整形外科鼻缺损修复术技术操作规范

整形外科鼻缺损修复术技术操作规范鼻缺损在临床上较为常见，病因多为外伤、肿瘤切除术后、感染等。可分为部分鼻缺损和全鼻缺损。也可根据缺损的组织层次分为：皮肤缺损，骨、软骨部分缺损和黏膜缺损。，要根据缺损的范围、层次、周围结构的不同选择相应的修复方法。鼻为立体器官，皮肤面轮廓分明，肌肉层和骨、软骨层结构精细，黏膜层功能重要，行单纯“补丁式”的组织修复往往不能满足需要。因此，行鼻缺损修复术时，应同时考虑到外形的完美和功能的完善，并与面部其他器官的匹配。一、皮肤移植法鼻缺损修复术【适应证】1.外鼻皮肤缺失但皮下组织良好（如鼻皮肤挫伤、肿瘤切除术后）。2.缺损面积小（＜3cm2）。【禁忌证】1.缺损深度涉及肌肉、软骨时。2.缺损位于鼻背、鼻尖、鼻小柱等皮肤较厚、组织较为特殊者。【操作方法及程序】1.常规消毒铺巾，露出面部及耳后取皮区域。2.鼻部手术设计应按Burger鼻美学亚单位进行，若不够一个单位时应扩大，若大于一个单位时，则应缩小至一个单位或扩大至两个单位。3.成人可用局部浸润麻醉；儿童则用全麻。4.缺损周围皮肤应修剪整齐，瘢痕应完全切除，充分松解挛缩，使移位的组织复位。5.创面彻底止血。6.按缺损面积及形状稍作放大裁取布样，在耳后近耳颅角部设计取皮范围，取下带脂肪的皮肤，修剪成全厚皮片备用，供区两侧皮下稍做分离后，即可分层关闭。7.将皮片移植于鼻部缺损创面上，缝合，压力包扎。8.耳后伤口清洁后用纱布棉垫行单耳包扎，鼻部植皮区包堆，外用纱布覆盖。【注意事项】1.供皮区应尽量靠近鼻部，如鼻唇沟、耳前、耳后部、颏下部、锁骨上区。2.植皮区包堆应松紧合适。3.供皮区术后7〜10d拆线，植皮区10〜14d拆线。4.术后3个月内应避免日光照射，以防色素沉着。二、外鼻部皮瓣、鼻唇沟部皮瓣移植法鼻缺损修复术【适应证】1.面积较大的鼻缺损，如半鼻缺损、全鼻缺损。2.缺损层次在两层以上（同时涉及皮肤、软骨和黏膜中两层或全层）。【禁忌证】患者不愿在鼻部、鼻唇沟部増加新的瘢痕者。【操作方法及程序】1.小于2cm的鼻部缺损可利用弊上半部及侧面的皮肤相对较为松弛的特点，形成一个蒂在上、蒂在下或蒂在鼻背部的旋转皮瓣进行修复，也可形成双蒂瓣进行修复，供区稍做分离即可直接缝合。2.鼻尖部较大的缺损可设计一个以内毗动脉为蒂、利用整个鼻背的皮瓣向下旋转，修复鼻尖缺损。术前应探测出内眦动脉的具体部位，并确定出鼻背皮瓣的蒂部，眉间设计成倒V字形（A形），下部为U字形，蒂的同侧以蒂为界，蒂的对侧边为鼻面交界处，V、U两臂的延长线相交。掀起鼻背皮瓣向下旋转，覆盖鼻尖缺损，蒂下部皮肤及眉间有时须稍做修整，方可平整缝合。若皮瓣远端血运稍差时，可加用包堆。3.鼻唇沟处皮肤松弛可利用皮下组织为蒂皮瓣，皮瓣的宽度与缺损大小相近，形成滑行皮瓣直接推进，与缺损边缘对应缝合，供区直接缝合；或形成岛状皮瓣，在供受区之间打一隧道，将皮瓣从其中引出，缝于缺损处，供区稍做分离，直接缝合，也可在鼻唇沟处设计一个皮瓣，掀起后直接旋转，缝合于缺损处，供区直接缝合。还可从缺损外上缘至鼻唇沟切开皮肤，广泛分离，形成鼻唇沟处的颊部推进皮瓣，修复鼻部缺损。【注意事项】1.鼻部特别是鼻背部的皮瓣设计宜简单有效，以免遗留过多的切口瘢痕。2.术中若发现皮瓣远端回流障碍，可酌情在皮瓣远端适当加压包扎。三、扩张后额部皮瓣法鼻缺损修复术额部皮瓣又称为印度皮瓣，由于皮瓣与鼻部邻近，色泽相仿，质地适中，易于塑形，为鼻缺损修复的首选方法。直接切取宽度为2.5〜3cm的皮瓣，额部创面可直接拉拢缝合，而这样的宽度可以修复单个的鼻头、鼻背、鼻侧、鼻翼缺损，甚至半鼻缺损。