肝结核的c表现附33例报告

肝结核的c表现附33例报告

肝脏疾病的临床诊断率很低。作者收集了2008年3月至2011年11月我院临床诊断33例肝肿瘤患者的数据，并对肝脏肿瘤ct的表现进行了分析，以提高对ct感染的诊断率。1材料和方法1.1不同性别患者的抗蚤治疗后有临床疗效情况收集2008年3月~2011年11月年我院经临床证实的肝脏结核患者33例,其中男15例,女18例,年龄4~71岁,平均36岁。33例患者均合并有肝外一个或多个部位结核,临床抗痨治疗后均有好转或痊愈。33例患者均至少有一次CT复查,部分多次复查,CT表现均有好转,其中5例肝结核病灶完全消失。1.2ppd结核菌素试验病程15d~13个月。低热、乏力31例,咳嗽、盗汗24例,食欲减退、消瘦15例,黄疸5例,右上腹疼痛9例,PPD(结核菌素试)阳性32例,结核抗体阳性28例,血沉加快25例,肝功能异常13例。合并肺结核28例(其中20例为血行播散型肺结核),腹部淋巴结结核及结核性腹膜炎25例,脾脏结核7例,肾上腺结核1例,肠结核6例,腰椎结核6例,结脑7例。肝脏肿大10例,脾大6例。1.3比色剂、流率及相对生物利用Philips16层、GE16层及GE64层螺旋CT,5mm、2mm或1.25mm层厚,螺距1.0,上腹部或全腹部扫描,对比剂采用优维显或碘海醇(300mgI/mL)100mL,用高压注射器经肘静脉注射,流率3~5mL,延迟时间动脉期30~35s,门脉期65~70s,平衡期100s,偶尔延时180s。2结果2.1种类型肝实质动脉期对比3例表现为肝包膜增厚呈8个椭圆形低密度影,环形强化,且其中3个有分隔样强化,边界大部分清楚,邻近肝实质均受压(图1),且2例肝实质动脉期明显异常灌注。1例治疗后复查时包膜有短条状钙化。2.2肝实质16例2.2.1低密度灶与水土流失坡5例,2例平扫无明显异常,3例平扫大部分肝实质内弥漫分布2~10mm粟粒或小结节低密度灶,平扫边缘不清,动脉期未见强化,门脉期稍有强化,边缘较动脉期清楚(图2),大小相近,分布稍欠均匀,其中1例两年后复查残留多发钙化小斑点。2.2.2动脉期和时效性8例,表现为多发、散在、不同形态的病灶,有粟粒状、大结节状、斑片状及大片状病灶,甚至条状病灶,密度不均匀,以低密度或稍低密度为主,强化方式也各种各样,6例动脉期不强化,2例见部分点、片状强化,2例部分病灶周围肝实质动脉期异常灌注,8例门脉期强化均较动脉期稍明显(图3、4),2例做了延时扫描,有小部分延时强化,环状为多,小部分坏死区在以上各期均不强化,其中1例3个病灶分房状改变。3例共7个病灶内可见散在沙砾状钙化。2.2.3动脉期和门脉期强化3例,大团块病灶2例、结节灶1例,2例动脉期强化,其中1例明显强化,3例门脉期均强化,较动脉期明显,不均匀,2例延时强化,其中1例多环状强化(图5)。2.3混合混合14例,其中浆膜型与粟粒型混合3例,浆膜型与多形型混合9例,浆膜型与单灶型混合2例(图6)。3讨论3.1肝结节病的感染途径和发病机制目前,结核病仍然是我国主要传染病之一,以肺结核为主。肝结核多为继发,临床上少见,但有病理学报道,对死于急性粟粒性结核的患者尸解,肝脏受累达80%~100%。虽然肝脏受累率高,由于肝脏具有丰富的单核-吞噬细胞系统及强大的再生修复能力,胆汁又能抑制结核菌的生长,所以肝结核的临床检出率不高。肝结核的感染途径主要有3种:(1)全身血行播撒性结核通过肝动脉感染;(2)消化道各部位的结核杆菌可经过门静脉进入肝脏;(3)腹腔结核或脊柱结核可经过淋巴系统或邻近器官直接累及肝脏。肝脏感染结核杆菌后,随着疾病的发展演变和机体免疫力的变化,病变在不同的阶段表现出多种形式。肝结核的基本病理变化为肉芽肿,结核性肉芽肿处于不同时期时,可表现为干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生及钙化等,各种病理类型可同时存在。3.2肝脏实质型及其ct分型各类文献中肝结核的分型有多种,目前尚无统一标准,但大的框架基本有所共识,即浆膜型、实质型、肝内胆管型及混合型。只是在实质型中再细分时,各家认识不同,任会丽等将实质型结核分为粟粒型及局灶型,后者再分为结节型和脓肿型,为单发或多发,由粟粒灶或细小结节灶融合而成;吴孟超等将实质型结核分为粟粒型、结核瘤型和肝内结核性胆管炎型;余日胜等将实质型分为粟粒型、结节型和混合型,其中混合型是指粟粒型合并大结节型的所谓粟粒大结节型;周梅玲等将实质型分为粟粒型、结核瘤型(又称巨结节型)和结核性肝脓肿;赵树军将实质型分为粟粒型(小结节型)、结节型(大结节型,又称结核瘤型)和混合结节型(粟粒病灶与大结节病灶混合存在);另外还有囊肿型等不同分类法。