针刺治疗急性腰扭取穴方法的mea-分析

针刺治疗急性腰扭取穴方法的mea-分析

急性腰痛（acuturmo逆转）是指腰部肌肉、韧带、肌腱、关节囊等软组织因运动而出现的变形、损伤和腰痛。它可能会导致腰痛和肌肉损伤，也可能会导致知节小关节的位置或关节囊的嵌顿，导致腰痛和活动受限。多发生在腰骶部或骶髂部。若治疗不当或拖延治疗,易造成慢性腰痛。该病多发生在中年,以女性多见,约为男性的3倍。急性腰扭伤是骨伤科临床上的常见病、多发病,占临床腰痛的12%以上,占骨伤科门诊量的10%。传统的急性肌扭伤治疗观念认为本病在急性期治疗原则Rest、Ice、Compression(制动休息、冰敷、加压包扎)以减轻疼痛和肿胀或加用抗炎药,3天之后酌情考虑康复和适量运动,但恢复时间较长且程度不彻底。针灸治疗急性肌扭伤取得了较为丰富的临床经验,针灸病谱研究显示:针灸治疗急性腰扭伤临床报道频次高,在损伤、中毒针灸病谱中居于首位。针刺治疗急性腰扭伤的作用机理可能是:一方面,针刺可激活脊髓上位中枢,发生某种整合作用,使痛觉冲动受到抑制从而产生疼痛的持续缓解;另一方面,针刺可增加血液中促肾上腺皮质激素和糖皮质激素以及脑内内啡肽含量而减轻疼痛;另外针刺还可以解痉和改善局部微循环。常用的方法有针刺、拔罐、刺络、电针、耳针等。所选腧穴一部分为针刺局部或临近腧穴,另一类为针刺远端穴位。究其两种取穴的治疗效果尚未见于系统评价报道,因此基于现有的RCT试验,对不同取穴治疗的临床对照试验进行疗效评价,意在通过总结筛选出最佳针刺治疗方案,提供有益的临床证据。1数据和方法1.1包括和排除标准1.1.1病例来源及干预措施①研究类型:针刺治疗急性腰扭伤的临床随机对照试验(RCT),且不受语种限制,无论是否使用盲法;②研究对象:临床确诊为“急性腰扭伤”的患者,不论年龄、性别、病程和病例来源;③干预措施:两组均为单纯针刺治疗,治疗组取远端腧穴,对照组取局部或临近腧穴。④结局指标:临床症状改善的治愈率,参考《中医病症诊断疗效标准》。1.1.2急性腰扭转之治疗①急性腰扭伤伴随其他疾病的针灸治疗研究;②急性腰扭伤后韧带完全撕裂或骨折的患者;③干预措施除针刺外包含艾灸、拔罐等其它治疗;④重复的临床试验。1.2搜索策略1.2.1文献数据及数据库的定义PUBMED(1979—2008)、Cohrance图书馆2008年第2期。中国生物医学文献数据库(CBM,1979—2008),中国知网数据库(CNKI,1979—2008年),不能获取的文献通过天津中医药大学图书馆手工检索获得。检索日期均截至到2008年5月31日。1.2.2搜索公式“急性腰扭伤(acutelumbarsprain)”AND“针灸(acupuncture)、针刺”。1.3纳入研究的程序两位研究者独立阅读所获文献题目和摘要,在排除明显不符合纳入标准的试验后,对可能符合纳入标准的试验阅读全文,以确定是否真正符合纳入标准,对有分歧而难以确定其是否纳入的试验通过讨论或由第3位研究者决定其是否纳入。两位研究者对纳入的研究进行独立的数据提取,提取的资料包括研究设计、干预措施及方法、测量指标、结果、方法学内容如隐蔽分组和盲法等,由第3位评价员核对数据的一致性如果所需资料不全,尽可能与原作者联系获得。1.4质量标准的使用文献质量评价按Cochrane系统评价手册5.0版推荐的简单评价法评价RCT的质量:①随机方法是否正确;②是否隐蔽分组;③盲法的使用情况;④失访或退出描述情况,有无采用意向性(ITT)分析,以上质量标准中,如所有标准均为“充分”,则发生各种偏倚的可能性很小;如其中一条为不清楚,则有发生相应偏倚的中等度可能性;如其中一条为“不充分”或“未采用”,则有发生相应偏倚的高度可能性。1.5数据处理分析纳入研究有足够相似性时,采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2.8进行Meta分析。