眼科疾病眼眶炎症诊疗规范

眼眶炎症诊疗规范一、眼眶急性炎症（一）急性眶骨膜炎【概述】眶骨膜炎是指在眶骨膜上发生的炎症。其发病多因化脓性鼻窦炎蔓延所致，成年人由筛窦炎所引起，婴儿化脓性上颌窦炎向上侵犯骨壁及骨膜；另外，猩红热、百日咳以及远处感染形成的脓毒性栓子，也可引起眶急性骨膜炎。【临床表现】1.疼痛发生在眶缘部的骨膜炎有局部红肿热痛，后部眶骨膜炎有明显的眼眶区疼痛及压痛。2.眼球位置异常眶缘骨膜炎时眼球向相反方向移位，后部骨膜炎引起眼球向前突出。3.脓肿及窦道形成炎症区的脓液沿骨壁向前引流，在眶缘形成脓肿，可见波动性肿物，如未及时切开引流则破溃形成窦道，经常有脓液流出。【诊断要点】1.典型的临床表现。2.CT扫描显示局部眶骨膜增厚。骨膜下脓肿形成后，可见该部梭形高密度影，往往同时发现鼻窦密度增高。【治疗方案及原则】1.抗菌药物首先口服或静脉给予广谱抗菌药物。待细菌培养进行药敏试验后，改用敏感的抗菌药物。2.切开引流脓肿形成后切开引流。（二）眼球筋膜炎【概述】眼球筋膜后起自视神经周围，向前至角膜缘附近。筋膜炎是发生在这层膜上的炎症。眼外肌穿过筋膜，附着于巩膜表面，所以筋膜炎可有眼肌症状。临床上把筋膜炎分为浆液性及化脓性两种。浆液性筋膜炎的病因尚不明确，常伴发风湿性关节炎、结节性动脉炎、红斑狼疮等，可能属于自身免疫性疾病。化脓性筋膜炎是化脓菌感染的结果，常由邻近结构的炎症蔓延而来，如眼球脓炎，以及颜面部、牙根、腮腺、鼻窦等部位的化脓性病灶；眼睑穿通伤也可将细菌直接带入筋膜而引起感染。【临床表现】1.浆液性筋膜炎发病急，进展快，--般侵犯双眼。眼部疼痛，结膜水肿、充血。如累及眼外肌，则眼球向病变方向运动受限.且疼痛加剧。视力一般不受影响。2.化脓性筋膜炎临床表现同浆液性筋膜炎，但较严重。多能查到原发化脓灶。炎症向后部眶组织蔓延，引起眼球突出、视力下降。脓液向前引流，积存于结膜下，可见黄白色脓点。【诊断要点】1.浆液性筋膜炎多为双侧，化脓性筋膜炎为单侧。2.发病急，进展快，有急性炎症表现。化脓性者可见结膜下脓点。3.B型超声探查眼球表面有无回声带及“T”形征。4.CT扫描可显示眼环增厚。【治疗方案及原则】1.浆液性筋膜炎以糖皮质激素治疗为主，局部应用抗菌药物。2.化脓性筋膜炎应用广谱抗菌药物。局部对症处理。脓肿形成切开引流。（三）眶蜂窝织炎【概述】眶蜂窝织炎是眶内软组织的急性化脓性炎症，可引起永久性视力丧失，甚至危及生命。致病菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌多见，脓液培养尚可见流感杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌和厌氧菌等。多由邻近结构化脓性炎性病灶所引起，如鼻窦、眼睑、颜面、牙槽或海绵窦炎症，或脓性栓子血行播散。偶见眼眶穿通伤感染或植物性异物滞留所致。【临床表现】1.疼痛眶区疼痛。压迫眼球及眼球运动时疼痛加重。2.充血水肿眼睑充血水肿，球结膜水肿常突出于睑裂之外，睑裂闭合不全，血管扩张。3.眼球突出眶内软组织炎细胞浸润、水肿，引起眼球突出，角膜暴露、感染、溃疡，如得不到及时处理，可发展为眼球穿孔。4.眼球运动障碍眼外肌水肿，眼肌运动神经受侵，眼球运动各方向不足，甚者眼球固定。5.视力减退侵犯视神经、视乳头水肿、视网膜出血渗出，均可引起视力减退，甚至视力完全丧失。6.眶缘脓肿炎细胞浸润，组织坏死，形成脓液，向前引流至眶缘或结膜下，形成波动性肿物，可自行破溃流出脓液。【诊断要点】1.典型的临床表现。2.超声探查眶内脂肪垫扩大，眼外肌轻度肿大，眼球筋膜水肿，脓肿形成后出现透声腔隙。