ICU患者胃、十二指肠溃疡急性穿孔诊疗救治进展

ICU患者胃、十二指肠溃疡急性穿孔诊疗救治进展基本概念胃、十二指肠溃疡急性穿孔是外科的常见急腹症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。十二指肠溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔多见于老年女性。绝大多数十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯。我国南方发病率高于北方，城市高于农村，可能与饮食、工作环境等因素有关。秋冬、冬春之交是高发季节。二、常见病因过度劳累、精神过分紧张；饮食过饱、剧烈呕吐或咳嗽致腹内压骤然增高；免疫抑制剂的应用，尤其在器官移植患者中应用激素治疗；吸烟与饮酒；其他因素包括患者年龄增加、慢性阻塞性肺疾病、创伤、大面积烧伤和多器官功能衰竭等。此外，洗胃、胃肠领餐检查、胃镜检查和腹部撞击等情况下也可发生。三、发病机制胃、十二指肠溃疡的病程是一动态过程，是胃、十二指肠黏膜防御机制和损伤因子之间相互作用的结果。溃疡的反复发作与缓解破坏了胃、十二指肠壁的组织结构，并被纤维瘢痕、肉芽组织和坏死组织所代替，最终穿透肌层、浆膜层形成穿孔。穿孔分为游离性穿孔（前壁）和包裹性穿孔（后壁），后者亦称慢性穿透性溃疡。急性穿孔后，胃液、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致激烈的腹痛和大量腹腔渗出液。由于细菌的繁殖，数小时后转变为化脓性腹膜炎。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见。化学刺激、细胞外液丢失和细菌毒素的吸收等因素可引起患者休克。既往有溃疡病史、穿孔前数日溃疡病症状加剧。有情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素类药物等诱发因素。多在夜间空腹或饱食后突然发作，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，疼痛难忍，伴有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，常伴恶心呕吐，疼痛快速波及全腹。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹疼痛，疼痛也可向右肩部放射。当腹腔有大量渗出液而稀释漏出的消化液时,疼痛可略有减轻。由于继发细菌感染会出现化脓性腹膜炎,腹痛可再次加重。偶尔可见溃疡穿孔和溃疡出血同时发生。溃疡穿孔后病情的严重程度与病人的年龄、全身情况、穿孔部位、穿孔的大小和时间以及是否空腹穿孔密切相关。体检:患者表情痛苦，不愿意变换体位，腹式呼吸消失，全腹压痛、反跳痛等腹膜刺激征明显，腹肌紧张呈“板样腹。肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，肠鸣音消失或明显减弱。五、辅助检查.实验室检查白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。.腹腔穿刺或灌洗抽出含胆汁或食物残渣的液体时，可作出诊断。.X线立位腹部平片检查多数患者膈下可见半月形的游离气体影。.B超检查可在肝前缘与腹壁间的肝前间隙显示气体强回声，其后方常伴有多重反射。坐位检查，通过肝可以在膈肌顶部与肝之间显示气体回声。六、诊断思路（一）诊断既往有溃疡史，突发上腹部疼痛并迅速扩展为全腹疼痛,伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性临床表现；X线检查腹部发现膈下游离气体；诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。（二）鉴别诊断既往无典型溃疡病史者，或溃疡穿孔在十二指肠或幽门后壁，或胃后壁溃疡向小网膜腔内的穿孔，或老年体弱反应差者的溃疡穿孔，或空腹时发生的小穿孔等情况，症状、体征可不典型，较难迅速做出诊断，需与下列疾病鉴别诊断。.急性胆囊炎表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼痛向右肩部放射，伴畏冷发热。右上腹局部压痛、反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体。B超示：胆囊炎或胆囊结石。.急性胰腺炎其腹痛发作一般不如溃疡穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、B超提示胰腺肿胀、胰腺周围液体渗出。.急性阑尾炎溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛和腹膜炎体征，可与急性阑尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。七、救治方法（一）非手术治疗适用于一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限。不适用于：伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的患者。.持续胃肠减压，减少胃内容物外漏，以利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退。.