脑死亡诊断指南

脑死亡诊断指南"死亡”系指机体生命和新陈代谢的终止。脑死亡是数十年来国际上讨论非常热烈的一个问题。(—)定义脑死亡(braindeath)是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，即死亡。(-)脑死亡的判定脑死亡的诊断是一个严肃、复杂的问题。迄今为止，国际上已有三十多个诊断标准，其中哈佛标准比较有代表性，它包括：深昏迷、脑干反射消失、自主呼吸停止和脑电静息。中华医学会于2004年提出了《中国脑死亡判定标准(讨论稿)》如下：先决条件明确昏迷原因：原发性脑损伤包括颅脑外伤、脑血管疾病；继发性脑损伤主要指缺血缺氧性脑病，如心搏骤停、麻醉意外、溺水窒息等。昏迷原因不明者不能实施脑死亡判断。排除各种原因的可逆性昏迷：如急性中毒(一氧化碳、镇静安眠药、麻醉药、精神药物、肌肉松弛剂等)、低温(肛温W32t)，严重电解质及酸碱平衡紊乱，代谢及内分泌障碍(如肝性脑病、尿毒症脑病、非酮性高血糖高渗性昏迷)。临床判定深昏迷：结果判定为Glasgow昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)评分3分。脑干反射消失包括：①瞳孔直接和间接对光反射消失；②角膜反射消失；③头眼反射消失，眼球固定不动，没有向相反方向的运动；④前庭眼反射(温度试验)消失；⑤咳嗽反射消失。自主呼吸停止，并经自主呼吸诱导试验证实者。无呼吸试验如下：①先决条件，体温大于36.5T，收缩压大于90mmHg，最初6小时需要补足体液，保持动脉二氧化碳分压大于40mmHg，动脉氧分压大于200mmHg；②断开呼吸机；③将气管插管插到隆曙前，以6I/min的速度供给纯氧；④注意观察呼吸运动；⑤8分钟后测动脉血气，并连接呼吸机；⑥如果在这段时间内患者没有自主呼吸，二氧化碳分压大于60mmHg(或者高于基础值20mmHg)，则无呼吸试验为阳性；⑦如果在试验中，患者血压下降、收缩压小于90mmHg，或者血氧饱和度下降，或者出现心律失常，则必须马上重新连接呼吸机，并且同时测血气，如果二氧化碳分压大于60mmHg(或者高于基础值20mmHg)，则无呼吸试验为阳性。上述三项全部具备，持续观察12小时以上，并于12小时后重复证实者。实验室检查脑电图(electroencephalogram，EEG)：出现EEG平直，不出现>2(iV的脑波活动。操作时需要满足以下技术标准：①至少8个头皮电极，包括重要脑区的参考导联描记；②电极间电阻100-100000；③应测试整个记录系统的完整性；④为增大波幅及获得源于脑深部结构的电场，电极间距至少大于10cm；⑤敏感性要增大到2wV；⑥时间参数0.3~0.4秒；⑦应用监测技术，同时记录心电图：®EEG对外源性刺激的反应性试验；⑨记录时间至少30分钟，6小时后重复检查以证明为不可逆，如果无相应的大脑疾病，也不能做药物筛查，需观察72小时，以评定可逆性；⑩有资格的技术人员描记。正中神经短潜伏期体感诱发电位(SLEEP)：P14或N”等电位消失。操作时需要满足以下技术标准：电极的放置：通常采用盘状电极，按国际10-20系数放置。滤波频率：30~3000Hz。分析时间：通常为50毫秒。刺激技术：①刺激参数，方波脉冲刺激，持续时间0.1~0.5毫秒；刺激频率2~5Hz；②刺激强度，阈刺激强度(以诱发该神经支配的肌肉轻度收缩的强度为宜)；③刺激部位，腕横纹中点上2cm正中神经走行的部位。操作要求：①安放电极时必须使其与头皮之间的阻抗<5kft；②受试者的体温正常(低温可使潜伏期延长)；③每侧测定至少重复2次；④间隔12小时以同样条件重复测定。经颅多普勒超声(transcranialDoppler，TCD)在双侧大脑中动脉、颈内动脉虹吸段、椎动脉和基底动脉中的任何两条动脉记录到：①回荡波；②收缩早期针尖样血流；③无信号。2） 颅外、颈内动脉起始部和椎动脉起始部记录到回荡波。3） 重复检测均有上述频谱改变。4） 除外颅内压变化的干扰。（4）其他方法1） 阿托品试验=1975年提出用阿托品试验来评定脑死亡。理论基础是脑死亡患者的心脏对阿托品缺乏副交感反应。方法是静脉推注阿托品3mg，如果心率增加超过3%，表明脑干的心跳中枢仍有功能，不能判定为脑死亡。在做阿托品试验时，同时要辅以TCD或SEP检查，不能以单一阿托品试验结果来判定脑死亡。2） 核素扫描检查：指单光子CT断层扫描（SPECT）和正电子断层扫描（PET），其功能也是判定脑血流停止。方法是静脉推注放射性核素99Te-脱氧葡萄糖，如核素只停留在颅底而不能进入颅内，说明脑血流已经停止，可判定为脑死亡。3） 数字减影血管造影（digitalsubstractionangiography，DSA）：DSA在脑死亡时表现为造影剂停留在颅外而不进入颅内，是判定脑血流停止的“金标准”。但操作时需要搬动患者，有创伤性，另外要有良好的放射科设备，要有专业人员等。故专门为处于脑死亡状态下的患者做DSA就十分困难。（三） 脑死亡诊断的权限和程序脑死亡的判定各国很不一致，我国初步规定：①按脑死亡标准对患者实施脑死亡诊断的医师必须具有法定资格证书；②每例脑死亡的诊断，必须由两位获资格证书的医师在“脑死亡确认书”上签字并报呈本医院分管院长。分管院长对脑死亡无异议，在“脑死亡确认书”上签字确认脑死亡后，脑死亡生效；分管院长对脑死亡有异议，须另指定两名具有资格证书的医师对患者进行复查。经该两位医师同时签署确认的脑死亡意见，并报呈本医院分管院长批准，脑死亡即生效。两名指定复查医师仍不能确认脑死亡，由院长召集医院脑死亡鉴定委员会进行审议，脑死亡鉴定委员会需三分之二成员参加，并获会议参加者2/3以上人员确认，脑死亡即生效。我国幅员辽阔、各地经济文化发展和医疗水平参差不齐，故对脑死亡的程序有更严格的规定是完全必要的。（四） 脑死亡诊断的管理问题脑死亡的诊断必须按照国家卫生行政部门颁布的有关法规进行严格管理。诊断脑死亡的医师必须经国家卫生行政部门及委托的机构培训和考核，合格者由国家卫生行政部门统一颁布资格证书，参加培训的医师必须具有副高级以上职称，并是神经内科、神经外科、麻醉科、ICU的专科医师；实施脑死亡的医疗单位须是地方级以上医院，并得到省级以上卫生行政机构批准，获得实施脑死亡诊断的特别许可证。获实施脑死亡诊断特别