流行病考研辅导

Epidemiology流行病学考研复习辅导李国光2023.11.1复兴重任荆棘路，不须扬鞭自奋蹄。

——与同学们共勉2试题信息2007、2023华中科技大学考研《卫生综合试题》流行病学局部试题内容统计〔选择题〕：选择题内容类别统计年根本概念研究方法各论应用合计份题数〔％〕题数〔％〕题数〔％〕题数〔％〕6〔20.0〕16〔53.3〕8〔26.7〕30〔100.0〕20236〔20.0〕20〔66.7〕4〔13.3〕30〔100.0〕3主要参考书目

李立明主编《流行病学》第六版，人民卫生出版社

辅导内容根据《2023年华中科技大学卫生综合课程考试大纲》4内容要点一、流行病学的根本概念和原理二、流行病学的根本方法三、流行病学的实际应用〔各论〕5第一局部流行病学根本概念一、流行病学定义1.流行病学定义的演变2.现代流行病学的定义流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。6研究对象：群体。研究内容：分布规律及影响因素。研究目的：制定疾病防治及健康促进对策和措施。对现代流行病学定义的诠释7对现代定义内涵的认识三个层次：疾病、伤残、健康三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施三个范畴：描述、分析、实验三种方法：观察法、实验法、数理法三大要素：原理、方法、应用8群体的特征比照的特征概率论和数理统计学的特征社会心理的特征预防为主的特征开展的特征二、流行病学的特征9三、流行病学的根本原理◆疾病和健康分布◆疾病自然史〔疾病发病过〕◆疾病生态学〔人与环境的关系〕◆疾病病因的多因论◆病因推断原那么〔3种联系5项标准〕◆疾病防治原那么与策略〔如三级预防〕◆疾病开展的数学模型10疾病预防和健康促进公共卫生监测疾病病因和危险因素研究疾病的自然史研究疾病防治的效果评价流行病学的分支

四、流行病学的应用11第二局部疾病的分布一、疾病分布的概念疾病的分布是指疾病的人群现象，即描述疾病事件〔发病、患病、死亡等〕在什么时间发生〔时间〕、什么地区发生〔空间〕、哪些人群中发生〔人间〕及发生多少的现象。简称“三间分布〞121.发病频率测量指标

发病率、罹患率、续发率

2.患病频率测量指标

患病率〔时点患病率、期间患病率〕感染率、

残疾率

3.死亡频率测量指标

死亡率〔粗死亡率、死亡专率〕、病死率、生存率

4.残疾失能指标

潜在减寿年数〔PYLL)、伤残调整寿命年〔DALY〕二、疾病频率测量指标

13复习指标时注意的问题1.各指标分子与分母的含义2.各指标的应用3.尤要注意发病率与患病率、病死率与死亡率的区别4.患病率、发病率与病程三者之间的关系P=I×D〔注意其条件〕5.影响患病率升高或降低因素6.粗率与率的标准化〔率的调整〕的意义14图2－1发病率和患病率的关系蓄水池流入流入155.影响患病率上下的因素患病率升高的因素患病率降低的因素病程延长病程缩短发病率升高发病率下降病例迁入病例迁出健康者迁出健康者迁入诊断水平提高治愈率提高报告率提高病死率升高未治愈者寿命延长易感者迁入16静息散发爆发流行大流行三、疾病流行强度17人群分布：注意横断面分析与

出生队列分析的比较时间分布地区分布注意三间分布描述的层次疾病的人群、地区、时间分布的综合描述〔注意移民流行病学〕四、疾病分布的形式18试题分析举例单项选择题1.关于流行病学，以下哪项说法是正确的〔〕A.研究传染病在人群中的分布及其影响因素的学科B.研究非传染病在人群中的分布和影响分布的因素以及防制对策的学科C.研究疾病与健康在人群中的分布和影响分布的因素以及防制对策的学科D.研究疾病与健康状况在人群中的分布以及防制对策的学科E.研究慢性病在人群中的分布和影响分布因素以及防制对策的学科192.以下哪项因素与发病率的变化无关〔〕A.致病因素的作用明显加强和减弱B.患病率的升高或下降C.疾病诊断水平的提高或下降D.诊断标准的变化E.防疫措施的有效与否203.某地某病的发病率、病程和患病率相对稳定，现调查在每1000人中发现患该慢性并的病人3人，平均病程2年，估计发病率为〔〕A.0.67B.1.5C.2.0D.6.0E.所给资料不能计算4.如果两人群某病的粗发病率相同，那么

A、年龄发病率将相同

B、年龄标化发病率将相同

C、粗患病率将相同

D、如果是慢性病，粗死亡率将相同

E、以上答案都不是21多项选择题1.要判定为因果关联，除统计学关联外尚需确定的是〔〕A.时间顺序B.关联强度大小C.无三大偏倚D.有特异性E.无随机误差2.要判定为因果关联，可能病因与疾病的相关关系尚需确定：A.时间顺序B.关联强度的大小C.无三大偏倚D.有特异性E.不是偶然关联22