但前额发际低窄者，切取此宽度的皮瓣后，缝合将会有困难，勉强关闭伤口，术后会出现明显的瘢痕，植皮后会呈现出凹陷畸形，故目前常用扩张后的额部皮瓣修复鼻缺损。【适应证】1.儿童或成人发际低、前额窄小、皮肤紧张者。2.鼻部各部位、各种类型、不同面积的皮肤或黏膜缺损。3.全鼻缺损，特别是鼻衬里缺损不能用周围组织翻转作为衬里时。【禁忌证】1.额部曾手术者，或外伤致双侧滑车上动脉离断，不能形成以滑车上动脉为轴的皮瓣者。2.患者不愿意动用额部皮肤，不允许额部留下瘢痕者。3.额部无条件行扩张术。【操作方法及程序】1.额部扩张器置入术头、面部常规消毒铺巾，按扩张器大小设计切口及剥离范围，深达帽状腱膜下疏松结缔组织，在此层分离出与扩张器大小相近的囊腔，放入适当大小的扩张器一个。2.缺损修复术包括鼻缺损修复、扩张后的额部皮瓣转移、扩张器取出术，或加肋软骨或骨支架植入术。待额部扩张器注水量达到一定程度后，即可开始二期手术。先将残存的鼻部组织或瘢痕组织向内下翻转修整后，形成鼻孔及鼻背衬里，创面尽量按鼻的美学亚单位进行修整。取下肋软骨或肋骨或骼骨，雕刻成鼻骨支架，用钢丝固定在鼻部正中。再取一侧或两侧耳甲腔软骨，塑造成鼻尖和（或）鼻翼软骨支架。按实际创面大小，根据术前参考患者遭遇缺损之前像片的鼻大小、形状、高矮和患者父母或同龄人的鼻部的大小形状所裁取的布样，重新取布样。在扩张的额部皮肤上设计皮瓣，考虑到皮瓣本身的收缩和扩张皮肤的回缩率，实际切取的皮瓣要比布样稍大，一般长宽比布样各放大1cm，长宽约为12〜14cmX7〜8cm。将设计好的皮瓣切取、修剪，鼻头用荷包缝合法塑形，鼻孔缘皮瓣折叠形成鼻翼缘。再将塑形好的皮瓣转移覆盖在鼻部创面上，并根据具体情况再次行鼻孔、鼻翼、鼻翼沟的塑形。供瓣区的额部稍做修整即可直接关闭。额部皮下、再造鼻下可放置引流管，鼻部直接覆盖纱布，以便随时观察皮瓣血运，额部则用棉垫加压包扎，以减少皮肤水肿和出血。术后应密切观察皮瓣血运，如有血运障碍，及时处理。如须断蒂则要行血管训练。3.再造鼻进一步修整术若须修整，可酌情在术后3〜6个月进行。【注意事项】1.额部扩张器应尽量置于额部无发区，以保证扩张的不是头皮，故若有可能时，在发际线上将皮下与骨膜固定几针。2.行全鼻再造时，术前应准确测出滑车上血管的走向，在设计皮瓣时应旁开血管轴线至少0.5〜1cm，应确保蒂部滑车上血管的完整.3.皮瓣断蒂时，不应操之过急，一定要在血管训练可靠后进行，断蒂后应保留足够长度的鼻根，修薄时以不影响皮瓣血运为度。四、上臂皮管法鼻缺损修复术【适应证】1.额部无条件切取皮瓣修复鼻缺损。2.患者拒绝接受额部皮瓣法。【禁忌证】年龄过小不能配合，或年龄过大关节僵硬，不能耐受上肢固定期体位。上臂皮肤受损，皮肤量不够时。【操作方法及程序】1.在上臂内侧设计一个适当大小的长方形皮瓣，并形成皮管。2.将鼻下端残存皮肤组织及瘢痕组织向下翻转塑造成鼻翼、鼻小柱衬里，必要时取耳甲腔软骨再造鼻翼软骨。将皮瓣塑形后对应缝于鼻部创面上，清洁后外用敷料覆盖。上肢与头部用石青绷带固定。按皮管训练常规进行操作。3.行常规断蒂及鼻修整手术。【注意事项】1.上臂皮管设计时，应充分考虑受区缺损的大小，否则转移、修复鼻部缺损时将出现困难。2.皮管转移时应注意避免蒂部扭转、成角、受压等情况，以免影响远端血运。3.皮管转移时的上肢与头部的固定要确实可靠，以防皮管撕脱和血运障碍。五、前臂游离皮瓣法鼻缺损修复术游离皮瓣法全鼻再造术，是整形外科中较常用的修复方法。【适应证】额部、上臂无供皮条件或患者不愿意利用这两处组织修复鼻缺损者。【禁忌证】同游离皮瓣的禁忌证。【操作方法及程序】1.将残存鼻部皮肤向内翻转作为鼻衬里，并分离出一侧面动、静脉作为受区血管。2.按鼻部创面大小裁取布样，将此布样稍放大，在前臂内侧供区处设计出拟取皮瓣彤状。3