围术期缺血性脑卒中的处理

围术期缺血性脑卒中的处理副标题前言如今，在人口老龄化趋势下，高龄患者愈发增多，围术期脑卒中发生率也随之增加，这都给麻醉管理带来挑战。精准的术前评估及干预、个体化的麻醉方案及术中管理、早期的术后苏醒及早期识别都至关重要。围术期脑卒中的发生直接影响着老年患者的预后以及术后死亡率的发生。因此，麻醉科医师应牢记围术期脑卒中术前及术中危险因素，制定麻醉预案保障患者安全，以及早期识别围术期脑卒中，降低术后并发症的发生风险。病例摘要患者，男性，65岁，身高165cm，体重51kg，身体质量指数（BMI）18.73kg/m2主诉：反复左腰腹部疼痛20余天病例摘要既往史：高血压病史6年，规律使用降压药（具体不详）控制血压，自诉控制在130/80mmHg左右；糖尿病病史6年，使用二甲双胍控制血糖，血糖控制差，餐前血糖波动在10～14mmol/L，餐后血糖波动在20~24mmol/L，入院后内分泌科会诊改为胰岛素控制血糖，入院治疗后随机血糖9mmol/L。拟行手术：腹腔镜下左肾切除术实验室检查：血红蛋白（Hb）80g/L，余检查无特殊术前访视术前访视评估意见如下：计划全身麻醉。基于病史及检查等相关资料，患者围术期心血管不良事件、脑卒中、术后谵妄、急性肾损伤、肺部并发症、术后恶心呕吐、术后中重度疼痛发生风险较高。围术期应严密观察生命体征，维持血流动力学、呼吸系统平稳，维持电解质水平稳定，围术期可能出现急性肾功能衰竭，呼吸循环波动，严重时可致呼吸循环衰竭，心脑血管意外、术后苏醒延迟、术后认知功能障碍及谵妄等风险，麻醉风险较大，与家属充分沟通风险。手术麻醉经过07:50入室行桡动脉及颈内静脉穿刺，行脑电监测，入室血压（BP）130/80mmHg。08:35麻醉诱导予咪达唑仑4mg+丙泊酚40mg+舒芬太尼20μg+罗库溴铵50mg。08:40~12:25麻醉维持静吸复合麻醉，脑电监测值（PSI数值维持在30～45范围），有创动脉压维持在120～140/60～80mmHg，平均动脉压（MAP）维持在80mmHg以上。手术麻醉经过12:25手术结束入量2,600ml，其中晶体1,700ml，胶体500ml。出量共650ml，其中出血50ml，尿量600ml。四次血气分析大致正常，手术共历时3小时15分钟。12:35麻醉复苏患者入麻醉恢复室（PACU），呼吸意识恢复，拔除气管导管，观察半小时后，发现患者嗜睡，查体稍不配合，再次观察半小时后，患者稍嗜睡，呼之能应，对答切题，能按指令活动四肢，病理征（-），左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，于14:20送至病房。手术麻醉经过16:20

