休克的早期识别课件

、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。122、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。休克的早期识别2345b.水电解质代谢紊乱：摄入不足丧失过多肾上腺皮质功能低下腹泻应用利尿剂……6心源性休克：7——各种原因（畸形、缺氧、感染、代谢异常）所致心肌功能不全，窒息性心脏综合征（心肌收缩不良及乳头肌功能不良，导致三尖瓣返流，低心输出量）与心肌病；张力性气胸导致静脉回流受阻发生心脏功能不全；严重的心律失常，原发性心肌病（可见于IDMs母亲婴儿伴或不伴低血糖）,心肌炎及心内膜弹力纤维增生症。——某些先天性心脏病：血流阻塞致心输出量下降。

(流入阻塞\流出阻塞)感染性休克（败血症性休克）：8以革兰氏阴性细菌感染最多见：大肠、绿脓、肺克也可见于革兰氏阳性细菌：金葡、溶链病毒：真菌：神经源性休克：9a.中枢性：分娩脑损伤：如大量颅内出血或严重的缺氧缺血性脑病

b.外周性：血管调节异常1）在围产期向生后过渡时，由于内皮细胞产生一氧化氮增加或调节异常，尤其在早产儿中。

2）不成熟的神经血管调节功能3）炎症反应导致血管舒张发

病

机

理组织有效灌流量减少是多数休克发生的共同基础：血容量降低血管床容量增加

c.心泵功能障碍三个环节影响组织有效灌流量。全身炎症反应综合征(Systemic

InflammatoryResponse

Syndrome，SIRS)过度的失控的全身炎症反应在休克的发生发展中起主要作用，在感染、缺氧、创伤、失血等因素作用下，机体过多地释放多种炎症介质和细胞因子，导致炎症反应失控，使脏器组织产生损害，因此休克是各种有害因素导致的多脏器功能不全的一部分。1011临

床

表

现

及

早

期

识

别国外新生儿休克的早期筛查5项指标:皮肤苍白

肢端发凉精神萎靡心率增快皮肤毛细血管再充盈时间延长12休克可主要表现为：13⑴.苍白或青灰皮肤灌注不良⑵.肢体发凉⑶.皮肤毛细血管再充盈时间延长⑷.血压下降其他(5)中枢神经系统症状股动脉搏动减弱，甚至摸不到心音低钝，心率增快超过160次/分或小于100次/分呼吸增快，安静时超过50次/分，出现三凹征，有时肺部可听到湿啰音尿量减少。周身尤其是四肢出现硬肿血压下降则是晚期重症休克的表现，此时治疗已经很困难14辅助检查1．实验室检查⑴血气分析：难以纠正的代谢性酸中毒是休克时微循环障碍的重要证据，可根据pH值判断休克的严重程度。通常休克患儿的PCO2并不升高，如PCO2突然升高应考虑合并肺水肿。如PCO2升高，而PO2下降，应警惕休克肺的可能。⑵血清电解质测定：休克时组织缺氧，钠泵功能受损，细胞膜通透性增高，钠从细胞外进入细胞内，钾逸出。⑶血糖，尿素氮，肌酐、肝功能。⑷尿渗透压、尿钠、尿比重。15⑸全血细胞计数及白细胞分类，C反应蛋白 血尿细菌培养⑹DIC筛选及确诊试验。⑺血管活性物质和代谢产物测定：血管活性物质和代谢产物大量产生，外周血去甲肾上腺素、肾上腺素、肾素－血管紧张素、内皮素、腺苷等明显升高，检测这些指标有助于判断休克的病情发展。胸片：有无肺部病变；是否有心衰、肺水肿存在；心界是否扩大，决定是 否应用利尿剂；确定是否合并ARDS。心电图

：有无心肌损害、心律失常和心室肥大。16中心静脉压（CVP）：有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克；对处理各类休克 决定输液的质和量 是否用强心药或利尿剂有一定的指导意义。新生儿CVP应维持在5～8mmHg。低于5考虑低血容量性休克或液体量不足，可继续扩容。大于8考虑心源性休克或血容量已经足够，继续扩容可增加心脏负担，使休克恶化。超声检查

