运动中踝关节的运动损伤

运动中踝关节的运动损伤

踝关节是人体下肢的三个关节之一，可以参与人体的站立、行走、蹲下、跳跃和其他重要活动。同时,踝关节也是体育运动中最容易受伤的关节。踝关节运动创伤常导致踝关节本体感觉的缺失,神经肌肉控制减弱,引起关节不稳。恢复神经肌肉控制是运动员最大限度地恢复关节稳定、重返赛场必需的先决条件。目前,国外对踝关节损伤的研究,主要是围绕如何提高动态踝关节的稳定性,这既是防止再伤的保障,也是治疗和康复的评价指标。踝关节的本体感觉已被普遍认为是影响到踝关节损伤是否容易发生的重要因素。因此,本体感觉方面的研究,成为国内外近年来的一个研究热点。1踝关节本体感受的作用本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态(运动或静止)时产生的感觉,又称深感觉。主要包括以下三方面内容:(1)关节静态位置的感知能力;(2)关节运动的感知能力(关节运动或加速度的感知);(3)反射和肌张力调节回路的传出活动能力。前者反映本体感觉的传入活动能力,后者反映传出活动能力。人体借助本体感受器感知每一动作中肌肉、肌腱、关节和韧带的缩短、放松和拉紧的不同状况,为大脑皮质对运动行为进行复杂的分析综合创造条件。通过训练,个体对肌肉运动的分析能力提高,对动作时间的判断精确,其本体感觉功能就提高,动作的控制与准确性也增强【1】。人体踝关节有丰富的本体感受器,在维持平衡中起到了至关重要的作用。踝关节本体感觉信息对运动控制的作用可分为两类(1)调节机体对外环境变化的适宜反应。通过感觉运动中枢调节踝关节运动状态以适应外环境的变化,如走路时需根据路面凸凹情况改变走路的步幅与方向。尽管这些感觉信息大部分由视觉系统产生并传人中枢系统,但本体感觉信息的传人最快且精确,起着不可替代的作用。(2)参与感觉运动中枢高级指令的整合。运动过程中运动中枢要调节骨骼与肌肉活动,而本体感觉信息包含运动调节必要的关节位置觉、力觉信息。例如,关节运动某一弧度所需精确肌力往往取决于关节的运动状态多关节运动时,每块肌肉的肌力控制更复杂,随着运动中关节运动角度的改变,关节周围肌肉的机械性能亦会改变,肌肉、关节的运动信息和动力学信息均由本体感觉信息传入【2】。因此,本体感觉对于运动功能非常重要。从某种意义上说,运动是对本体感觉的一种反应,运动员的一切技能更是在本体感觉的基础上才能形成。2踝关节损伤与自身损伤预测性比较踝关节损伤可导致本体感觉下降,而本体感觉下降又可反过来增加踝关节损伤的几率。经常发生踝关节扭伤者,常使得踝关节产生功能性不稳定。许多研究指出,踝关节功能性不稳定会增加身体摇摆(posturalsway)的程度,延缓肌肉的反应时间,使身体的平衡能力降低。这是由于本体感受器损伤,使感觉输入的反馈保护机制丧失作用所致。Glencross【3】将24位受试者依踝关节扭伤的严重性分为轻微扭伤、中度扭伤及严重扭伤3组,分别测其本体感觉,并与未受伤的踝关节作比较,结果显示扭伤程度愈严重,其本体感觉愈差。Forkin【4】等利用单足站立对11名有踝关节损伤史的体操运动员进行平衡功能检测,结果显示有损伤史的运动员本体感觉功能较差,运动觉亦较差。由以上研究可见,踝关节损伤可导致踝关节本体感觉的下降,下降的程度与损伤程度成正比。本体感觉训练对预防踝关节扭伤的研究。预防性本体感觉训练可有效减少习惯性的踝关节扭伤,在急性踝关节扭伤恢复期进行6周持续性本体感觉训练可在一年内有效降低踝关节再损伤的发生率。王春阳【5】等对篮球运动员踝关节柔韧性、本体感觉与踝关节损伤的预期性研究发现本体感觉(主要是内翻本体感觉)可以作为踝关节损伤的预测性指标。