3.研究疾病分布的意义在于A.提供病因线索B.帮助认识疾病特征C.提出治疗方案D.有助于制定防治对策E.可以确定病因23…第三局部流行病学研究方法24流行病学经典范例Snow关于霍乱的调查，正是运用了描述性研究的方法，分析霍乱的人群现象、地区差异等情况，了解霍乱的分布，根据分布特点，提出霍乱爆发与宽街供水站有关这一假设。2526描述性研究通过描述疾病或健康状况的三间分布情况，找出某些因素与疾病或健康状况间的关系，提供病因线索。它既是流行病学研究工作的起点，也是其他流行病学研究方法的根底。一、描述性研究271.根本概念以个体为单位收集资料，研究特定时点或期间和特定范围内人群中的有关变量(因素)与疾病或健康状况的关系。2.主要目的描述分布、提供病因线索、确定高危人群、掌握疾病负荷、评价效果。〔一〕现况研究〔横断面研究〕283.研究特点开始时一般不设对照组，随后可按需设对照。现况研究的特定时间：时点比期间更好。在确定因果联系时受到限制:(1)幸存者偏倚;(2)难以确定暴露与疾病时间先后。对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系。29现况调查横断面示意19951996199719981999200020012002①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩调查时点304.研究类型普查:调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群(总体)。抽样调查:保证样本代表总体的原那么：①本大小适当；②随机化抽样。样本量估计：31随机抽样方法〔1〕单纯随机抽样〔2〕系统抽样〔3〕分层抽样〔4〕整群抽样〔5〕按容量比概率抽样〔6〕多级抽样非随机抽样：如典型抽样。

325.资料收集及分析〔1〕资料收集：测定、检查、调查表询问或常规资料。〔2〕资料分析：分组计算患病率、比较、描述分布并解释。〔二〕生态学研究1.根本概念：相关性研究。群体的水平上研究某种因素与疾病的关系。以群体为观察和分析单位。2.类型:①生态比较研究；②生态趋势研究。3.优点与缺点：注意生态学缪误。3320世纪60年代以来病例对照研究的的范例孕妇服用反响停与婴儿短肢畸形母亲吸烟与先天性畸形早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症经期使用月经棉与中毒性休克综合征小剂量电离辐射与白血病母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系二、病例对照研究34〔一〕根本原理确定某病病例组和不患该病的对照组后，回忆性收集两组既往危险因素暴露情况，并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联。〔二〕病例对照研究特点观察法、回忆性、由果追因研究、可探索病因、在一定程度上验证病因。35时间病例组对照组研究开始暴露暴露非暴露非暴露调查方向

病例对照研究示意图注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象36〔三〕研究类型1.病例与对照不匹配成组对照，无特别规定。2.病例与对照匹配〔1〕频数匹配；〔2〕个体匹配。对照有特殊规定。注意：匹配的目的、匹配变量、匹配过头。3.衍生的研究类型〔1〕巣式病例对照研究：在队列研究中嵌入病对研究。前瞻性和回忆性两种。〔2〕病例队列研究：：在队列开始时即随机选择一个样本作对照组，等观察终止时以队列中病例为病例组。37〔3〕病例交叉研究：以病例自身前后两个时段比较，研究急性事件的危险因素。〔4〕单纯病例研究〔病例-病例研究、病例系列研究〕：追索某患病群体，采集生物标本，研究基因型与疾病的关系。〔5〕病例时间对照设计：是对病例交叉研究的补充即有按传统病例对照研究方法另设一组对照；多在药物流行病学研究中观察“自然增加〞效应中应用。〔四〕设计要点1.明确目的：是探索病因抑或验证病因。2.选择研究类型：根据研究目的、疾病频率及资源等。3.病例及对照的选择：根本原那么：代表性、可比性。

38〔1〕病例的选择：来源、规定。〔2〕对照的选择：来源〔注意最正确来源〕、原那么。选择对照的一般原那么〔排除选偏、缩小信偏、缩小残混、在满足真实性前提下使把握度最大〕；在医院选对照的原那么〔多种病例、病人病情单一、新发病人、防止共因误对〕。怎样防止选择偏倚〔并利于对照和研究人群严格可比时，不存在选偏〕。不同类型对照解决什么问题〔邻居-社经、同胞-早期环境和遗传、配偶-环境〕。4.样本含量估计5.研究因素确实定集采资料的方法〔选定定义定性定量〕〔五〕资料分析1.不匹配资料分析〔1〕均衡性检验〔2〕假设检验：四格表

