肝结核病的病理类型和诊断

肝结核病的病理类型和诊断

肝坏死是由全身系统器官坏死引起的。经尸检或肝活检证明肝结核者85%伴有肺结核。各种类型的肺结核病例中,50%以上存在肝结核病变,粟粒型肺结核者70%~100%继发肝结核。由于肝结核多无明显临床表现,尤其病变早期可无任何症状或被肺或其他器官结核的症状掩盖或在其他器官病变被诊断和抗结核治疗过程中,控制了肝结核的发展,呈隐匿过程或痊愈。因此,临床所见肝结核远不及实际发生率之多,要比实际存在肝结核病变少的多。在20世纪60~70年代全球结核病的发病率下降。但在近10~20年间结核发病率又呈上升趋势,我国亦不例外。这可能与近年来人类免疫缺陷病毒(HIV)感染等免疫功能降低有关。因此,近年来肝结核病例屡见报道。作者近5年遇见7例,治愈6例,死亡1例。1肝脏实生病理检察机中的病原菌有以下几种基病原菌侵入肝脏多经肺部感染结核(特别是粟粒型和浸润型肺结核)的病原菌通过肝动脉血行播散到肝脏。消化道各部位的结核病原菌可经门静脉进入肝脏,此外病原菌可经淋巴系统或临近器官的结核病灶累及肝脏。肝脏具有丰富的网状内皮系统和吞噬功能很强的Kupffer细胞,并非所有侵入肝脏的病原菌都能致病形成病灶。一般认为多量结核菌侵入或机体免疫功能低下或肝脏本身存在某些病变,如脂肪肝、纤维化、肝硬化或药物损伤等因素时比较容易感染形成肝结核病灶。2全肝纳米病:主要分为粟粒、质硬、小节和小节肝结核的基本病理变化是形成肉芽肿样改变。可因侵入病原菌的数量、部位和机体免疫功能状况等因素,发展成不同的病理类型:(1)粟粒型:为全身血行播散性粟粒型结核的一部分,病变呈粟粒大小、质硬,呈白色或灰白色多发小结节,可广泛散布于全肝。病情严重,临床诊断困难,多为尸解或剖腹探查时发现;(2)结节型:病灶比较局限,形成2~3cm以上、质硬、灰白色的实质性单发或多发结节或附近病灶融合成团,酷似瘤样病变,又称结核瘤;(3)脓肿型:结核病灶中心坏死形成白色或黄白色干酪样脓液,可以单发或多发,脓腔多为单房,少有多房;(4)胆管型:病灶累及胆管或脓肿破入胆管形成胆管结核病变,胆管壁增厚、溃疡或狭窄。此型少见。3病例对照表现肝结核的临床表现很不典型,差别很大。有些病例可无任何症状,往往在体检或因其他疾病进行B超、CT等影像检查时发现肝占位病变。但多数病例有发热、食少、无力、消瘦等结核病的一般症状。部分病人伴有上腹不适或肝区疼痛,少数病例可有轻、中度黄疸。腹部体征可有右上腹压痛、肝区叩击痛、不同程度的肝肿大或肝脏肿块。有的病例可合并腹水。实验室检查:多有贫血、血沉加快、白细胞基本正常,结核菌素试验阳性等结核病的一般表现。部分病人出现白蛋白减低,球蛋白、转氨酶、碱性磷酸酶或胆红素轻、中度升高等肝功异常。4结u3000血小板不同肝结核的症状体征并无特异性,临床诊断很难。作者所见7例,只有1例术前疑为结核,对肝脏的局部病变需要依赖现代影像学检查。X线检查:虽然肝结核病人中约85%伴有肺结核,但X线胸片只有45%~50%可以见到肺的结核病灶,腹部X线平片发现肝内钙化灶有助于诊断。B型超声检查:可以了解肝脏的大小、发现较大的结节。结核结节的B超表现多为边界清楚,内部回声不均或脓肿声像,有的可见钙化斑。CT检查:多为低密度占位病变或含液性脓肿样病灶,有的伴高密度点状钙化病灶,周边可有增强。