使本体感觉训练作为一个预防性措施,而非简单的康复手段,从而提高本体感觉的水平,有效地减少踝关节损伤。Wester与Holme【6】对踝关节扭伤者踝关节本体觉训练最佳疗程的研究发现:本体感觉训练可以将急性踝关节扭伤后的复发风险降低54%(随访时间8个月)与76%(随访时间12个月)。Bahr等发现第一年训练后,踝关节再损伤的发生率下降了21%,第二年则下降了49%。另有研究认为本体感觉训练对预防踝关节再损伤的作用在持续进行2年后最为显著。3本体感悟重建训练内容和方法(1)本体感觉评价的方法。本体感觉传统上的评价方法由两种,一种是通过检测被动运动闭值来测量运动觉即关节运动的感知觉,另一种方法是记录定位感知觉,看一个人主动和被动地重复规定的关节角度的能力。(2)本体感觉的训练。损伤后的康复训练以期恢复本体感觉非常重要,除了可减少再次受伤的发生外,经本体感觉训练后,还可增进肌肉骨骼系统的能力,产生适当的反馈至中枢神经系统,提高关节功能及稳定性,同时对关节、肌肉、韧带产生保护机制。有学者认为,贴扎或穿戴护具对增进踝关节本体感觉有积极意义。平衡训练急症期后应及早投入,而且慢平衡训练亦应该有机地加到准备活动中去,在训练前首先把本体感觉器官激活以达到更好的保护作用。本体感觉训练亦应遵循从易到难,从双脚到单脚,从稳定到不稳,动作从静态到动态,从开眼到闭眼,逐渐增加平衡的难度,训练运动员的平衡能力【7】。本体感觉重建的康复训练程序需结合三个不同的运动控制水平的特点。Lephart等认为揉合三种运动控制水平的训练内容必须以刺激关节和肌肉感受器为目标,渗透到康复活动的早期,鼓励最大的传入刺激至各个中枢神经系统水平,随患者的进步,增加训练难度,以恢复关节感觉意识,重建肌肉反射性稳定,阻止运动损伤的再发生。并提出了运动员恢复功能水平、最大限度地恢复本体感觉和神经肌肉控制的渐进训练内容:(1)关节位置觉和运动觉;(2)动力性关节稳定;(3)反射性神经肌肉控制;(4)功能性特殊活动。Kennedy等【8】认为脊髓水平的运动控制主要表现在关节受到异常应力时,反射性地提高关节的稳定性。Tyldesling等认为刺激这种反射性关节稳定性,重点应进行关节位置突然改变时的训练,以促使神经肌肉的反射性控制。大脑水平的运动功能训练可通过睁眼和闭眼条件下的平衡和姿势训练,或从有意识到无意识的最大限度地刺激关节位置运动来实现,特别是对关节活动范围终末的训练。对躯体位置觉和运动觉认知水平的训练,可通过重复运动并将其贮存为中枢指令,以后即使在没有连续意识的参考下,也能完成同一运动的重复,本体促进训练可提高这一功能水平。训练方法有以下几点:(1)加强患者肌肉力量训练,籍以训练本体感觉感受器的适应性;(2)运用平衡训练仪器或平衡板训练来改善下肢本体感觉功能;(3)在康复的过程中,加强协调性和敏捷性的训练;(4)给予外在的支撑,例如贴扎护具来增进皮肤接受器的刺激;(5)对运动员患者应调整训练内容,改进训练方法,既不轻易中断训练,又要顾及患者的伤病;(6)根据患者的病情、受伤部位及程度,施以有针对性的功能康复锻炼;(7)运用中医推拿、按摩、中药康复治疗。总之,当肌肉或韧带受到损伤后,会造成肌肉萎缩及肌肉力量下降或产生关节稳定性变差的现象,同时位于韧带或关节囊中的本体感觉接受器也会受到损伤,因而影响神经肌肉控制系统对肌肉协调性的控制,对关节的功能产生负面影响,有可能对关节及相应的软组织造成再度或重复性损伤。康复及功能训练恢复本体感觉非常重要,除了可减少再次受伤发生外,还可增进肌肉骨骼系统的能力及产生适当的反馈至中枢神经系统,使其增加关节功能及稳定性,同时对关节、肌肉、韧带产生更好的保护的机制。4慢性踝关节不稳定预防的展望(1)踝关节扭伤