39〔3〕联系强度估计：OR点估计、95%CI估计〔注意Woolf法与Miettinen法的区别〕及其流行病学意义。2.不匹配资料的分层分析分层分析的目的；如何理解如果是〔2〕，经齐性检验证明aOR1与aOR2同质，那么可用Mantel-Haenzel法计算总的OR及总的3.分级暴露资料分析：404.匹配资料分析：分析内容同不匹配，但其卡方及OR计算公式不同。5.归因分值〔AF〕：暴露人群归因分值(AFe)、人群归因分值(AFp)，流行病学意义。〔六〕优点、效力及局限性优点与局限性最好与队列研究进行比照来分析。效力即把握度〔P〕=1－β一般要求一项病例对照研究的效力应>75%。41根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组〔E〕与非暴露组〔Ē〕，随访一定时间，比较两组之间所研究结局发生率的差异，以分析暴露因素与研究结局之间的关系。〔二〕特点观察法；设立对照；由因到果、符合时间顺序；可确证暴露和结局因果关系。

〔一〕根本原理三、队列研究42N目标人群代表性样本YEĒ时间顺序

暴露结局YN第一节概述43时间顺序

过去

现在

将来

历史性队列双向性队列前瞻性队列回忆性收集已有的历史资料继续前瞻性收集资料前瞻性收集资料〔三〕研究类型441.确定研究因素主要暴露因素：在描述性研究和病例对照研究的根底上确定。可能影响结局的因素：〔1〕混杂因素；〔2〕人口学特征等。暴露测量：定性、定量：方法：访谈、实验室检查、查阅记录。2.确定研究结局：即预期结果事件：发病或死亡、血清指标、分子标志的变化；定性或定量。一次研究可观察数种结局。

〔四〕设计要点45〔1〕研究现场：研究对象、领导、群众、医疗条件、交通、发病率、代表性等。〔2〕研究人群：1〕暴露人群选择：职业人群、特殊暴露人群、一般人群、有组织的人群团体。2〕非暴露人群选择：内对照、外对照、总人口对照、多重对照。4.确定样本含量：计算公式与病例对照研究相同，但P0、P1含义不同。3.确定研究现场与研究人群46〔五〕资料收集-随访基线资料及结局。观察终点与观察终止时间。〔六〕资料分析1.注意资料整理结构与病例对照研究区别。2.暴露人时概念及计算方法。3.率：累计发病率与发病密度的区别。4.标化比〔SMR〕及标化比例死亡比〔SPMR〕。5.效应指标：RR及其95％CI、AR及AR％、PAR及PAR％、剂量反响关系。这些指标的流行病学意义。47建议复习时把现况研究、病例对照研究与队列研究做一下系统比较48四、实验流行病学研究

〔一〕根本概念及原理实验研究是对研究对象采取“介入〞或“安排〞〔统称暴露或干预〕，并观察其效应的研究。又称流行病学实验或干预研究。注意其与性研究的本质区别。〔二〕特点前瞻干预随机对照

49随访观察结局事件不发生结局事件发生结局事件不发生随机分组

实验流行病学研究原理示意图结局－结局+实验组〔干预措施〕对照组〔对照措施〕样本目标人群结局+结局－50〔三〕主要类型1.临床试验：基于病人。2.现场实验：基于人群但实施对象是个体。3.社区实验：基于社区。〔四〕实验研究设计要点注意：现场、对象选择原那么；对照设置及随机分组方法；盲法种类；影响效应的主要因素〔如霍桑效应、抚慰剂效应〕；选择结局变量〔指标〕的原那么；常用的评价指标等。注意新用的指标：相对危险降低值〔RRR〕、绝对危险度减少值〔ARR〕、预防1例不良事件需治疗人数〔NNT〕。标准试验与类实验的区别。51〔五〕临床试验〔1〕概念：是以病人为研究单位，用于药物或疗效是否平安和有效的研究方法。〔2〕用途：治疗研究、诊断研究、筛检研究、预后研究、病因研究等。〔3〕原那么：随机、对照、重复、盲法、多中心、医学伦理。〔4〕类型：平行设计〔RCT)、交叉设计、析因设计、序贯设计等。〔5〕注意的问题：依从性、不一致性〔Kappa值的意义〕及其影响因素、抚慰剂效应、向均数回归、沾染与干扰、不良事件。52五、筛检试验〔一〕根本概念筛检是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但外表健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。是从健康人群中早期发现可疑病人的一种预防保健措施，不是对疾病做出诊断。筛检试验那么是对待评价的筛检方法与诊断目标疾病的标准方法进行盲法同步比较。筛检的理论根底：疾病的自然史。53图7－3疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现病症临床前可检查期

疾病发生诊断治疗筛检康复残疾、死亡

易感期

临床前期

临床期

54〔二〕筛检的类型1.按对象分：整群筛检、选择性筛检。2.按工程分：单项筛检、多项筛检。〔三〕筛检试验与诊断试验的区别从目的、对象、要求、费用、处理等项区别。〔四〕筛检实施原那么有不同条数的原那么，但概括为3方面：社会学、科学、伦理学。但最根本的条件是3条：有适当的筛检方法、确诊方法和有效治疗手段。〔五〕筛检试验的评价1.根本原理55金标准目标人群病人非病人待评价筛查方法评价指标