3.CT扫描眶内脂肪密度增高，有高密度斑点，眼外肌肿大，眼环增厚；鼻窦密度增高，眶内壁梭形高密度影。【治疗方案及原则】1.抗菌药物开始静脉给予广谱抗菌药物，待鼻部或结膜囊分泌物细菌培养后再改用敏感的抗菌药物。2.支持疗法。3.脓肿形成后切开引流。4.治疗原发灶。二、炎性假瘤【概述】炎性假瘤因其临床表现如真性肿瘤，镜下为炎性病变，故名炎性假瘤。病因尚不明确，可能与自身免疫反应异常有关。多发生于中、老年人。一侧眼眶患病者多见，约1/3的患者双侧眼眶受累。病变多发生于眶内疏松结缔组织，常伴有眼外肌和泪腺病变；也可发生于泪腺或眼外肌，称为泪腺炎或肥大性肌炎，为炎性假瘤的亚型。病理改变分为三型：弥漫性淋巴细胞浸润、纤维增生和中间型。弥漫性淋巴细胞浸润型表现为成片的淋巴细胞浸润，并有滤泡形成，间有浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、组织细胞等，细胞成分复杂，但均为成熟细胞。纤维增生型临床上常称为硬化型炎性假瘤，镜下有大量纤维组织增生及胶原化，发生于局部或侵犯全眶软组织。中间型者居于前两型之间，以血管纤维组织增生和淋巴细胞浸润为特征。三种类型病变的临床表现及对治疗的反应均不相同。【临床表现】1.淋巴细胞浸润型呈急性、亚急性或慢性过程。表现为眶区疼痛，眼睑和结膜充血和水肿，眼球突出移位，眼球运动受限。侵及眼后部或压迫视神经者可伴视力下降。由于炎性假瘤多发生于眶前、中段，因此在半数以上患者中可扪及肿物。2.纤维增生型眶内软组织纤维化，出现各种结构功能不足。眼球位置可能突出、正常或内陷，可扪及眶深部较平坦的肿物，缺乏明显的边界。视力减退，视乳头萎缩。眼球各方向运动受限。3.中间型有眼球突出、可扪及肿物、结膜充血等，类似于淋巴细胞浸润型。4.泪腺炎型上睑水肿、充血，睑缘呈“S”形，泪腺区扪及肿大较硬的泪腺，一般光滑可以推动，有触痛。眶部泪腺明显肿大，引起眼球向对侧移位。5.肥大性肌炎型一条或多条眼外肌受累。眼球运动时疼痛加剧，患侧结膜充血水肿，眼球突出。【诊断要点】1.弥漫性淋巴细胞浸润型单侧或双侧发生，可扪及肿物，伴有葡萄膜炎或鼻窦炎。超声检查可探及低或无回声肿物。CT发现高密度块影，形状不规则，边界不清楚。泪腺、眼外肌和眼环可增厚。MRI肿物在TiWI呈低信号，TIWI为高信号。2.纤维增生型眶内各结构功能减退，超声发现衰减暗区。CT全眼眶呈高密度影，正常结构被遮蔽。MRI的TiWI和T/WI均呈低信号。3.中间型单侧或双侧发生，可扪及肿物。超声检查可探及不规则回声区，内回声高低不等。CT发现不规则的高密度块影。MRI的WI呈中信号，TzWI呈高信号。4.泪腺炎型眼睑外侧水肿，可扪及肿物。超声检查显示肿大的泪腺内缺乏回声，CT发现泪腺杏仁状肿大。5.肥大肌炎型B型超声和CT显示眼外肌肿大，侵犯肌腱及止点。【治疗方案及原则】1.弥漫性淋巴浸润型 全身应用糖皮质激素治疗，效果甚佳。将药物注射于病变区的疗效更好。免疫抑制剂和放射疗法也很有效。如以上治疗效果不佳时可手术切除病变，应做病理检查除外恶性淋巴瘤，因两者在临床表现和影像图上均较类似。2.纤维增生型各种治疗均无明显反应。如功能继续减退，可应用糖皮质激素或免疫抑制剂等对症疗法。3.中间型手术切除局限的病变。也可应用糖皮质激素和免疫抑制剂。4.泪腺炎型口服或局部注射糖皮质激素，均很有效，但易复发。症状消退后，继续口服小剂量糖皮质激素。5.肥大性肌炎型同泪腺炎型。三、甲状腺相关性眼病【概述】甲状腺相关性眼病是最常见的眼眶疾病，目前尚不十分清楚其发病与甲状腺功能亢进的关系，可发生于甲状腺功能亢进、功能正常或功能低下，分别命名为甲状腺相关性眼病I、II和III型。