医疗服务体系与分级诊疗

医疗效劳体系与分级诊疗陶红兵华中科技大学同济医学院医院管理与开展研究中心内容三、我国医疗效劳体系的重构与优化一、我国医疗效劳体系的现状与问题二、国内外医疗效劳体系与分级诊疗经验一我国医疗效劳体系的现状和问题医疗效劳体系的构成来源：?全国医疗卫生效劳体系规划纲要〔2021-2021年〕?政府对医疗卫生资源配置的宏观管理能力不强，区域卫生规划需要加强。医疗效劳体系的现状资源布局结构不合理，影响医疗卫生效劳提供的质量、公平与效率。资源总量缺乏，结构不合理，质量有待提高。每千人口执业〔助理〕医师数、护士数、床位数相对较低，医务人员学历较低。医疗效劳体系难以有效应对当前面临的人口老龄化以及慢性病高发等健康问题碎片化、条块化的问题比较突出：各级各类医疗卫生机构内部及相互之间缺乏合作和协同,没有建立合理的分工协作机制。医院内部管理以及考核、分配、鼓励制度与机制等亟待完善。目前现状导致的效劳利用与就医秩序：大医院“人满为患〞“一床难求〞；基层医院、社区卫生效劳中心“门庭冷落〞。大医院大专家在忙着看头疼脑热的“基层病〞，而基层医院、社区卫生效劳站的医生因“无病可看〞，只好被“闲置〞，这一热一冷突显医疗资源的极大浪费。医疗效劳体系的现状解决途径之一建立分级诊疗制度基层首诊双向转诊急慢分治上下联动完善的覆盖城乡的、协同共赢的医疗效劳体系全面提升体系的公平、质量与效率国外分级诊疗经验借鉴医疗机构分级，功能定位明确建立健全分级医疗与双向转诊制度注重政府与市场相结合强调医疗机构之间的合作强调政府提供基本卫生服务的责任严格的首诊和转诊制度国外经验借鉴典型国家案例分析

〔1〕体系中门诊和住院医疗分开，门诊由诊所医生负责，医院负责住院和急诊。大学医院有局部专科门诊。〔2〕诊所医生包括全科医生和专科医生。〔3〕患者看病须找诊所医生就诊，再根据病情由诊所医生转诊到医院。〔4〕医院治疗后一般会转诊到相应的康复机构或者护理院。〔5〕成立医院联盟，联盟内部包括综合医院和护理院、康复医院等，只有少量联盟内有门诊部。〔6〕门诊医疗和住院医疗实施2个不同的医疗保险补偿机制。〔7〕诊所医生和医院由各自的行业协会负责自我管理。德国重视全民保健和疾病预防，重点在建设初级机构，费用约占NHS总预算的75%；NHS规定每个居民指定一位全科医师作为自己的家庭医师；患者就医首先到社区诊所或无预约医疗站，由家庭医生先了解病情，对症下药；患者需持全科医师的转诊单，才可到二级医疗服务就诊；二级医院的医师根据全科医师的转诊单了解患者的病史，患者出院时会把院后注意事项交代给患者的全科医师；英国家庭医生担负初级治疗，各种形式的医院承担病人的基本治疗和高级治疗；社区医院为主占80%，以私立医院为主；公立医疗机构注重服务于无保险者和穷人，承担支撑和兜底的职能；家庭医生不一定存在隶属于社区医院，两者只是在业务上协作；严格转诊制度：看病先找家庭医生，由医生转诊到医院；医院治疗后一般会转诊到相应的社区医院。美国典型国家案例分析分为医疗系统和保健系统；300张病床以上的大中型医院根本由国家或地方政府举办；由行业部门或私人举办中等以下规模的医院和诊所；普通患者在一般医院和诊所治疗；特殊或高级医疗技术的患者在功能性病院就诊；需要长期住院需或须提供辅助医疗设备的患者，那么在疗养型病院治疗；重视初级保健，社区效劳完善典型国家案例分析日本（1）做实家庭医生签约服务（2）建立家庭医生制度下的有序诊疗秩序（3）完善二、三级医院支持基层社区的工作机制（4）构建医疗联合体（1）将全市医疗机构按分布、规模、等级重新划分为10个组团。其中社康中心提供多发病和慢性病的基本诊疗，区级医院分管辖区内一般大病的诊疗，市属医院重点解决重大以及疑难疾病。（2）多层次的社会医疗保障制度（3）实现分级医疗收费制度国内分级诊疗探索上海深圳北京〔1〕构建医疗联合体或医疗联盟〔2〕规定大医院为基层留三成号源〔3〕医疗效劳价格有升有降〔4〕新农合非基层转诊报销低〔5〕继续扩大社区用药范围国内分级诊疗探索为县级医疗机构确定100个分级诊疗病种，为乡镇卫生院〔社区卫生效劳中心〕确定了50个分级诊疗病种。未按规定办理转诊手续，擅自外出就诊患者，新农合资金不予报销。建立分级诊疗、转诊审批、异地转诊程序和双向转诊机制，以四项转诊机制的落实推动分级诊疗制施的实施。善用医保杠杆，规定各级医疗机构转诊率，转诊落实情况与医保定点资格联动。