图7－5筛查方法的评价与选择程序＋－＋－第一节概述56整理评价结果

筛检试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BR1阴性假阴性C真阴性DR2合计C1C2N表7-1筛检试验评价572.评价的指标〔1〕真实性(效度、准确性)：指测量值与实际值相符合的程度。灵敏度、假阴性率、特异度、假阳性率、正确指数、阳性似然比、阴性似然比。〔2〕可靠性〔信度、精确性、可重复性〕：数值变量用标准差和变异系数评价；分类变量用符合率、Kappa值评价。〔3〕预测值：PPV、NPV，它们与患病率、灵敏度、特异度之间的关系。〔六〕筛检试验的截断值〔临界点〕截断值与灵敏度、特异度之间的关系；选择截断值要考虑哪些原那么。ROC曲线。

58〔七〕筛检效果的评价1.收益〔收获量〕：是指经过筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。注意提高收益的措施〔如选择患病率高的人群、联合试验——并联、串联等〕。2.生物学效果评价：病死率、死亡率、生存率。3.卫生经济学效果评价：①本钱效果分析；②本钱效益分析；③本钱效用分析。

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〔一〕偏倚的概念流行病学研究中的误差分为系统误差和随机误差，系统误差那么称为偏倚来自于对象选取、测量和统计分析等的方法学缺陷，有固定方向和固定大小的误差。〔二〕偏倚的分类1.选择偏倚：如入院率偏倚、现患-新患病例偏倚、检出症候偏倚、时间效应偏倚、失访偏倚、易感性偏倚等。2.信息偏倚：如回忆偏倚、报告偏倚、诊断疑心偏倚、暴露疑心偏倚、错误分类偏倚、测量偏倚等。3.混杂偏倚：概念、混杂因子的特征。六、偏倚及其控制

60〔三〕偏倚的控制1.选择偏倚控制：严密掌握对象选取的各个环节，注意选取对象的代表性，增加应答和减少失访等。2.信息偏倚控制：对研究因素要明确界定，客观、定量；疾病诊断标准统一；调查方法及态度严谨；测试仪器、试剂要标准化。3.混杂偏倚控制：〔1〕设计阶段：限制、配比、随机化分配、分层抽样。〔2〕分析阶段：标准化、分层分析、多变量分析。

61试题分析举例

单项选择题1.在一次某病的现况研究中，发现男性符合该病病症标准的为80／10万，而同年龄组女性为90／10万。该年龄组女性发生该病的危险性大的推论是

A正确的

B不正确，因为未区分发病率和患病率C不正确，因为未在性别之间作率的比较D不正确，因为未设立对照

E不正确，因为随机分组

622.对某大城市20-25岁妇女进行的一项现患研究发现：在服用口服避孕药者中，宫颈癌年发病率为5/10万，而未服用者为2/10万。据此研究者认为：服用口服避孕药是引起宫颈癌的危险因素。此结论是：A.正确B.不正确，因为没有区分新发病例与现患病例C.不正确，因为没有进行年龄标化D.不正确，因为本研究无法确定定暴露与发病的时间关系E.不正确，因为没有作显著性检验633.在设计病例对照〔匹配或配比〕研究时，确定配比条件的主要原那么是：A.对所研究疾病有影响的工程应列为配对条件B.对所研究疾病有较大影响的工程均应列为配对条件C.对所研究疾病有较大直接影响但并非研究的工程应列为配对条件D.对所研究疾病有较大影响的工程不应列为配对条件E.以上均不对644.某研究的出某种暴露与疾病的关系OR=1.1，95%可信区间为0.7～1.5，这意味着：A.总体OR值95%的可能是错误的B.总体OR值在0.7～1.5的时机为95%C.总体OR值说明暴露与疾病无关，而95%区间说明有联系D.存在偏倚的可能性为95%E.OR值正负联系均存在655.以下哪一项关于选择偏倚的描述是正确的A．增加样本大小能减小选择偏倚B．由于存在“健康工人效应〞使研究职业人群时不能避免选择偏倚