目前认为本病是一种与遗传相关的自身免疫性疾病.促甲状腺素受体（TSH-R）可能是其共同的抗原。在细胞因子作用下，刺激成纤维细胞增生，分泌糖胺聚糖，积聚水分，引起眶内软组织水肿及炎细胞浸润，而出现复杂的临床表现。甲状腺相关性眼病I型，多发生于成年女性，两侧眼眶侵犯；II、III型多发生于男性，临床表现多为单侧，但病理检查显示双侧往往均有改变。【临床表现】1.自觉眼胀、流泪、异物感、视疲劳、复视、视力下降等。患眼呈凝视状态，瞬目减少。2.眼睑肿胀，眼窝消失。典型表现是眼睑退缩，角膜缘与睑缘之间露出巩膜，眼球向下转动时上睑迟落，即Graefe征阳性。睑裂扩大，凝视。3.球结膜充血、水肿和血管扩张，外眦部多见。眼外肌止端特异性暗红色充血，肌肉形态外露。4.眼球突出为单侧或双侧轴性突出，眼球回纳有阻力。晚期向下方突出多见。5.复视和眼外肌运动障碍眼外肌肌腹呈梭形肥厚，肌腱一般不受累。下直肌最易受累，其次为内直肌、外直肌和上直肌。眼球运动受限.出现复视。但当双眼的眼外肌受累程度相似时，反而没有复视。6.可发生浅层点状角膜病变，活动期患者严重时因睑裂闭合不全致角膜溃疡、穿孔失明。7.静止期患者可发生牵制性斜视。8.由于瞬目减少，泪液不能经常均匀分布于角膜表面，可发生结膜、角膜干燥症。9.眼压升高。10.肥厚的眼外肌在眶尖部压迫视神经时，会有传入性瞳孔反应障碍、色觉障碍、视野缺损和视力下降、视乳头水肿。轻度眼球突出也可能发生眼外肌压迫视神经。当不止一条眼外肌受累，而且眼球向上和水平转动受限时，可能会发生这种严重情况。11.常有甲状腺功能亢进的表现，如脉率加快、皮肤发热干燥、甲状腺弥漫性肿大、体重减轻、消瘘、肌无力、手震颤、胫前皮肤病变或黏液性水肿，有时会有心律失常。【诊断要点】1.根据病史、眼部表现和全身状况确定诊断。2.应请内分泌科医师会诊，了解甲状腺疾病及全身状况。【治疗方案及原则】1.无自觉症状和体征时，无须眼科治疗。2.具有眼睑征有异物感时可滴用人工泪液、抗菌药物滴眼液，睡时涂抗菌药物眼膏。如果有眼睑水肿，睡时应抬高床头。滴用交感神经阻滞剂，如10%肌乙咤滴眼液。当病情稳定6--8个月，肌肉炎症和充血消退后，为矫正眼睑回缩，可采用提上睑肌延长术、MMer肌切除等手术。3.眼球突出当眼球突出不伴有角膜暴露和视力减退时可观察。眶内压明显增高时应及时治疗。（1）免疫抑制剂：对于活动期患者可采用口服、静脉输入、球后或结膜下注射方式给予糖皮质激素。一般采用大剂量疗法。环抱素（cyclosporIII）5~10mg/（kg-d），不但可改善眼球突出，还可恢复眼外肌和视功能。对于非急性眶压增加病例，免疫抑制剂无明显效果。（2）眶内放射治疗是一种非特异性抗炎治疗，适用于初发期和活动期患者，显效时间为治疗后几天到几周，部分病人需3个月。（3）放射与糖皮质激素联合治疗，适合于重度患者。4.眼外肌受侵（1）对于初起和活动期患者可给予糖皮质激素治疗。（2）为了克服复视可戴用三棱镜。（3）手术治疗：当有明显复视、眼球运动受限、代偿头位时可考虑手术。应在眼外肌功能障碍稳定1--2年后、牵拉试验证实肌肉已失去弹性时进行。选择产生牵拉最严重的肌肉进行手术松解后徙。牵拉纤维化肌肉时对眼球产生的压迫力，与眶内软组织水肿、眼球突出相互作用，降低了眼动脉的血流速度。当手术解除牵拉后，松解了对眶内软组织的压力，使眼部血流供应得到改善，慢性缺血状态得到部分缓解，因此可能会恢复部分视野及视力。5.角膜受侵（1）采取保护角膜的措施：戴湿房或简便潜水镜，滴入工泪液，涂抗生素眼膏，保持角膜湿润。（2）预防感染：局部或全身应用广谱抗生素。对于暴露性角膜溃疡、细菌感染，应用敏感药物结膜下注射。（3）睑裂缝合。（4）行眼眶减压术。6.