：对心源性休克应做心脏超声检查,确定是否有心脏结构上的异常、心内膜弹力纤维增生症、心肌炎存在。疑有内脏出血应做肝脾、肾上腺、肾的超声检查。17诊

断

标

准首先确定是否存在休克状态，并判断休克的严重程度，同时作出病因诊断，确定休克的类型，然后评价脏器功能损害情况。1．确定是否存在休克及其严重度微循环障碍的主要临床表现：皮肤颜色苍白或出现花纹、肢端发凉、肢端与肛温度差＞1℃（正常＜0.5）、皮肤毛细血管充盈时间延长。怀疑休克要及时监测血压如足月儿收缩压<50mmHg，早产儿收缩压<40mmHg为低血压，同时脉压差减小。休克患儿脉搏细速、股动脉搏动减弱、甚至摸不到。(新生儿休克时交感神经兴奋性较强，能维持较长时间的血管收缩，故休克早期血压可以正常，血压下降已属中晚期表现，因此不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标。)18新生儿休克临床表现不典型，休克分期和分度的评分方法成为新生儿休克的诊断标准。Cabal休克评分法被许多临床医师采用。在此基础上1985年我国卫生部提出新生儿休克5项诊断评分指标。新生儿休克评分标准19诊断新生儿休克评分：轻度为5分，中度为6～8分，重度为9～10分。对休克常伴不同程度的多器官系统功能损害的表现,如心功能、肺功能、肾功能、脑功能、肝功能等器官功能受损的临床表现20临床表现及早期识别21苍白或青灰 皮肤灌注不良肢体发凉（上肢达肘部，下肢达膝部；肢端与肛温度差大 于1度（正常＜0.5））皮肤毛细血管再充盈延长（足跟部＞5秒，前臂＞3秒）心率增快超过160次/分（极低体重儿不常见）或＜100次/分，心音低钝。中枢神经系统症状（反应低下，嗜睡或昏迷，先有激惹后 有抑制，肢体肌张力减弱）血压下降（收缩压足月儿＜50mmHg，早产儿＜40mmHg， 脉压差变小）效果评价22治疗目标：维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压a.毛细血管在充盈时间＜2秒b.外周及中央动脉搏动均正常

c.四肢温暖d.意识状态良好

e.血压正常f.尿量＞1mg（kg.h）治

疗23病因治疗一般治疗扩容纠正酸中毒血管活性药物应用 纠正负性肌力因素糖皮质激素的应用其它治疗1．病因诊断：24各种不同类型休克的鉴别如下：⑴低血容量性休克：可见皮肤苍白、中心静脉压下降。失血引起者有贫血，红细胞压积下降，如急性失血量为全身血量的10～15％，血压轻度下降；失血量达20～25%时，休克症状明显。⑵感染性休克：有明确的严重感染原发病，感染中毒症状明显，或高热，或体温不升，酸中毒明显，血乳酸明显升高，中心静脉压升高。⑶心源性休克：有心脏原发病，常有心功能不全的表现如心脏扩大、肝脏增大、呼吸困难、心率快、奔马率等。心电图、心脏超声、X线等检查常有异常发现⑷窒息性休克：有严重窒息史，心率快、呼吸急促、心脏扩大，心电图多有心肌缺血的T波及ST段改变。中心静脉压升高。快速识别休克代偿期心率快是最早期表现血压低是晚期表现25也可使用天然抗凝剂26抗纤维蛋白溶解酶Ⅲ中和过量的凝血酶缓解DIC的发展新鲜血浆、凝血酶原复合物或冷沉淀物防治DIC27中度以上休克（评分4~7分），血小板＜100x10^9可以考虑应用监测APTT，肝素应用1u/kg/h，皮下；或者20~40u/kg/次，12小时一次；低分子肝素，安全性大，100~200u/kg/次，一天一次，肾衰者慎用。治疗早产儿低血压的药物28药物剂量缓解证据等级0.9%氯化钠10ml/kg经证实的低血容量D多巴胺2~10μg/(kg.min)常为一线药B多巴酚丁胺2~20μg/(kg.min)怀疑心肌功能障碍时较好的选择D肾上腺素0.01~0.05μg/(kg.min)二线用药D氢化可的松1mg/kg.q8h顽固性低血压时，三线用药B谢谢你的阅读