连建伟教授从肝、脾论治耳鸣经验

连建伟教授从肝、脾论治耳鸣经验

耳鸣是指患者在耳中或头部发出的主观症状，以及环境中没有相应声音源的疾病。它可以发生在一侧、两侧或头部的中间。这是各种耳科疾病乃至全身疾病的常见症状。也可以单独认为是一种疾病，也可以伴有听力损失、睡眠障碍、躁动、愤怒、精神障碍、注意力集中、焦虑和抑郁等不良心理反应。耳鸣的发生率为13%18%。随着发病率的逐年升高,耳鸣正在成为一种严重影响人们生活的身心疾病,是临床迫切需要解决的难题之一。目前,耳鸣的发病机制尚未明确,且尚无任何客观方法可以检测到耳鸣的存在,更没有特效药物和特效治疗方法,因此耳鸣治疗成为医学上的难题。中医药治疗耳鸣有其独特的优势,古籍称耳鸣为“聊啾”、“苦鸣”、“蝉鸣”等,传统中医理论认为肾开窍于耳,心寄窍于耳,多将耳鸣、耳聋责之于心肾二脏。但连建伟教授还认为,从临床来看,耳鸣与肝、脾关系密切,从肝、脾二脏着手治疗耳鸣耳聋也能收到很好的疗效。连老精于脉理,凭脉辨证,擅长运用经方及后世各家医方,数方相合,化裁得宜。跟师学习,获益颇多。现将业内对耳鸣的认识,特别是连老师在耳鸣论治上的认识与体会,作一归纳总结,以供同道学习。1临诊中意:“上气不足,脑为之批评,耳为之苦鸣”人们对于耳鸣的认识最早可以追溯至春秋战国时期,《楚辞·九叹·远逝》中载有“耳聊啾而戃[tǎng]慌”,“聊啾”即指“耳鸣”。《黄帝内经》在《灵枢·海论》中有:“髓海不足,则脑转耳鸣”。《灵枢·决气》篇说:“精脱者,耳聋”。此“髓海不足”“精脱者”皆指肾精亏虚。《素问·六元正纪大论》:“木郁之发……甚则耳鸣旋转。”此处“木”即指肝,“木郁”即肝气郁结。《灵枢·决气》曰:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣”,“上气不足”即指脾气不足。《内经》奠定了耳鸣病因病机学,对研究耳鸣具有重要指导意义。从五脏来看,耳鸣与肝、脾、肾关系密切,连师认为实则与肝、脾有关,虚则与脾、肾相关,肝、脾、肾三脏功能失调,均可引起耳鸣。根据《内经》记载,耳鸣的发病主要涉及肝、脾、肾三脏的功能失调。隋代《诸病源候论·卷二十九》“劳动经血、而血气不足,宗脉则虚,风邪乘虚,随脉入耳,与气相击,故为耳鸣”,专论了耳鸣的原因有劳伤气血、风邪侵袭等。金元四大家之一的李东垣以“内伤脾胃,百病由生”的观点,将耳鸣的病因责之于脾胃亏虚。明代《明医杂著》“耳鸣证,或鸣甚如蝉,或左或右,时时闭塞,世人多作肾虚治不效,殊不知此是痰火上升,郁于耳中为鸣,郁甚则壅闭矣”,认为耳鸣可能是痰火郁结所致。综上所述,连师对耳鸣的病因病机认识,主要从虚实而论。实证者,多因外感风热邪气或肝火上扰,痰热郁结耳窍而致;虚证者,多为大病、久病之后,脏腑虚损,其中主要是脾虚和肾虚,或气血不足所致。临床上亦可见虚实夹杂,脾胃虚弱者在一定程度上可伴有气血亏虚,同时夹杂痰火郁结。针对病因病机,“伏其所主”,以从根本上进行防治,达到辨证准确,提高疗效的目的。2通癫通脑以养脑如《景岳全书·耳证》所说:“凡暴鸣而声大者多实,渐鸣而声细者多虚”。连师主张其治法为治肝胆从实,治脾肾从虚,上宜清疏,中宜升补,下宜滋降。《医林改错》之通窍活血汤所治症目说:“耳孔内小管通脑、管有瘀,靠挤管闭,故耳聋。”耳鸣的发病源于机体的脏腑平衡失调,故治疗耳鸣应致力于调节平衡,宜辨证论治。2.1辨证分型2.1.1疏风热，散邪通癫证见:耳鸣如闻风声,或耳聋,伴见头痛,鼻塞,耳内作痒,寒热身痛,舌苔薄微黄,脉浮数。治宜疏风清热,散邪通窍。方选桑菊饮,蔓荆子散或银翘散加减。2.1.2清肝泻火,开郁通帖证见:突然耳窍轰鸣或耳聋,心烦易怒,头痛面赤,口苦咽干,或见夜寐不安、多梦,便秘溲赤,舌红,苔黄,脉多弦数。治宜清肝泻火,开郁通窍。方选丹栀逍遥散、当归龙荟丸或龙胆泻肝汤加减。2.1.4临诊中色,指从“胃质典型”表1证见:突发听力下降,或伴耳鸣、眩晕,头晕头痛,心烦急躁,胸胁胀满,皮肤紫癜色暗,舌质黯红或有瘀点,脉细涩。治以活血化瘀通窍。方选通窍活血方加减。2.1.5暂减则成熟,劳倦神疲证见:耳鸣、耳聋,时轻时重,时作时止,休息暂减,遇劳则加,四肢困倦,劳倦神疲,昏聩食少,便溏,舌淡,苔白腻,脉细弱。治宜益气升清,升阳通窍。