视神经受侵（1）糖皮质激素冲击疗法。（2）眶内放射治疗。（3）眼眶减压术：切除眶下壁和内壁，可缓解视神经的压迫。四、特殊性炎症（一）眶结核性骨膜骨髓炎【概述】原发性结核性骨膜骨髓炎很少发生在眼眶，一般是由邻近结构蔓延而来，如眼球、泪腺结核。先侵犯骨膜，继而骨髓。由结核菌血行播散引起的骨膜骨髓炎更为少见。本病好发于儿童和青年人，外伤常为诱因。多发生在眼眶外上和外下部分，呈慢性过程，最终由皮肤破溃，形成髅道，久治不愈。【临床表现】1.眶缘局部轻度充血、水肿。2.扪诊可发现骨膜肥厚、压痛，或有波动感。3.骨膜骨髓炎症形成干酪样物、液化，沿眼眶壁向前引流至皮下，扁平隆起，形成寒性脓肿，缺乏明显的充血水肿，有波动感。4.皮下脓肿破溃形成瘘道，经常溢出米甜样液。破口瘘愈瘘溃，增长多量瘢痕组织，与骨膜粘连，引起眼睑外翻，后期仍需整形。【诊断要点】1.根据眶部的局部改变，骨膜增厚，寒性脓肿。2.有樱道液体，米潸样，内有结核杆菌。3.CT显小眶骨破坏。【治疗方案及原则】1.应用抗结核类药物。2.手术引流取出病变组织。（二）眶结核【概述】眶结核是由结核杆菌引起的软组织干酪坏死性肉芽肿，在我国已经非常少见。细菌来源可以是血行播散，也可由邻近结构蔓延，如鼻窦结核。病变区周边部肉芽组织增生，炎症细胞、类上皮样细胞和郎罕细胞浸润。病变区中央部干酪样变。最后病灶纤维化或钙化。【临床表现】1.眶内结核多发生于泪腺，引起泪腺肿大，在眶外上角可扪及，无明显疼痛。2.结核杆菌侵犯眼外肌、肌肉肿大，可引起眼球运动障碍、复视。3.眶软组织大范围受侵犯，引起无痛性渐进性眼球突出。【诊断要点】1.结核杆菌素试验身体其他部位有结核病灶，结核杆菌素试验阳性，可作为诊断参考。2.影像学检查CT和超声显示泪腺肿大、眼外肌肿大，或眶内肿块。【治疗方案及原则】药物治疗同结核性骨膜骨髓炎。（三）眶梅毒【概述】梅毒螺旋体侵入人体，可分布于各种组织结构内，经过下疳期、梅毒疹期而至晚期梅毒。晚期病变不仅发生于黏膜皮肤，还可侵犯人体各种组织结构，偶见于眼眶，发生眶梅毒性骨膜炎和树胶肿。【临床表现】1.局部病变处疼痛及压痛，有时有三叉神经痛。2.如病变侵犯视神经，会导致视力减退，视乳头水肿、萎缩。3.梅毒性树胶肿位于眶深部，可引起眼球向前突出，位于前部则向一侧移位。4.病变侵犯眼外肌，发生眼球转动受限及复视。【诊断要点】1.传染史冶游史，并有下疳、皮疹过程。2.血清检验梅毒血清检验阳性。3.典型的临床表现。4.影像学检查骨膜肥厚，骨破坏，眶内软组织块影。【治疗方案及原则】采用驱梅疗法。（四）眶放线菌病【概述】原发于眼眶的放线菌病甚为少见，多由鼻窦感染蔓延而来，也可由口腔病灶沿上颌骨表面蔓延至眼眶，偶见穿通伤直接感染所致。病变基本形式为慢性肉芽肿，向周围组织浸润。【临床表现】1.炎症发生于眼球后时，可引起眼球向前突出。病变侵犯眼眶前部时，则使眼球向一侧移位。由于病变多由筛窦继发感染所致，因此眼球向颗侧移位。2.病变位于眶前部时，可扪及眶内硬性肿物。3.皮肤破溃可形成瘘道。4.当病变侵犯眼外肌、眼球运动神经时，或因机械性障碍可引起眼球运动受限及复视。5.病变由眶上裂向顿内蔓延，可侵犯脑膜引起脑膜炎、脑脓肿而危及生命。【诊断要点】1.有鼻窦、口腔病灶。2.瘘道引流液中发现放线菌。【治疗方案及原则】1.应用抗真菌药物。2.肉芽肿性病变久治不愈时，应予手术切除。（五）真菌感染【概述】真菌广泛存在于空气、土壤以及腐质物中。当人体抵抗力降低时，可发生真菌病。眼眶真菌病多由邻近结构蔓延而来，特别是鼻窦病变。感染眼眶的真菌，除以上所述的放线菌外，还可有毛真菌、曲真菌、念珠菌、隐球菌等，这些真菌侵犯眼眶的基本病理过程为炎性肉芽肿，引起类似于放线