全面开展总额控制付费。标准转诊程序，制定常见疾病的分级诊疗指南，提出不同级别医疗机构对该病种的治疗和转诊的指导性建议。完善新农合县外转诊和备案制度，除急诊外未履行转院手续的越级诊治原那么上不予报销。对城镇医保按规定履行了转诊手续的参保人员转诊后住院报销比例提高3%~5%。优化医疗资源布局，提高基层医疗效劳能力，确定分级诊疗病种及各病种定额费用标准，实行分级诊疗补偿，同时落实总额预付制。对医疗效劳实行分层级定价。甘肃湖北山西四川青海黑龙江选择诊断明确，合并症、并发症较少的40种常见病、多发病开展试点。县域内实行按病种定额付费，提高县域内试点病种的补偿比例，降低县外就医补偿比例。中共中央国务院?关于深化医药卫生体制改革的意见?指出，要加快建设以社区卫生效劳为根底的新型城市医疗卫生效劳体系，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。当前，我国还没有建立起有序、有效的医疗效劳体系，社区首诊、分级诊疗的概念还非常模糊，无序就医、低效效劳、医疗资源利用的低效率和浪费，导致“看病难、看病贵〞问题日益严重，因此，建立一个有序、有效的医疗效劳体系是当务之急。在新医改背景下，明确构建有序、有效的医疗效劳体系的目标理念，探索可行的实施路径成为一个重要问题。国内医疗效劳体系一、我国医疗效劳体系的现状与问题三、我国医疗效劳体系的重构与优化内容二、国内外医疗效劳体系及其分级诊疗经验医疗效劳体系的重构与优化三医疗效劳体系的重构通过现有分级诊疗模式的分析，当前分级诊疗下医疗效劳体系的重构模式主要有：医联体或协作网络；对口支援、医疗机构间松散协作；医院托管、或医院举办社区机构；医疗集团；医保牵头分级诊疗体系等。其中，以患者为导向、提升基层效劳能力、构建支撑信息平台被认为是重构医疗效劳体系，推进分级诊疗的重要内容。医疗联合体协同效劳模式建立医疗联合体协同效劳模式可以作为分级诊疗实现的一种路径。减少无序就医所造成的过度医疗和资源浪费，提高有限医疗资源的配置绩效和使用效率。另外，将医疗联合体效劳提供的模式从以公立医院为主体的效劳提供模式下沉到以初级卫生保健效劳为主体的效劳提供，通过初级卫生效劳来满足人民的大局部医疗需求。分级诊疗效劳模式从服务能力、服务动力与服务压力三个方面对医疗服务体系进行优化，以保障分级诊疗的顺利实现。医疗效劳体系的优化—能力、动力、压力人力资源服务能力时间服务动力物质动力精神动力信息动力服务压力成本对服务的预期信息透明行业监管医疗效劳体系的能力提升1、人力资源人力资源总量的提升与均衡配置1.人力资源配置总量的提升每千人口医师数、护士数与国外相比还有很大差距，急需提升人员配置总量。我国全科医师总量严重不足，“基层首诊”成为空话。按照每3000名居民配1名全科医生的国际标准，我国需要43万全科医生，截至2013年底，只有15万人左右。2.人力资源配置结构的优化在我国部分大医院，医护比、床护比严重失衡，护士人员短缺严重，医生负担沉重。医生没有多余时间对基层进行帮扶，不利于分级诊疗的开展。需要加强护士人员的培养，使医护比达到合理水平。医疗效劳体系的能力提升1、人力资源建立社区医生制或家庭医生制建立以私营诊所为主体的竞争性社区医疗效劳体系挑选一些已经卫生计生行政部门认可、经过全科医学培训、与社区卫生效劳机构签订合作协议的临床医生作为家庭医生(或社区医生)，让其承担基层群众常见病、多发病的诊治，准确鉴别、及时转诊疑难杂症到专科医院的任务。鼓励单个医生私人开办或多位医生合伙开办私人诊所，承担常见病多发病的诊治以及慢性病管理等大局部公卫职能，提高基层医疗卫生效劳能力。推行5+3全科医生培养模式，并定向开展3+2助理全科医生培养，为基层培养更多合格的全科医生。短期内加速现有基层人员进修培养。以三级医院为培训中心，二级和社区医院接受医疗技术培训，在较短时间内培养出具备根本诊治能力和管理能力的医生。全科医生培养基层医护人员进修培训基层人力资源质与量的提升——培养基层首诊“守门人〞医疗效劳体系的能力提升医师多点执业放开医师多点执业，使有执业资格的医师拥有自主选择执业方式的自由，引导医生在基层兼职，盘活医疗资源存量，使上级医院的优质医师下沉到基层，加强对基层医师的技术指导，提升基层医师的技术水平，从而提升基层医疗机构的医疗效劳能力，增强患者的信任度，为“基层首诊〞分级诊疗的实现提供人力保障。