急诊科培训课件-上消化道出血的治疗

上消化道出血的药物治疗内容概念与临床表现上消化道出血的药物治疗指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血定义病因

(一)消化性溃疡(二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡(三)食管胃底静脉曲张(四)肿瘤(五)其他上消化道和全身性疾病

主要临床表现呕血和黑便呕血病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃呕血颜色量多、停留时间短—鲜红量少、停留时间长—暗红黑便病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快颜色

肠道运行快停留时间不长—紫红色或暗红色停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化物—

黑色粘稠发亮柏油样鉴别是否有消化道出血所有黑便都是消化道出血？没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？呕血：一定是上消化道出血黑便：上消化道出血可能性大血便：下消化道出血可能性大是呕血还是咯血？出血量估计>5-10ml大便隐血（+）>60-100ml黑粪>250-300ml呕血<400ml可代偿无症状700-800ml全身症状1500ml以上出血性休克上消化道出血的药物治疗上消化道出血的治疗(一)

综合治疗措施:吸氧、保持呼吸道通畅、严格禁食建立静脉通道,尽快补充血容量(门脉高压并上消化道出血者，在保证有效血容量的情况下，输液量不宜太多，以免升高门脉压力，不利止血

)

制酸药物抑制胃酸分泌,提高胃内ｐＨ值,能部分恢复血小板功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓。制酸剂在急性上消化道出血中的应用质子泵抑制剂H2受体阻滞剂早期、维持保持胃内pH>4.0GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平

奥美拉唑抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞H2受体拮抗剂阻止组胺与H2受体相结合,使壁细胞胃酸分泌减少。急性期及禁食期应静滴,使胃液酸度持续降低,给药24～48小时直到出血停止或允许口服为止。常用西米替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替丁（信法丁、高舒达）等西米替丁可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统活动,少数可有精神障碍,因此有肝性脑病者禁用。H2受体拮抗剂的疗效比较法莫替丁是第三代Ｈ2受体拮抗剂,抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强7.5倍,较西米替丁强40倍。法莫替丁作用时间长,每12ｈ给药1次,能够持续有效抑制胃酸分泌,提高胃内ｐＨ值质子泵抑制剂(ＰＰＩ)

与胃壁细胞分泌膜内Ｈ+Ｋ+ＡＴＰ酶不可逆结合,从而阻滞胃酸的最后分泌过程,ＰＰＩ抑酸强度高于Ｈ2受体拮抗剂目前最强大的抑制胃酸作用的药物。PPI常用药物化学名商品名奥美拉唑洛赛克兰索拉唑达克普隆潘妥拉唑泰美尼克雷贝拉唑波利特埃索美拉唑耐信ＰＰＩ的临床应用奥美拉唑（洛赛克）：静脉滴注,40mg/12小时。潘托拉唑（潘立苏，泰美尼克）：静脉滴注,40mg/12小时。降低门静脉压的药物收缩血管的药物-垂体后叶素垂体后叶素

通过收缩内脏小动脉,减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量,从而降低门脉压力,发挥止血效果收缩血管的药物-垂体后叶素垂体后叶素用法：常用垂体后叶素0.2～0.4ＵMin维持静滴,出血停止后减为0.1ＵMin,维持24小时后停药收缩血管的药物-垂体后叶素垂体后叶素注意事项：全身性缩血管药,能收缩全身小动脉,并收缩胃肠平滑肌,促进其蠕动,可出现腹痛、头晕、恶心、心动过速、高血压,极少数病人甚至可诱发心绞痛、心肌梗死.收缩血管的药物-加压素特利加压素:为新型血管加压素,本身不具有活性,静注后在体内缓慢释放活性物质,使血管平滑肌收缩。用法：一次给药可维持10小时,首剂2ｍｇ静注,以后每6小时静注1ｍｇ,副作用较少,但价格昂贵。血管扩张剂降低门静脉血管阻力而使门脉压下降目前主张与缩血管药合用以抵消后者引起的门脉阻力增加。一般不主张单独用于治疗上消化道大出血。常用药物可有硝酸酯类,α-肾上腺素能受体阻滞剂,β-肾上腺素能受体阻滞剂,5-羟色胺阻滞剂及钙通道阻滞剂。

扩张血管的药物硝酸甘油收缩内脏血管,使门脉系统及门体侧支血管扩张,阻力降低,因而降低门脉压力硝酸甘油可以增加冠状动脉血流量,降低心脏前后负荷,改善心肌顺应性,逆转垂体后叶素在心血管方面的副作用,价格低廉。用法：5-10mg,静脉点滴。多与垂体后叶素联合应用收缩和扩张血管药物的联合应用垂体后叶素与扩血管药联用疗效提高,明显减少治疗过程中不良反应及并发症在静滴垂体后叶素0.2～0.4u/分钟同时,静滴酚妥拉明0.1～0.3mg/分钟,出血控制后减量维持,止血12小时后停药。垂体后叶素（0.2～0.4Ｕ/min）+硝酸甘油(5～10ｍｇ加入液体中静滴)生长抑素及其类似物具有收缩内脏血管、降低门脉压力、减少胃肠道血流量的作用同时又能抑制基础的及刺激后的胃酸分泌,抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放,刺激胃粘液分泌主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎生长抑素及类似物施他宁（生长抑素）(Stilamin)：14肽0.25mg,稀释后匀速静脉推注4分钟作为冲击量,尔后用0.25mg/h微泵持续静脉点滴,出血停止后减半量(0.125mg/h)再维持24～72小时,用药时间根据病情及后续治疗措施而定。缺点是半衰期短（仅2-3min)、需持续静滴、价格贵。生长抑素及类似物善宁（奥曲肽）(Sandostatin)：8肽首剂0.1ｍｇ缓慢静注,再用每小时25μｇ-50μｇ的剂量加入葡萄糖中静滴维持，出血停止后再维持24～72小时。半衰期相对较长(半衰期约4ｈ)可以静滴、肌注及皮下注射。生长抑素及其类似物生长抑素对肝炎后肝硬化并上消化道出血效果优于垂体后叶素,止血时间明显短于后者。对全身血流动力学无影响,副作用少，临床应用安全可作为首选药物。全身性止血药物巴曲酶(立止血或巴曲亭)从蝮蛇毒液中提取。高效止血剂,含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分,只促进出血部位血小板聚集。小剂量(1-2ku/次),静注5-10分钟可产生止血作用,24小时后作用消失,肌肉,皮下注射20-30分钟见效,止血作用可维持48-72小时。全身性止血药物止血敏、止血芳酸,6-氨基己酸等药物在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少或功能障碍者,可酌情使用维生素Ｋ1、凝血酶原复合物或新鲜血浆等。局部止血药物凝血酶直接作用于凝血过程的第三阶段,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,后者网织其他成分使之沉淀形成胶体状态的纤维蛋白凝块,使局部止血。常用8000～40000u用生理盐水稀释后口服或胃管内注入,如不止血,4小时后可重复给药。用前须