狂犬病暴露预防技术处理

狂犬病暴露预防技术处理暴露的定义指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。2016年版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。真正的暴露必须符合两个条件：一、接触到狂犬病病毒二、皮肤有破损或粘膜接触2暴露的分级暴露类型2016版指南2009版规范I有接触未受伤完整皮肤接触接触或喂养动物；完好的皮肤被舔；完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。接触或喂养动物，完好的皮肤被舔。II受伤没有出血裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤或擦伤。裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤、擦伤。III出血的损伤或者粘膜接触单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；破损皮肤被舔舐；粘膜被动物唾液污染；暴露于蝙蝠。发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，破损皮肤被舔；开放性伤口、粘膜被污染。3暴露后处置的核心内容尽快的、尽可能的清除狂犬病病毒尽快的提高机体免疫能力

（特异性抵抗力）4暴露后处置内容处理一：最大限度降低于伤口内病毒的含量

尽早进行伤口局部处理；需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）处理二：尽快提高机体免疫能力尽早进行狂犬病疫苗接种；5分类处置暴露类型接触方式

暴露程度暴露后免疫预防处置I符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物a,b；2.完整皮肤被舔舐；3.完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。

无确认接触方式可靠则不需处置II符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬；2.无出血的轻微抓伤或擦伤。

轻度1.处理伤口；2.接种狂犬病疫苗。III符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤c；2.破损的皮肤被舔舐；3.开放性伤口或粘膜被唾液污染（如被舔舐）；4.暴露于蝙蝠d。

严重1.处理伤口；2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）；3.注射狂犬病疫苗e。6暴露者伤口外科处置

伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。7暴露者伤口外科处置8伤口冲洗后

（为何局部水肿？如何处理？）伤口冲洗后局部组织水肿有以下三原因：动物致伤后要求局部冲洗至少15分钟，伤口周围出现水肿属于正常现象，一般1天左右可消失。动物咬伤抓伤对伤口周围组织的挤压、挫伤等会导致周围组织肿胀，一般3至5天消失，或更长。若伤口周围组织红肿伴疼痛，提示组织感染可能，请及时就医。9特殊部位的伤口处理

眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。10狂犬疫苗接种首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好两种接种程序：5针法：0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量；4针法：第0天接种2剂（左右上臂各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂（此程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品）。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。112009版处置规范暴露后处置：5针法程序2016版技术指南暴露后处置：5针法程序、2-1-1程序“2-1-1”2－1－1“5针法”为什么新增2-1-1程序？“2-1-1”程序是WHO推荐程序“2-1-1”程序节约就医成本和社会资源国家药监局2009年已批准使用“2-1-1”的狂犬病疫苗产品，安全有效使用>5年。新增2-1-1程序12狂犬病预防趋势---减少针次、简化程序随着狂犬病疫苗生产工艺和质量的不断提高，暴露后免疫程序更加简便高效---极大地减轻了医生和护士的工作量13“2-1-1”

暴露后简便程序14“2-1-1”

暴露后简便程序以竖的方式看日历即可很快算出接种时间安排类似：第一个、第二个、第四个星期六15“2-1-1”方案节省了社会整体资源16“2-1-1”优势——工作量更少减轻了医生接诊病人的负担

每个暴露后免疫，医生减少2次接诊，护士减少1次接种，即每100名病人，医生就减少了200次接诊。节省社会成本

接种者减少了两次误工和交通的时间、经济负担

节省了1剂疫苗的费用。17“2-1-1”优势——依从性更高18“2-1-1”优势——免疫保护更早对于短潜伏期的病例更加有效

“2-1-1”早期产生抗体的速度快，水平高。首针接种后第7天70%接种者抗体阳转，第14天抗体阳转达100%。对于部分短潜伏期的暴露人群保护效果更好。

头面部咬伤者；（以儿童居多）

各种原因未注射被动免疫制剂者；

暴露后就诊较迟者；免疫反应产生较慢的患者。19“2-1-1”优势首次接种后第7天抗体阳转率近70%；对短潜伏期高危患者保护效果更好。就诊由5次减至3次，医生工作量减少40%；注射由5针减至4针，护士工作量减少20%。多数狂犬病死亡病例由依从性低引起；减少两次就诊可提高依从性20%左右。20注意事项国产疫苗只有成大速达4支新包装才可以使用“2-1-1”程序，其他未获得批准产品只能采用5针法。3“2-1-1”适用于所有暴露后人群，无任何禁忌症。2首次接种，左右上臂三角肌各注射一剂，

严禁两剂混合后在一侧三角肌接种。121再次暴露后处置伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。2.疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。再次暴露发生在免疫接种过程中，继续按照原有程序完成全程接种；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。22注意事项接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。23对依从性差患者接种疫苗的建议四针法第一针…0不存在推后第二次接种也同样可以推到第9天后续顺延、假如第10天来也重新开始第三次接种…21可以推9天五针法第一针…0不存在推后第二针…3第三天、第四天均可以接受、后续针顺延、第五天来就重新开始、第一针作废!第三针…7第七八九天来均可以接受、后续针刺顺延、第十天来就重新开始、前面两针作废第四针…14可以晚最多9天最后一针顺延、再晚重新开始第五针…28也可以晚9天!也可以无所谓、毕竟美国这针取消了!!24疫苗使用禁忌暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。25为何使用被动免疫制剂？

狂犬病潜伏期接种首剂狂苗后7~10天才能产生中和抗体被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。被动免疫制剂的半衰期为14~21天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生。26被动免疫制剂适用人群Ⅲ级暴露者免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者。27注射方法和要求1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）2

.开始疫苗接种后7天内注射狂免仍有效3

.尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清28注射方法和要求尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖29注射具体方法在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射3031323334注射注意事项避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内35注射注意事项手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响。深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可。36注射注意事项

剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