方选益气聪明汤或补中益气汤加减。2.1.6腰膝关节软阳病方证见:耳鸣日久,声细如蝉,或耳聋,或兼见眩晕、腰膝酸软、颧赤口干、手足心热,舌红,苔少,脉细。治宜补肾填精,滋阴潜阳。方选:肾阴虚者用耳聋左慈丸;如阴损及阳,肾阳虚者用右归丸或金匮肾气丸加减。2.2断加味剂,通利三焦在治疗耳鸣耳聋的过程中,连师最常用药物为石菖蒲、葛根,两者俱入脾胃二经,开窍利耳,和中升阳。石菖蒲气味芳香,辛温行散之力较强;葛根轻扬升发。二药相合,一开一升,并走于上,启闭开窍甚妙。现代药理研究表明,葛根有扩张血管,改善内耳微循环,抑制神经异常兴奋性等作用。实验证明葛根总黄酮能显著降低大鼠血粘度、血小板粘附率,抑制血栓形成及二磷酸腺苷诱导的血小板聚集,葛根素具有降低血粘度的作用,能增加细胞膜的稳定性,阻止异常兴奋向周围扩散等。3治补中益气汤,立克氏孙某某,男,33岁,宁波博洋控股有限公司管理人员。首诊:2011年12月16日。左耳鸣,右关虚大,舌苔薄腻,舌质红,拟李氏法。21剂。方药:太子参20g,生黄芪25g,炒白术10g,炙甘草5g,陈皮6g,当归10g,升麻6g,葛根10g,黄柏6g,炒白芍12g,蔓荆子10g。二诊:2012年1月6日。左耳鸣好转复作,右关虚大,舌苔薄,拟守方主之。28剂。方药:太子参20g,生黄芪25g,炒白术10g,炙甘草5g,陈皮6g,当归10g,升麻6g,葛根10g,黄柏10g,炒白芍12g,蔓荆子10g。三诊:2012年5月18日。二诊服药后,左耳鸣已消失,但近一周又作。右关虚大,舌苔薄,再守李氏法。21剂。方药:太子参20g,生黄芪25g,炒白术10g,炙甘草5g,陈皮6g,当归10g,升麻6g,葛根10g,黄柏6g,炒白芍12g,蔓荆子10g,大枣20g。四诊:2013年4月19日。左耳鸣已数年不发,因工作繁忙,应酬频繁,近日又作。右关虚大,左关弦,左尺虚浮,舌苔薄腻,拟李氏法。守2011年12月16日方,加石菖蒲6g,灵磁石20g,焦神曲12g。21剂。方药:太子参20g,生黄芪25g,炒白术10g,炙甘草5g,陈皮6g,当归10g,升麻6g,葛根10g,黄柏6g,炒白芍12g,蔓荆子10g,石菖蒲6g,灵磁石20g,焦神曲12g。以后随访,又在当地配服28剂,耳鸣得愈,未再复发。按:连师认为脾胃是后天之本,气血生化之源,脾气虚弱,饮食不节或思劳过度,损伤脾气,则运化不健,水谷精微不能上达以荣养耳窍,耳窍失养,乃至耳鸣。连师根据其多年的临床经验,认为应用补中益气汤,当以右关虚大,重按无力为脉诊要点。清·徐灵胎《脉诀启悟注释》中云:“东垣有云‘气口脉大而虚者,为内伤于气’,……可知虚脉多为脾家气分之病,大则气虚不敛之故。”右关候脾胃,故右关脉虚大主中气不足。以此用之临床,每多灵验。连师精于方剂研究,在其著作《历代名方精编》中精辟地解析了补中益气汤:“重用黄芪,甘微温,入脾肺经,益中气而升阳,故为君药;臣以人参、炙甘草甘温,补脾益气,助黄芪益气补中,……佐以白术健脾,当归补血,陈皮理气;使以升麻、柴胡,升举清阳,配合主药升提下陷之阳气,正如《纲目》所说:‘升麻引阳明清气上升,柴胡引少阳清气上行,此乃禀赋素弱,元气虚馁,及劳役饥饱,生冷内伤,脾胃引经最要药也。’诸药合用,共奏补中益气、升阳举陷之效。”本例患者工作紧张,饮食不节,中焦脾虚,中气不足,故右关脉虚大;脾虚则木易乘土,故左关脉弦;左尺虚浮,又有肾虚之象。方选补中益气汤加减:方中黄芪、党参补中益气;炒白术、炙甘草、大枣健脾益气,合参、芪以益气补中;佐以陈皮理气和胃;当归养血活血;用少量的升麻,助参、芪以升提下陷之阳气,特别是舍柴胡,取葛根,既可助阳生气,又可开窍利耳;用少量芍药以疏肝木、固营阴,黄柏坚阴补肾。复诊时,加石菖蒲、灵磁石开窍聪耳,焦神曲消食和中。诸药合用,使脾胃得健,中气充足,气陷得升,开窍利耳,则耳鸣自除。4本虚—结语本病为五官科常见病,连师认为临床辨证要分新久虚实,新病者其脏元不亏,病在经络,鸣声虽暴,尚属实证,调治稍易,疗程较短;久病体虚,本元既伤,其病在脏,缠绵日久,难图速效。然临证未必如此单一。往往虚实夹杂,痰瘀互结,标本相兼。且病有新旧,症有轻重,人亦有年少壮老之异。故论治必须细审明辨,一般而论,暴起者多实,渐起者多虚。初病者多痰热,久延者多