C．队列研究中不会存在选择倔倚，因为开始研究时选择的对象都是无病者

D．如果病例来自一所医院，对照来自同一医院，那么可以防止选择偏倚

E．横断面研究和病例对照研究比定群研究更易发生选择偏倚666.吸烟者肺癌死亡率=0.96‰，不吸烟者=0.07‰，一般人群=0.56‰，人群中吸烟率为55%，那么完全由吸烟引起的肺癌死亡率占吸烟者肺癌死亡率的比重是多少？A.13.7%B.0.89%C.92.7%D.87.5%E.0.49%7.某市近30年的烟草消费量呈逐年上升的趋势，同时该市的肺癌死亡率也呈上升趋势，有人对此进行了相关分析，这类研究属于：A.病例对照研究B.队列研究C.实验研究D.现况研究E.生态学研究67多项选择题1.进行现况研究时，下属哪些说法正确：A.可计算发病率B.需要设立对照组进行比较C.可以发现因果联系D.可以计算出患病率E.可为病因研究提供线索682.流行病学实验的优点：A.研究者能根据实验设计选择研究对象B.研究者能根据实验设计施加干预措施C.研究对象能按随机化分配原那么分成干预组和对照组D.实验为前瞻性研究E.可推算归因危险度693.病例对照研究之所以需要设立对照组，是因为：A.某些研究因素在两组可比B.设立比较组，没有比较就没有鉴别C.设立对照增大了样本量，可到达统计学要求D.通过比较对照组和病例组中的暴露，可以判断两组的暴露是否有差异E.比较两组中的发病比例，以判断暴露与疾病之间的联系704.病例对照研究中，如果从病例的亲属或配偶中选择对照A.比较容易实施B.不利于研究遗传因素的作用C.配偶对照易于控制成年期环境因素的影响D.有利于研究生活习惯的影响E.应答率较高715.为评价某种一级预防措施控制冠心病发病的效果，一般不选择以下哪些研究方法：A.前瞻性队列研究B.回忆性队列研究C.临床试验D.社区干预试验E.横断面研究72流行病学的应用疾病预防和健康促进疾病监测病因极危险因素的研究研究疾病自然史疾病防治效果的评价由于其应用的广泛性和有效性，便产生了许多流行病学分支。

第四局部流行病学应用〔分支或各论〕73一、传染病流行病学〔一〕传染病流行过程流行过程的三个根本条件〔三个环节〕即其相互关系的图解。74

传染源

病病感人原染携的带动者物潜伏期临床症状期:典非典恢复期

潜伏期、恢复期、健康携带者人群易感性

空水食接节动土医垂气物触肢物壤源直

传播途径使易感性升高的因素使易感性降低的因素传播机制社会因素自然因素应用:推算暴日\定留验或医观时限\应急接时\解释流特\评价预防效果易感宿主75传染病流行过程关于流行过程的假设干重要内容及概念：

1.传染源、传播途径、人群易感性的概念。

2.传播机制的概念

3.潜伏期的用途

4.每种传播途径要从3方面掌握其内容：

〔1〕传播机制

〔2〕传播的疾病类别

〔3〕流行特征

5.疫源地及其形成的条件〔疫点、疫区〕

6.消灭疫源地的3个条件

7.流行过程的概念76〔二〕传染过程及感染谱传染过程注意传染过程与流行过程的区别。前者在个体发生，后者在群体发生。二者发生的条件不同。感染谱的概念。3类：以隐性感染为主以显性感染为主大局部感染者以死亡为结局77〔三〕预防策略和措施1.预防策略预防为主、加强传染病监测、传染病全球化控制。2.预防措施〔1〕针对传染源的措施1〕对病人：5早、传染病报告〔注意报告的时限，特别是限制在2h内报告的病种〕、哪些病必须隔离治疗。对疑似病例：医学检查、随访、隔离〔治疗〕〔甲类必须在指定场所〕。2〕对病原携带者：管理〔登记、随访、管理〕。3〕对接触者：留验〔甲类〕、医学观察〔乙类〕、应急接种、药物预防。784〕对动物传染源：经济价值不大的要杀灭，有经济价值的可隔离治疗。宠物检疫和预防接种。〔2〕针对传播途径的措施针对不同传播途径采取不同措施。重点注意：消毒和杀虫。消毒的概念和分类【预防性消毒、疫源地消毒〔随时消毒、终末消毒〕】。杀虫分类同消毒。〔3〕针对易感人群的措施1〕免疫预防2〕药物预防3〕个人防护793.方案免疫及其评价〔1〕方案免疫的概念〔2〕预防接种：概念及分类〔人工自动免疫、人工被动免疫、被动自动免疫〕。〔3〕方案免疫程序的概念及我国儿童根底免疫程序：注意“种5苗防7病〞。〔4〕预防接种反响：一般反响、异常反响、偶合病。〔5〕冷链的概念〔6〕评价指标：三大类指标：免疫学、流行病学、管理〔建卡率、接种率、四苗覆盖率、冷链设备完好率〕。4.新发传染病研究的内容与方法注意运用流行病学病因研究逻辑推理方法、概率论、病原生物学技术等。80二、慢性非传染病流行病学主要包括心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病。重点是注意其流行趋势、危险因素、主要预防措施。〔一〕心血管疾病1.流行趋势：西方兴旺国家历经了四个阶段：低发期、上升期、顶峰期、下降期。我国50年来发病率和死亡率均呈上升趋势。1990～2005年心脑血管病总死因顺位城乡均居首位。我国心脑血管病死因顺位变迁见下表：