输液以维持水、电解质平衡，并给予营养支持。.应用抗生素控制感染。.经静脉给予Ho受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。非手术治疗期间应密切观察病情变化，治疗后6〜12小时腹痛减轻或缓解，腹膜炎体征范围缩小是非手术方法治疗有效的表现；若6〜12小时腹部体征未见好转或加重，应立即给予手术治疗。（二）手术治疗目前仍为治疗胃、十二指肠溃疡急性穿孔的主要方法，根据患者情况结合手术条件选择单纯穿孔修补缝合术和彻底性溃疡手术。.单纯穿孔修补缝合术单纯穿孔修补缝合术的适应证为：穿孔时间大于8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出物；以往无溃疡史或有溃疡病未经正规内科治疗，无上消化道出血、幽门梗阻病史；十二指肠溃疡穿孔；不能耐受急诊彻底性溃疡手术。穿孔修补通常采用经腹手术，穿孔以丝线间断横向缝合,再用大网膜覆盖；也可行腹腔镜手术治疗。对于胃溃疡穿孔患者，需做活检或术中快速病理检查，排除胃癌后方可进行修补。单纯穿孔修补缝合术术后溃疡病仍需内科治疗，部分患者因溃疡未愈仍需行彻底性溃疡手术。.彻底性溃疡手术彻底性溃疡手术可以同时解决穿孔和溃疡两个问题，但由于操作复杂耗时，手术风险增大，对于有休克、严重的化脓性腹膜炎或合并其他严重疾病者不宜。如患者一般情况好，溃疡穿孔在8小时之内，或超过8小时但腹腔污染不严重；慢性溃疡特别是胃溃疡，曾行内科治疗,或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔；有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。除胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术，或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。八、最新进展胃、十二指肠溃疡穿孔的治疗方法较多，各有优劣，在选择方法上应根据患者全身情况、术者对手术方式的熟练程度和经验，从优选择，最终修补穿孔，治愈溃疡，减少复发和术后并发症。.非手术治疗的价值近年来除传统的保护胃黏膜、抑制胃酸分泌外，抗幽门螺杆菌感染和质子泵抑制剂的应用使消化性溃疡治愈率在不断提高。有人认为外科治疗的效果不如现代内科治疗，理由是在消化性溃疡急性穿孔急诊手术中发现大部分病例穿孔病灶处已被网膜填塞，已没有消化液由穿孔病灶继续流入腹腔。因此，消化性溃疡急性穿孔非手术治疗方法日益受到重视，许多外科医师对此也持肯定态度，认为消化性溃疡再穿孔也可以采用非手术治疗。近年来对非手术治疗的适应证也取得较为一致的意见：即患者年轻、空腹穿孔、时间短、腹腔渗液少，未见膈下游离气体，腹穿液V5ml。也有人提出了腹膜炎症状轻且局限、中毒症状不明显、身体状况良好的青壮年可以考虑非手术治疗。曾连山等非手术治疗20例，结果全部治愈，无改为手术病例。李瑞华等报道非手术治疗108例，治愈率为93.5%,死亡的7例全部为老年人，提示应严格掌握适应证，非手术治疗不适宜用于老年患者。.单纯修补缝合术单纯修补缝合术方法简单，至今临床仍广泛应用，它仅治疗穿孔而未治愈溃疡，术后溃疡复发率高，需再次手术。John等报道复发率占60%,其中约40%需再次手术治疗。国内报道50%〜60%的患者远期效果差，25%〜35%患者需再手术。胃镜随访观察发现：修补术后的不规则形溃疡比例增高，球部、幽门变形增多。近年来H2受体阻滞剂治疗，虽然效果显著，但对穿孔的溃疡则效果差，约20%的患者需再次手术。单纯修补术是十二指肠溃疡穿孔的不确定性手术，仅把它作为确定性手术的前期治疗方法，所以单纯修补术只适用于年龄大、症状重、伴有休克等不能接受较长时间手术的患者。必须指出：术后要进行药物治疗，包括H2受体阻滞剂、新型酸泵抑制剂（奥美拉嗖）等，如果治疗6个月复查溃疡仍未愈或出现幽门梗阻、溃疡再次穿孔等严重并发症，必须行确定性的手术治疗。.胃大部切除术其手术适应证及手术方式已为临床所掌握，可作为急性十二指肠溃疡穿孔的确定性手术方式，它切除了穿孔的溃疡病灶，去掉了大部分的胃，既解决了穿孔,又消除了溃疡病灶，但存在着胃大部切除术的并发症，同时并不是每个穿孔的患者都适合行胃大部切除术，它受患者全身及局部情况的限制，如有无休克、有无并发严重疾病、穿孔时间是否太长、局部是否有巨大溃疡穿孔、是否为穿透性后壁溃疡穿孔等。20世纪80年代前曾把穿孔时间超过12小时定为胃大部切除术的绝对禁忌证，以后诸多作者报道了大量超过12小时行胃大部切除术成功的病例。因此穿孔时间的长短已非胃大部切除术的绝对禁忌证，而溃疡穿孔的局部条件是决定胃大部切除术能否成功的关键。常见严重并发症为吻合口痿及十二指肠残端疹。胃大部切除术分BillothI式和H式，I式手术操作较简单，费时少，吻合后的胃肠道接近正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱引起的并发症少，故被优先选用，但易复发或发生吻合口痿。II式能够切除足够的胃组织而降低溃疡复发率，对十二指肠残端的组织要求较I式低，但II式改变了正常的解剖生理结构，带来了诸多并发症。总之，胃大部切除术并非十二指肠溃疡穿孔的最佳术式。.各种迷走神经切断术迷走神经切断术既降低了神经相又降低了激素相胃酸分泌，促使溃疡愈合。目前临床上效果明确的迷走神经切断术有：①选择性迷走神经切断术加胃引流术；②高选择性迷走神经切断术；③胃浆肌层切开术;④高选择迷