对结果测量的度量衡单位相同的连续变量采用权重均数差(Weightmeandifference,WMD)、分类变量采用相对危险度(ReIiativerisk,RR),及其95%CI表示疗效效应量。2结果2.1文献发表类型按检索策略和资料收集方法,共检出英文文献18篇,无相符英文文献;共检出中文文献821篇,学位论文1篇,会议论文30篇,其中随机对照临床试验文献60篇。经阅读标题、摘要、全文后,符合标准的中文文献5篇。均为国内发表的中文文献,故存在语种偏倚性,发表时间为1997—2003年,见表1。2.1.1针刺不良反应及依从性研究对象:各研究纳入患者数从80～600例不等,共计1076例。①诊断标准:5项研究均未描述诊断标准仅描述为临床确诊病例。②结局指标:5项研究均报道了临床治愈率,经阅读后符合标准。③干预措施:试验组使用针刺远端腧穴;试验组使用针刺局部或邻近腧穴。④5篇文献均未见针刺不良反应报道,均未提及患者依从性情况。纳入特征见表1。2.1.2采取的依从性研究纳入文献质量较低,各纳入研究的方法学质量均存在缺陷,均未提到采取具体措施保证依从性。5项研究均提及随机字样,未报道两组间基线情况,纳入研究均未提及盲法使用、分配隐藏及退出失访描述。纳入研究的质量评估详见表2。2.2插装式针刺远端穴位治疗急性腰损伤的一般临床效果分析针灸治疗本病疗效显著且奇效快,故本评价研究仅对一次治愈率进行评价。Meta分析结果如下:异质性检验P<0.00001,故采用随机效应模型。合并效应量RR=2.42,95%CI(1.17,4.99),Z=2.38,P=0.02,针刺远端穴位治疗急性腰扭伤的一次治愈率优于局部常规取穴,差异有统计学意义。存在异质性的原因可能为其中的一项可疑研究,故把它先剔除,再进行分析。排除样本量600的一项研究,Meta分析结果如下:异质性检验P=0.06,故采用固定效应模型。合并效应量RR=1.81,95%CI(1.49,2.19),Z=6.07,P<0.00001,针刺远端穴位治疗急性腰扭伤的一次治愈率优于局部常规取穴,差异有统计学意义。排除大样本研究后,结果同前。3讨论3.1纳入试验的基本量和偏倚性由于文献质量偏低,所有研究虽均为随机对照试验,但随机方法未予交待,部分研究样本量较小,未使用分配隐藏和盲法,对评价结果产生较大影响。同时存在语种的偏倚性。纳入试验均存在选择性偏倚、实施偏倚、测量性偏倚的高度可能性。期待以后有的高质量文献基于规范化科研设计,全面、系统、客观地评价疗效,以增强研究结论的可靠性。3.2性腰扭转疗效分析Meta分析结果提示:针刺远端腧穴治疗急性腰扭伤的疗效可能优于局部常规取穴,且起效快,但纳入的文献质量较低且数量有限,结论尚不确定,需高质量证据进一步验证。3.3针刺治疗急性腰扭血药浓度的疗效方法应注意使用的问题所纳入的针刺远端腧穴试验组均配合了即时的腰部活动。患者在早期因损伤、血肿、炎症刺激疼痛惧怕活动,从而较长时间保持制动体位耽误了最佳治疗时机。针刺远端取穴即刻发挥镇痛效应和提高患部痛阈,患者自感疼痛减轻,敢于小幅度活动。随着针刺和活动配合应用,其本体感觉得以较快的恢复,增加了患者活动的信心,使其逐渐加大活动的幅度和频率,腰部的适度活动也起到相应的良性循环治疗作用。本病及时选用针刺运动疗法,可促其自身早期活动,继而使肌组织得以较快修复,改善了疼痛和功能障碍症状,同时缩短了恢复的时间,足见运动与针刺相结合治疗此病协同作用的重要性。针刺治疗急性腰扭伤选择远端腧穴比近端腧穴可行的原因可能包括以下几点:首先,急性腰扭伤后,脉络受阻,气血运行不畅,而局部取穴难达调气行血之目的。其次,早期活动有利于肌组织的愈合,防止愈合肌肉与相邻组织间形成粘连。针刺远端腧穴往往在治疗的同时即可以配合腰部的运动,而局部取穴就有此限制。并且,针刺远端腧穴往往更易于被患者接受,因为急性腰扭伤后患处疼痛,肌肉痉挛,再刺激局部,会增加患者的痛苦,若选择远端穴位,可以边运针边令患者缓慢活动腰部,达到移神止痛的目的。希望在以后的此类临床试验需要注意