术后昏睡病房随访患者，患者生命体征平稳，神智昏睡，左侧肢体肌力1~2级，立即完善头颅CT检查，请神经内科会诊。17:32

头颅CT提示：右侧岛叶及额叶密度减低影，缺血性脑卒中可能。手术麻醉经过18:40

头部CTA提示：①右侧大脑中动脉分支稀疏纤细，岛叶分支中重度狭窄；②双侧颈内动脉虹吸段动脉粥样硬化，管腔中-重度狭窄；③左侧大脑中动脉M1段缺如，周围侧枝形成，动脉狭窄侧枝？烟雾病可能；④右侧大脑中动脉近段纤细。手术麻醉经过神经内科会诊建议立即急诊介入取栓，患者家属拒绝，行保守治疗。术后转归：术后第八天，患者神志清楚，嗜睡，左侧肢体肌力0级，要求出院。深入思考发生围术期缺血性脑卒中等并发症的原因有哪些？该病例患者具备发生缺血性脑卒中的危险因素，包括高血压、糖尿病、行肾脏手术、肾功能不全和贫血。深入思考发生脑卒中后多久可以进行手术？指南中提及近期发生的脑卒中（一个月内），手术应推迟至三个月后。有文献表明，若在患者发生缺血性脑卒中的三个月内手术，再次发生缺血性脑卒中的风险为三个月后手术的2.2倍。深入思考发生脑卒中后进行手术的时间取决于手术原因以及患者的身体状况。如何识别患者发生脑卒中的先兆？术中可监测脑电监测，给予临床麻醉科医师参考。深入思考该患者在PACU进行了神经系统方面的体格检查，这是非常值得赞赏的做法，体格检查是判断患者情况的重要一环。麻醉药物常常会影响麻醉科医师对患者的判断，将患者延迟苏醒的原因归结为麻醉药物代谢不完全。脑电监测在判断患者发生围术期脑卒中的敏感性和特异性如何？深入思考主要采用脑电监测仪监测大脑额叶及颞叶的脑电，根据双侧脑电对比，判断双侧脑电活动是否对称及有无突然增多的爆发抑制；还可监测双侧脑氧饱和度是否对称，若一侧突然降低，特别是低于基线值的20%，高度怀疑患者发生脑血管意外。深入思考目前麻醉科的脑电监测仅局限于大脑额叶及颞叶等区域，而没有相应的设备进行全部脑区的脑电监测，包括脑氧饱和度监测也只能监测电极片所贴部位的脑区，肯定存在着其他脑区的监测盲区，这也是目前监测手段的不足之处。敏感性及特异性肯定不如传统的头颅影像学检查直观，但也能为麻醉科医师在围术期提供诊断依据。知识点链接缺血性脑卒中背景知识脑卒中是脑血管疾患所致的一组神经系统疾病。分为缺血性脑卒中（脑梗塞）和出血性脑卒中，临床表现为典型的运动神经功能障碍（面瘫、四肢肌力不协调、意识障碍、失语等）。知识点链接正常情况下脑组织重量约1,400g，占体重2%，脑血流量占全身心输出量的12%～15%。高血流量灌注是脑组织的显著特征。脑内有双动脉血供（2/3颈内动脉、1/3椎动脉）和Willis环血流调节。而当脑部血液供应障碍，缺血缺氧就会导致局限性脑组织的缺血性坏死或软化。缺血性脑卒中患者的栓子来源中29%来源于心源性，大动脉粥样硬化引发缺血性脑卒中占33%，小血管阻塞引发缺血性脑卒中约8%，其他原因引发缺血性脑卒中占26%。知识点链接缺血性脑卒中患者的术前准备术前危险因素

脑卒中患者的独立高危因素包括高龄（＞70岁），既往脑卒中或TIA等脑血管病史和肾功能衰竭。其他危险因素有心脏病（房颤、瓣膜病、6个月内心肌梗死、卵圆孔未闭等），高血压，糖尿病，COPD，外周血管疾病，术前抗凝治疗突然中断，吸烟，饮酒，肥胖，高血脂，贫血缺氧，急诊手术，遗传因素，炎性标志物，感染，血小板相关因素等。知识点链接一篇于2018年发表在JAMA的文章表明，术前诊断的卵圆孔未闭患者非心脏手术后30天内缺血性脑卒中风险是未合并卵圆孔未闭患者的6.4倍。研究结果提示，尸检卵圆孔未闭者缺血性脑卒中发病率为27.3%，马萨诸塞州综合医院观察150,198例非心脏手术后患者，1,540例（1%）术前诊断卵圆孔未闭，术后30天内缺血性脑卒中共850例，合并卵圆孔未闭患者49例（发病率3.2%）；未合并的801例（发病率0.5%）。因此，麻醉科医师应警惕卵圆孔未闭患者。知识点链接术前评估

关于非瓣膜性房颤患者可通过CHADS2评分系统来预估脑卒中的发生率，根据患者实际状况，详细进行了各项评分，0～2分为低危，3～4分为中危，5～6分处于高危状态，2019年发表于Stroke的研究提出女性CHADS2评分＞3分，男性CHADS2评分＞2分推荐抗凝治疗。具体内容见表2所示。麻醉科医师应做好术前筛查工作，与缺血性脑卒中高危患者及家属详细交代术中的风险和各类并发症。知识点链接知识点链接术前干预