粟粒型者多有肝肿大,偶见散在多发小结节病灶。MRI检查:呈现一般脓肿性病灶或实体占位病变,T1多为低信号病灶,T2可为等强度或高信号病灶。5肝制肝失血案影像学检查一般表现为肝肿大、结节型和脓肿型占位病变或钙化灶。与肝脏良、恶性肿瘤,如肝癌、错构瘤、炎性假瘤、纤维瘤或一般性肝脓肿相似,难以区别。除非在肺或其他器官的结核病变已被诊断并在肝脏发现影像学改变,否则,很少想到肝结核病。因此,肝结核的临床误诊率很高,外科术前诊断不足20%。临床和术前得以诊断的病例主要依靠肝穿刺取材活检或抽出干酪性脓液或经腹腔镜检查见到肝脏表面乳白或灰白色结节,获得诊断。我们近年所见7例中,入院诊断为肝癌1例,良性肿瘤1例,肝脓肿2例,肝内结石2例,疑诊肝结核1例。据作者临床体会和文献资料,当病人存在上腹或右上腹疼痛不适,影像学检查发现肝脏占位病变或钙化灶并有下列情况者,应高度疑有肝结核的可能:(1)长期不明原因的发热、盗汗、乏力、食少、消瘦;(2)慢性上腹或右上腹隐痛、肝大、压痛或触及右肋下肿块,肝功能异常;(3)轻中度贫血、血沉加快;(4)结核菌素试验阳性;(5)有结核病史或发现肺或肺外其他器官结核病灶。6氨硫脲的临床治疗肝结核病与肺或其他器官结核一样,多有长期慢性消耗,营养不良,低蛋白,贫血,免疫功能低下,全身情况较差。需要加强营养、补充蛋白和维生素等支持治疗。针对肝脏病变或已有肝功能损害者应避免应用有损肝脏的药物,注意保护肝功。一经诊断,无论是否进行外科处理或术前术后均应及时有力地抗结核药物治疗,特别是粟粒型及增殖性多发结节型者,应以内科治疗为主。目前抗结核药物中,以异烟肼、利福平、利福定的杀菌力最强,其次为链霉素、乙胺丁醇、卡那霉素、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺和环丝氨酸等有杀菌作用。而对氨柳酸钠、氨硫脲仅有抑菌作用。临床可根据病情及机体耐受和毒副反应选择2~3种药物联合用药效果较好,治疗1~2个月后病情明显好转,可以减少药物种类。如选用二联药物,多主张用异烟肼(每日5~6mg/kg)和利福平(每日8~10mg/kg)。三联用药可在二联基础上加乙胺丁醇(每日10~15mg/kg)。3个月1个疗程。一般用药2个疗程后根据病情和疗效决定是否继续用药或调整药物种类。但异烟肼和利福平均对肝脏有毒性损害,在用药期间应密切注意观察肝功,一旦出现黄疸、血胆红素或转氨酶明显升高,应及时停药或调整药物剂量和品种。外科治疗:多数病人可经内科抗结核治疗得到控制或痊愈,有部分病例需在内科治疗的基础上进行手术治疗。作者所见7例,内科治疗2例,外科手术行肝叶切除2例,脓腔病灶清除网膜填塞2例、脓腔引流1例。均经病理切片证实诊断。结果治愈6例,有1例肝内多发病灶,侵及胆管形成胆管脓腔瘘,脾脏广泛多发结核病灶,长期高热、混合感染,最终死亡。外科治疗的适应症选择:(1)肝脏较大孤立的结核结节、结核瘤,药物难以进入病灶;(2)较大的结核性干酪样脓肿、壁厚药物治疗效果不好;(3)不能排除肝癌的肝脏占位病变;(4)病灶或肝门淋巴结肿大,压迫胆管并发黄疸;(5)病灶侵入胆管或脓肿穿通胆管引起胆管炎或胆道出血;(6)并发门脉高压或脾大,脾功亢进。手术方式选择:(1)较大