上级优质人力资源的下沉1、人力资源医疗效劳体系的能力提升基层卫生效劳机构根底设施的标准化建设由政府出资，进行城市社区卫生效劳机构、农村乡镇卫生院以及村卫生室根底设施的标准化建设，改善基层就医条件，营造优美、温馨、舒适的环境，提高群众对基层卫生效劳机构的认可度和满意度，引导基层群众接受“基层首诊〞。2、效劳设施控制大型医院规模扩张遏制大医院的无序扩张，建议不再批准部属、省属甚至地市级医院增设床位。引导大医院积极“瘦身〞，减少普通病和常见病的诊治，切实削减大医院普通门诊比例，逐步回归解决疑难重症的本来定位。建立“大病去医院，小病回社区〞的分级诊疗模式。医疗效劳体系的能力提升3、技术与设备的引入与管理加强基层医疗效劳机构根本医疗技术以及医疗设备的引入与配备，提升“基层首诊〞水平，满足基层群众医疗效劳需要。基层加强对大医院医用大型设备使用的监督评价大医院加强基层与大医院医疗技术与设备利用的合作，实现“互利共赢〞。大医院设备与基层共享，实现检查检验的结果互认。共享医疗效劳体系的能力提升4、时间大医院要改变目前门诊“门庭若市”的局面，减少常见病、多发病的门诊量，合理分流到下级机构。延长单个病人门诊诊疗时间，提高病人就诊满意度。城市社区卫生效劳机构以及农村村卫生室的医务人员、全科医生等，要加大对辖区内居民的随诊随访频次，增加在居民健康管理、慢性病管理上的效劳时间，将“基层首诊〞的内涵落到实处。医疗效劳体系的能力提升优化效劳理念基层卫生效劳机构要转变效劳策略，发挥自己离居民居住点较近、对居民身体状况比较了解的优势，在慢性病、常见病方面取胜，遇有大病、重病及疑难杂症的患者及时进行上转，不耽误患者治疗时机。同时，社区医生应经常深入社区，主动为居民提供医疗效劳，落实“基层首诊〞。4、积极参与大医院管理者以及医务人员树立本钱意识，推动分级诊疗、双向转诊，加强与下级医疗机构联动，对不符合本院收治条件的患者，只简单处理后转下级医院治疗。设立全科医学科，合理分流就诊患者。除急诊患者外，其它患者均应在社区、基层首诊。物质动力人头付费、签约模式，提高基层卫生人员收入加快医疗效劳价风格整加大政府对基层卫生效劳机构的投入，从基建、设备、人员工资等方面进行扶持，提高基层能力，为“基层首诊〞的实现提供资金保障。实行社区居民自由选择医生签约以及按人头付费的支付方式，鼓励社区医生通过做好预防和健康管理等积极控制医疗费用，同时保证诊疗质量而使患者满意，建立双方长期友好关系，从而将患者留在社区。加大政府资金投入医疗效劳体系的动力提升1、物质动力提高大医院诊疗费、护理费、手术费等医疗效劳价格，通过价风格整，一方面鼓励大医院医务人员；另一方面，将一些常见病、多发病的治疗引导在基层解决。医疗效劳体系的动力提升2、精神动力

承认医生社会地位，倡导全社会尊重医生尊重医生，信任医生，承认医生作为人民群众健康“守门人”的重要社会角色。通过舆论，宣传医护人员的正面形象，倡导全社会尊重医生，爱护医生，构建和谐医患关系。完善基层医务人员职称晋升当前，基层医疗机构医生职称晋升受到限制，人才留不住，基层医疗机构效劳能力提不上去，患者对基层能力缺乏认可，影响“基层首诊〞的落实。相关部门要针对基层医疗机构的实际情况，制定出一套适合基层医师的职称晋升评价体系，表达医生自身价值，增强医生在基层工作的精神动力。医疗效劳体系的动力提升3、信息动力——以信息化促进分级诊疗的落实建立区域分级诊疗信息平台，标准疾病诊断ICD编码与电子数据格式，建立健康管理档案和电子病历库，并实现双向信息畅通。实施上下级的临床会诊、双向转诊、影像会诊、心电会诊、病理会诊、集中检验等建设，搭建了医疗资源纵向整合的分级医疗信息化支撑平台，以信息化手段促进分级诊疗制度的落实。“46312〞工程国家级、省级、地级市、县级组成4级卫生信息平台，依托于电子健康档案和电子病历，支撑公共卫生、医疗效劳、医疗保障、药品管理、方案生育、综合管理等6项业务应用，构建电子监控档案数据库、电子病历数据库、全员人口个案数据库3个数据库，建立一个平安的卫生网络，加强卫生标准体系和平安体系建设，组成“46312〞工程，而居民健康卡那么是依托于4级平台实现便民惠民的应用。

区域医疗协同信息系统医疗效劳体系的压力1、本钱压力思考：如何在分级诊疗制度实行中，降低医疗本钱，控制医疗费用？“看病难，看病贵”医疗费用高