关于术前抗凝药和抗血小板药的使用，围术期管理共识权衡风险与利弊建议，对于中到高风险血栓栓塞，患者若平素服用华法林，术前5天停药，低分子肝素桥接；服用新型抗凝药（达比加群、利伐沙班）者，术前2～3天停药，术后1～3天依据临床危险因素恢复用药，避免低分子肝素桥接治疗。知识点链接此外，患者术前可服用β受体阻滞剂，其能降低围术期心肌梗死和房颤的风险，可口服至术晨。同样患者术前至少2周使用他汀类药物可降低围术期卒中发生率，围术期可继续服用。.围术期脑卒中一旦发生，由于治疗手段及治疗效果有限，危险性和危害性极大，因此，预防是关键！临床医师应定期评估高血压、糖尿病、高胆固醇血症、房颤等危险因素，并进行有效干预。有特殊危险因素的患者，可进行手术干预。如颈动脉狭窄患者，可考虑行颈动脉内膜切除或颈动脉支架植入术；烟雾病患者可考虑血管重建术。知识点链接手术时机2020年《非心脏、非神经外科围术期脑卒中高危患者的管理指南》提示择期手术应推迟9个月；急诊和限期手术患者充分权衡风险与利弊。知识点链接术中麻醉管理要点术中危险因素

2008年发表在ExpertRevCardiovascTher、题为"Neuroprotectionduringcardiacsurgery"的文章，一篇于2011年发表在Anesthesiology题为"PerioperativeStrokeinNoncardiac,NonneurosurgicalSurgery"和2016年发表在SurgToday、题为"Isleftupperlobectomyforlungcancerariskfactorforcerebralinfarction?"文章均提及了术中发生脑卒中的危险因素。知识点链接其中心血管手术后脑卒中的总发生率约2%~10%，非心脏和非神经外科手术卒中发生率约0.05%~7%，左上肺切除术是术后发生血栓栓塞的危险因素,术后脑梗死发生率高达4.6%。其机制与左上肺静脉残端较长，残端血流量停滞形成血栓有关。知识点链接围手术期脑缺血的危险因素知识点链接麻醉方法

一篇于2010年发表在JBoneJointSurgAm、题为"Perioperativestrokeaftertotaljointarthroplasty:prevalence,predictors,andoutcome"的文章和2013年发表在Anesthesiology的"Periopertativecomparativeeffectivenessofanesthetictechniqueinorthopedicpatients"针对膝关节和髋关节置换术患者的研究表明，全身麻醉是术后脑卒中的独立危险因素；全身麻醉与椎管内相比，椎管内麻醉的脑卒中发生率及术后30天的病死率明显降低。因此推荐脑卒中高危患者，在特定手术类型（四肢手术）中，区域麻醉神经阻滞可降低脑卒中风险。知识点链接此外，某些手术不可避免地会选择全身麻醉，关于麻醉药物的选择，最理想的全身麻醉药物是既可增加脑血流又能降低脑代谢。一篇于2019年发表在BrJAnaesth、题为"Pathophysiologicalandclinicalconsiderationsintheperioperativecareofpatientswithapreviousischaemicstroke:amultidisciplinarynarrativereview"的文章提示了各类麻醉药物对脑血流及脑氧代谢的影响，常用的吸入麻醉药如七氟醚、异氟醚等可以增加脑血流、降低脑氧代谢，理论上适用于脑卒中高危人群。知识点链接常用的静脉镇静药物比如丙泊酚、依托咪酯、苯二氮䓬类药物或苯巴比妥类药物虽然可以降低脑血流，但同时可降低脑氧耗，对脑卒中发生影响轻微，目前也可安全使用。值得注意的是氯胺酮是唯一可增加脑氧耗的静脉麻醉药物，虽然可增加脑血流，但不推荐用于高危脑血管事件患者。知识点链接术中监测

由于全身麻醉患者没有明显脑缺血的症状和体征，全身麻醉下脑缺血只能依赖于各类监测。可采用经颅多普勒（TCD）进行监测，其包括三个天然的声窗：经颞、经眶和经枕骨大孔。颞窗可检测大脑中动脉、大脑前动脉和大脑后动脉的血流速度，大脑中、大脑前、大脑后动脉平均流速分别是62±12cm/s，51±12cm/s和44±11cm/s。知识点链接如果术中突然出现大脑中、大脑前、大脑后动脉流速明显降低，则提示大脑低灌注，警惕脑缺血发生。TCD的优势在于可监测大脑重要大血管，其不足之处主要是监测的连续性较差，不能监测大脑小血管病变。知识点链接脑电监测也是麻醉科医师常用的监测工具，其可监测大脑额叶、颞叶的脑电图，测得患者的镇静指数PSI，全麻状态时脑电PSI波动在25~50。将脑电功率图转化为DSA图谱，可测得患者双侧大脑的频缘指数（SEF），全麻状态，SEF波动在12~15Hz。在术中重点关注双侧大脑SEF是否对称，若出现一侧SEF明显改变且双侧不对称，应该高度警惕脑血管事件。知识点链接还可以通过DSA图关注有无突然增多的爆发抑制，若爆发抑制增多，则提示麻醉过深或脑血管事件不除外。此外，可通过脑氧电极片监测患者的脑氧指数，脑氧电极片所贴部位则对应着相应脑区的脑氧状态，若术前已知患者存在高危脑区，可选择性地将脑氧电极片贴在高危脑区，术中重点关注脑氧指数有无不对称变化，特别是一侧脑氧指数明显减低，低于基线值20%，高度警惕脑缺血。知识点链接脑电双频指数（BIS）监测是最为常用的手段，其可监测患者大脑皮层脑电活动，当BIS＜40时，原始脑电图爆发抑制，警惕麻醉过深或脑血管意外。知识点链接术中血压管理