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我国城市前五位死因顺位变迁顺位19571985199520002005呼心脑恶恶2传脑恶脑脑3消恶心心心4心呼呼呼呼5脑消损损损资料来源：中国卫生年鉴822.危险因素高血压：确定的RF:超重和肥胖、饮酒、膳食高盐低钾、遗传因素。需进一步研究：体力活动缺乏、精神紧张、性格、吸烟等。脑卒中：比较肯定的RF：高血压、心脏病、糖尿病、TIA、吸烟、酗酒。有待明确的：血脂水平、血小板聚集性增高、肥胖或超重、口服避孕药、遗传、低气温、高盐膳食、高尿酸血症。冠心病：常见的RF：①病因因素〔高血压、高胆固醇血症、DM、肥胖症〕；②不良生活方式〔吸烟、缺乏运动、高脂高胆固醇饮食、过量饮酒〕；③社会心理因素〔焦虑、抑郁、人格类型等)；④遗传因素。

833.预防策略和措施〔1〕预防策略：总策略：以社区为根底，三级预防相结合，运用健康促进策略，开展综合防治。一级预防策略：面向全人群和高危人群。〔2〕预防措施1〕一级预防：合理膳食、禁烟限酒、适量运动、控制体重、心理平衡。2〕二级预防：三早。具体措施：健康教育、增强自查自防及早期就诊意识、提高社区诊治水平。对高血压强调早发现早治疗坚持治疗。对脑卒强调早期治疗包括TIA的治疗。对CHD要重视长期服用阿司匹林。3〕三级预防：康复治疗、防止病情恶化和并发症和残疾、提高生命质量。84(二〕恶性肿瘤1.流行趋势全球范围，除宫颈和食管癌外，几乎所有恶性肿瘤总体上都呈上升趋势。肺癌已成为全球最主要的癌症。估计到2023年，癌症发病人数可达1500万，死亡人数达900万，2/3将发生在开展中国家。我国癌症变化趋势：调整死亡率在上升，上升的主要时肺癌、乳腺癌、白血病，下降的主要时宫颈癌、食管癌、鼻咽癌。我国是肺癌、肝癌、胃癌的高发国家。852.危险因素〔1〕环境理化因素1〕物理因素：电离辐射〔X、γ射线〕、紫外线、氡2〕化学因素：80％～90％。吸烟、膳食、药物、被污染的饮用水和含酒精饮料、空气污染物、职业因素等等。〔2〕生物学因素1〕病毒及病菌：如HBV、HCV\HP\HPV等等。2〕霉菌：最重要的是黄曲霉毒素〔B1、B1、G1、G2、M1等〕。3〕寄生虫：埃及血吸虫〔膀胱癌〕、日本血吸虫〔大肠癌〕、华支睾吸虫〔胆管癌〕。86〔3〕社会心理因素感情生活史、个人性格特征、精神心理因素。长期孤独、矛盾、失望、压抑状态。〔4〕遗传易感因素1〕癌家族聚集现象：癌症高发家族。2〕癌症发病的种族差异：如中国人鼻咽癌、哈萨克族食管癌、印度人口腔癌高发，而黑人皮肤癌低发。3〕遗传性肿瘤：如家族性肠息肉、肾母细胞瘤等。肿瘤的遗传因素多从癌基因、抑癌基因、DNA修复酶基因、代谢酶基因等差异以及基因与环境见交互作用方面研究。873.预防策略与措施〔1〕预防策略1〕准确鉴定恶性肿瘤的危险因素：最好在基因水平。2〕减少危险因素的暴露和早期干预：一级预防。3〕早期警报与监测：宏观和微观水平。4〕重点保护恶性肿瘤的易感人群：从遗传、种族、年龄、性别、免疫、营养角度确定易感人群。〔2〕预防措施1〕一级预防：改变不良生活方式、合理膳食、体力活动、环境保护、职业防护、预防感染等。2〕二级预防：运用适宜的筛检和诊断做到“三早〞。88注意：癌症10大信号、5大癌前病变、目前几种常见癌症筛检的方法。3〕三级预防：康复治疗。提高诊、治、随访水平，采用综合治疗，积极开展社区康复效劳，提高癌症患者生活质量，减少病痛，临终关心。〔三〕糖尿病1.DM定义及分型2.DM诊断标准1)任时候的血糖；2〕FPG；3〕OGTT。流调中建议使用FPG。893.IFG及IGT的诊断标准及其意义。4.DM流行趋势DM中1型占4％～6％，2型占90％。1型DM：我国发病率世界最低，但儿童发病率近年上升。2型糖尿病：在工业化国家患病率居高不下，某些国家的发病率呈上升趋势。开展中国家糖尿病患病率逐年上升。我国近20年里从低患病率过快速进入中等患病率国家〔3％～10％〕。1996年估计全国DM及IGT有5000余万人。5.危险因素〔1〕1型DM：遗传因素、病毒感染、自身免疫及其他环境因素如饮食因素〔牛乳人工喂养〕。90〔2〕2型DM:遗传因素、肥胖〔或超重〕、缺乏体力活动、膳食因素〔3高1少〕、早期营养缺乏、IGT、妊娠〔妊娠次数较多的孕妇自身及其后代〕、社会经济状况〔富病〕、高血压〔要考虑共同RF)及其他易患因素(社心因素、服药史、病史等〕、代谢综合征〔MS〕。MS是指一组以肥胖、高血糖或糖调节异常、血脂异常以及高血压等聚集发病的综合症。〔曾称为“死亡四重奏〞〕。6.预防策略行动方案、国际合作、防治及疾病监测网、社区综防、一般高危患者三针对、人员培训、管理。7.预防措施91〔1〕一级预防：对一般人群。健康教育与健康促进；提倡健康生活方式，加强锻炼；平衡膳食，防治能量过多摄入，戒烟限酒限盐；防控肥胖等。〔2〕二级预防：对高危人群。筛检。注意:1〕高危人群的界定条件〔≥40岁\超重\家族史\静坐\曾有IGT或IFG\高血压\血脂异常\生过巨大儿妇女〕。2〕筛检的目的：查出①隐性DM；②未注意的显性DM；③IGT。并积极治疗。〔3〕三级预防：加强管理和综合治疗：标准的药物治疗、饮食治疗、体育锻炼，控制体重、自我检测，控制心血管病RF，防治并发症。92〔一〕定义及内涵能量传递致组织损伤、窒息缺氧，及由此所致心理伤害。〔二〕伤害分类分类的方法：按意图、地点、性质〔ICD-10:部位\外部原因〕。〔三〕伤害流行趋势1.危害巨大：我国总死亡中，伤害占11％，在PYLL中占首位。2.儿童、青少年伤害死亡呈上升趋势。3.我国伤害死亡变化趋势：交通事故和他杀的持续上升。4.我国主要伤害：机动车伤害、跌倒、溺水、自杀。