根据本组结果,笔者认为肝脏实质型结核的CT分型按以下三种分型在实践中比较实用、合理:(1)粟粒型:肝实质内弥漫分布粟粒性病灶;(2)多灶多形型:肝实质内多发、多形性病灶;(3)单灶型:只有单发的病灶,或大、或小。3.3肝细胞质ct的表现为3.3.1低密度灶与肝炎除肝裸区外,肝包膜由Glisson’s纤维膜及浆膜(即脏层腹膜)两种组织成份构成。浆膜型结核病理上是指肝包膜上发生结核。当肝包膜感染结核灶后,随着结核性增生进展、结核性肉芽肿形成,主要表现为肝包膜增厚,局限性的梭形或聚集的多个结节样低密度灶互相融合,病灶两端向包膜下延伸,根据病灶的发生时期不同,强化表现也有所区别,可轻度、中度或明显强化,呈环形或蜂窝状强化,壁一般较光滑,薄壁多见,门脉期显示最为清楚。病灶中央无强化的低密度区,在病理上主要为结核性肉芽肿出现干酪样坏死或液化坏死,其CT值一般在25~45HU,这种较高的液性密度可以用坏死区里含有高蛋白及细胞成分来解释,可看作结核的重要的CT征象之一。浆膜型结核灶附近肝组织绝大部分有受压改变,且可见明显异常灌注(见图6),考虑与炎性充血有关。结核进展期可穿破腹膜,侵犯胸、腹壁形成脓肿进而形成皮肤窦道,本组有1例。在结核愈合期,病灶周边或中心可出现斑点状、条状钙化。这是结核的特征性表现之一。3.3.2肝结节灶形态的变化(1)实质粟粒型:当机体抵抗力极度低下,大量的结核杆菌随血液一次或多次播撒至肝脏,在肝脏内同时或相近时段内形成弥漫性病灶,此谓粟粒型结核。粟粒病灶的大小各家表述不一,有把20mm以下称为粟粒病灶、20mm以上称为结节的,甚至有把20mm以上的也称做粟粒样结节的,在实际工作中通常认为肺内的粟粒病灶的直径在1~5mm左右,而在肝脏,笔者认为至少应10mm以下的病灶才可叫粟粒灶,且粟粒型肝结核的病灶不是单个而是全肝或大部分肝脏弥漫分布。因病灶形成的时间相同或相近,故其病理改变基本属于同一类型,平扫表现为全肝或大部分肝实质内弥漫或多发粟粒状低密度或稍低密度影,边界模糊,病灶形态、大小相对接近,分布也大致均匀,增强动脉期病灶无强化或边缘轻微强化,门脉期边缘轻度强化,边界较动脉期清楚,部分病灶门脉期范围稍有缩小,但病灶中央始终无强化。以上提示该型肝结核病灶的少血供特点,病灶边缘肉芽组织增生可有轻度强化,中间干酪坏死区无强化。干酪灶在病变转归期容易形成钙化。(2)实质多灶多形型:若粟粒型结核未得到控制,病灶不断增多、增大,且原有的病灶又可以相互融合,便在肝脏内形成多发的、形态不同、大小不等的病灶;若肝脏初次感染结核灶便是散在性的,随着病变的反复,原有病灶部分趋向好转,部分进展,且又有新的病灶形成,肝脏内也可以形成多发的、形态不同、大小不等的病灶;以上两种情况称为多灶多形型结核。因其形成结核灶的时间不同,各种病理类型并存,CT表现也较为复杂。平扫以低密度为主,有时可见钙化灶,病灶中心“粉末样钙化”被认为是结核的特征改变,本组1例病灶中的钙化点随病变的好转有所减少;平扫病灶边界多不清楚,病理证实周围肝细胞水肿、脂肪变。动脉期部分不强化、部分轻度或明显强化,但部分病灶邻近肝组织可见异常灌注,这与病灶周围肝实质细胞炎性充血反应有关,病灶较大时可见分隔样或蜂窝样强化,门脉期强化较动脉期明显,但仍呈相对低密度,有些病灶呈延时强化特点,反映了结核病灶中心的干酪坏死或液化坏死无强化,而病灶边缘的炎性肉芽肿和纤维组织增生在门脉期或延时期有强化表现;明显液化坏死则形成结核性肝脓肿,表现为单房或多房囊性病变。文献报道肝结核病灶多位于肝脏的边缘,本组病例大致与此相符合,具体原因尚不清楚,可能和肝脏边缘的血窦丰富、结核菌易于停留有关,还有一个可能就是肝脏边缘受肝外结核直接侵犯的机会多。(3)肝实质单灶型:若结核杆菌随血液或淋巴系统在肝内局部停留形成单个病灶,或肝外结核局部侵犯肝脏形成单个病灶,这时称之为单灶型结核。单发时病灶可大、可小,甚至是粟粒灶(但此时不叫粟粒型结核)。只是数量上区别于多灶多形型,大小不定,形态也不定,密度可均匀或不均匀,多为不均匀强化,门脉期较动脉期明显,若边缘强化也多呈现为延时强化的特点。此型结核与细菌性肝脓肿最难鉴别,本组图5所示病例,同时合并继发型肺结核(多个空洞形成),临床无高烧及白细胞增高,且抗痨9个月后肝内病灶明显缩小,临床诊断肝结核。3.3.3本组的未见表1若结核杆菌侵犯肝内胆管,便形成肝内胆管型结核,此型罕见,本组未见。随着结核性渗出、增殖,肉芽组织形成,胆管壁不规则增厚、狭窄,增强扫描轻度强化及延时强化,近段肝内胆管不规则扩张,胆管壁可有弥漫性点状钙化,后者为该型结核的特征性表现。3.3.4病理组织学检测此型多见,