脑灌注压（CPP）为平均动脉压（MAP）和颅内压（ICP）的差值。正常情况下，平均动脉压（MAP）在50~150mmHg时，脑血流有自身调节作用，脑血流量可通过脑血管自动收缩或舒张保持恒定，但脆弱脑功能患者脑血流自动调节能力受损，调节曲线右移，需要更高的平均动脉压才能维持脑血流的恒定，因此《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》推荐，脆弱脑功能患者术中血压应维持在基础值至基础值120%水平。知识点链接基础血压的定义为基础代谢下测得的血压，测量方法为半小时内禁烟、咖啡、排空膀胱、安静环境、在有靠背的椅子休息至少5分钟、至少测2次、间隔2分钟，取平均值；术前等候区测量值与入室后第一次测量值的平均值。在术前测定患者基础血压后，应在术中根据基础血压值和术中手术情况进行控制性降压。知识点链接通气策略和脑血管储备

一篇发表于2014年发表在JNeurosurg、题为"Controlledtransienthypercapnia:anovelapproachforthetreatmentofdelayedcerebralischemiaaftersubarachnoidhemorrhage?"的文章提到，低二氧化碳血症增加脑血管阻力；轻度高碳酸血症（PaCO2：40～45mmHg）时对脑血管有舒张作用，理论上对动脉粥样硬化患者有益，脑血流量和脑组织氧饱和度均增加。知识点链接高碳酸血症（PaCO2＞50mmHg）时脑血管储备不对称，且高碳酸血症可通过窃血现象损害高危脑区的脑血流。因此，推荐围术期高危脑卒中患者，维持正常二氧化碳水平处于35～45mmHg。知识点链接术中出血和输血的治疗

2012年发表在Circulation、题为"AssociationbetweenmajorperioperativehemorrhageandstrokeorQ-wavemyocardialinfarction"的文章表明术中出血、贫血可导致脑缺氧性损伤，因此，建议围术期脑卒中高危患者血红蛋白维持在10mg/dL以上。但输血又可通过不同途径增加脑卒中风险，如红细胞聚集，增加血栓形成潜力，微循环受损等。因此，术中是否输血治疗需依据患者术中情况权衡利弊而定。知识点链接术中血糖管理

术中应控制高血糖，使术中血糖水平维持在7.8～10mmol/L。由于脑组织的能量完全依靠葡萄糖有氧氧化提供，术中血糖控制过于严格（＜7.2mmol/L），可能导致低血糖和相关不良事件发生风险提升。知识点链接血管活性药物使用

从脑血管角度看，最好的血管升压药物未得到明确定义。对健康患者研究表明，去甲肾上腺素可能会减少脑氧输送，脑卒中高危患者慎用。不管使用哪种类型的血管活性药物，麻醉科医师的最终目标是维持合适的脑灌注压。知识点链接术后管理精炼围术期脑卒中高危患者，术后应尽早使其苏醒，如无特殊情况，不建议直接将患者转入重症监护病房（ICU），转运过程中可能会延误患者的诊断及治疗时机。苏醒期观察至关重要。拔管后严密观察意识、瞳孔大小、语言、双侧肢体肌力，拔管条件不充分时，不可着急拔管。知识点链接知识点链接术后发生急性脑卒中的临床表现（如图1所示）包括典型的运动神经功能障碍（面瘫、手脚不能运动或感觉缺失意识障碍、失语等）。如果患者已经清醒拔管，可通过图1进行鉴别，若符合其中任一，高度怀疑脑卒中。一般来说，清醒拔管后出现脑卒中的发生率较小。在临床工作过程中，全麻苏醒期与急性脑卒中的早期鉴别是一个难点。全麻苏醒期患者意识未恢复的情况下，我们应当分析患者意识恢复不好的原因。知识点链接第4版《临床麻醉学》将苏醒时间超过30分