三、伤害流行病学93〔四〕伤害发生的原因〔危险因素〕1.致病因子：主要是能量的异常交换〔传递〕或短时间强烈暴露。包括：动能、热能、电能、辐射能、化学能。2.宿主〔1〕人口学特征：年龄、性别、种族、职业等。〔2〕心理行为特征：饮酒、平安带、心理因素。〔3〕疾患：如视力障碍、癫痫、骨质疏松等。〔4〕生物钟：体力、智力、情绪处于潮期。3.环境：社会环境、自然环境、生产环境、生活环境。〔五〕预防策略与措施941.预防策略：加强管理，减少能量传递或暴露机会。国际上推崇Haddon10大策略〔预防形成减少含量减少释放〕。2.预防措施〔1〕4“E〞干预措施：工程、经济、强制、教育。〔2〕Haddon模型：将宿主、致病因子、环境、结局按伤害发生前、中、后三阶段分别采取措施，以减少伤害发生率及伤害程度。95四、分子流行病学〔一〕产生及开展的背景1.背景：流行病学本身的开展和分子生物学的开展。20世纪后期，流行病学在疾病防治和研究中遇到很多新问题。几乎与新挑战出现的同时，分子生物学技术迅速开展，分子流行病学诞生是水到渠成了。2.开展历程：在传染病与慢性病流研中越来越多采用分子生物学技术，分子流行病学的概念逐渐浮出。1972年美国学者首次应用流感分子流行病学语。1996年国际流行病学初步提出其定义：分子流行病学是测量暴露或效应的生物标志——信息大分子。1998年人类基因组流行病学被提出。96〔二〕分子流行病学的定义研究人群中疾病/健康状态相关生物标志的分布及其影响因素、医学相关生物群体特征及其与人类疾病/健康的关系，制定防治疾病、促进健康的策略与措施的科学。〔三〕研究内容1.生物标志〔1〕暴露标志：暴露因素的生物标志。外暴露标志〔EEM〕、内暴露标志〔IEM〕、生物作用标志〔BEM〕。〔2〕效应标志：宿主暴露后产生功能或结构改变性生物标志。包括早起生物效应标志、病理标志、健康状态标志等等。〔3〕易感标志：即在暴露后宿主对疾病容易发生、开展程度的标志。97

2.生物标志的选定生物标志的筛选、其特性研究、检测方法的信度、效度〔如灵敏度、特异度〕等的研究。3.常用的生物标志传染病和慢性非传染病两方面。4.生物标志的测量及其应用〔1〕暴露测量1〕外暴露测量：生物病原因子鉴定、变异规律研究、确定传播途径、非生物性因素暴露水平等。2〕内暴露测量：传染病方面〔如感染状况、追查传染源〕、NCDs方面〔内暴露水平、生物作用水平：生物靶体变化，如DNA加合物〕

