神可，皮肤LC4，水谷运化失调所致。LC术后早期即可口服中药予以调理，该患者暂无有关并发症，暂不予以特殊解决。5， 黄芪 ×2付（4/7-签名：-04- 今天查房，C3℃，神清，精神可，皮肤、巩膜未见黄染，全腹软，切口干燥无渗出，轻度