98〔2〕效应测量1〕传染病:免疫效应、病理性效应〔细胞损害性生物标志〕2〕NCDs：RF作用后首先是生物大分子发生改变。基因表达或代谢异常、基因或染色体畸变。3〕健康状态：研究生长、发育、衰老、长寿等相关生物标志分布规律。〔3〕易感性测量1〕遗传性疾病：探索遗传并易感〔致病〕基因分布规律及影响因素，如找到Huntington病的致病基因。2〕传染病：特异性免疫水平和易感基因。如对HIV易感性差异与基因型有关。99

3〕慢性非传染病：NCDs存在易感性相关基因标志，如Ⅲ型高脂血症的易感基因型是E2/2。〔4〕疾病防治效果评价1〕传染病：预防接种效果评价、预防接种相关发病研究〔疫苗相关病例\逃逸病例〕。2〕慢性非传染病：当危险因素阻断或减弱后，测定早期生物效应标志〔如DNA加合物水平、细胞癌基因激活程度等〕5.现场研究方法流行病学研究方法一般度可以用于分子流行病学研究。100五、性传播疾病〔一〕根本概念STD是指主要通过性行为或类似性行为(包括阴交、肛交、口交、接吻、触摸等〕而传染可累及泌尿生殖器官、附属淋巴系统以及全身主要器官的一组疾病，简称性病。〔二〕病原学涉及STD的病原体超过30种。很多能通过性接触传播的病原体所致疾病都被包括在STD内。现代性病的病原体包括病毒、细菌、支原体、衣原体、螺旋体、真菌、寄生虫等。注意国家规定要检测报告8种STD：艾、淋、梅、软、性病淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、尖、生殖器疱疹。

101〔三〕流行趋势解放前流行猖獗，解放后大力防治，1964年宣布消灭了性病，但20世纪70年代末死灰复燃，1977年再次报告新发病例，随后疫情逐年上升，从沿海向内地、城市向农村、社会向家庭蔓延，并与AIDS同步上升。估计我国每年实际新发STD病例数1600～2000万。〔四〕流行过程1.传染源隐蔽性增加了传播危险。作为传染源的高危人群有：性滥人群、吸毒人群、特殊人群〔STD患者的性伴、配偶、收容、看守、劳教劳改人员〕、携带病原体的献血者和输血者。1022.传播途径〔1〕性行为传播:是主要的途径。一般随性交次数增加感染危险增加。〔2〕非性行为直接接触传播：皮肤破损接触分泌物。〔3〕医源性和血源传播：污染的器械经检查或治疗传播；污染的血液、生物制品和药品传播。吸毒者共用注射器及针头。〔4〕垂直传播〔母婴传播〕：宫内、分娩、哺乳。〔梅、淋、艾、乙肝、衣原体感染〕〔5〕日常生活接触传播：除HIV/AIDS外的其他许多STD可经此途径传播。3.人群易感性：普遍易感。对大多数STD病原体无先天及稳固的后天免疫力，可反复感染。STD增加感染HIV/AIDS的危险。103〔五〕艾滋病1.全称及定义。2.病原体：属RNA病毒。分为HIV1及HIV2两型。型内又分为假设亚型。3.临床分期：Ⅰ期-急性感染期、Ⅱ期-无病症感染Ⅲ期-AIDS期。注意Ⅰ期中窗口期〔2周～3个月〕、Ⅱ期即潜伏期〔半年～15年，平均10年〕。全程具有传染性。4.传播途径：3种：性接触、血液及医源、母婴传播。5.危害：影响人口质量和结构、致贫、危害家庭、偏见和歧视、使卫生资源更趋缺乏、影响社会经济和政治的稳定。

104〔1〕三个阶段第一阶段〔1985～1988〕为输入散发期。第二阶段〔1989～1994〕为局部流行期。第三阶段〔1995年至今〕为广泛流行期。〔2〕目前流行特征1〕疫情仍在上升。2〕流行广泛，地区差异大，主要在农村和不兴旺地区。3〕三种传播途径并存，但性传播比例上升。4〕正由高危人群向一般人群扩散。5〕发病及死亡况严重：近年全国AIDS病例报告数及死亡人数大幅度上升。6〕疫情存在进一步蔓延的危险：如人口流动、出入境旅游、吸毒共用注射器、暗娼活动频繁等。6.在我国的流行特征105〔六〕STD预防策略和措施1.预防策略〔1〕政府领导，部门负责，全社会参与，加强宣教，采取行为干预和关心救助，综合防治。〔2〕法制化管理，制定STD及AIDS防治规划、行动方案、防治技术及防治工作标准。如1991年《性病防治管理办法》、2006年《艾滋病防治条例》〔对《1