计划生育技术服务医疗文书规范

PAGE1PAGE126第一章方案生育技术效劳医疗文书的书写及管理方案生育技术效劳医疗文书是所有技术效劳和护理文件等的总称，包括效劳过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是方案生育技术效劳工作重要的科技资料和文书档案。完整、系统、准确的技术效劳文书不仅是效劳对象生殖健康状况及其演变过程的客观反映和原始记录，也是向育龄群众提供生殖保健效劳，指导落实避孕措施，实行方案生育的重要依据，更是方案生育科学研究珍贵的参考资料；同时，是处理技术效劳纠纷、节育手术并发症和医疗事故以及维权的重要法律依据。文书的质量，能直接反映技术人员的业务素质、效劳质量和技术效劳机构的管理水平。因此，方案生育技术效劳〔医疗〕文书记录和管理是方案生育技术效劳工作重要的组成局部，各级方案生育技术效劳人员都要尽职尽责、正确书写、按规定管理。第一节方案生育技术效劳〔医疗〕文书的书写1、技术效劳〔医疗〕文书书写的一般要求：(1)住效劳站记录一律用蓝黑或炭素墨水书写，门〔急〕诊文书和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。实习医务人员、试用期医务人员书写的文书，应当经过在本机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写文书。(2〕记录应当客观、真实、准确、标准、及时、完整。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(3〕诊断和手术称谓应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。药具名称用中文或英文、拉丁文。病症、体征应使用医学专业术语。(4〕各种记录单、报告单的工程，均应填写完整，不得遗漏，年龄应写实足年龄，不得写“成人〞或“小儿〞等。(5〕任何记录均应及时完成并注明年、月、日，并应记录准确时间，如2001年6月26日下午6时25分，可写作2、门诊文书书写要求：门诊文书内容包括门诊文书首页〔门诊手册封面〕、记录、化验单〔检验报告〕及各实验室检查报告单、医学影像检查资料等。〔1〕门诊文书首页由挂号室逐项准确填写。首页内容应当包括效劳对象姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。门诊手册封面内容应当包括效劳对象姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等工程。〔2〕初诊文书记录的主要内容：主诉：扼要记录效劳对象来就诊的主要目的或主要病症及持续时间。简要病史：确切扼要记录现病史、避孕节育史、过敏史等，其他内容如有必要可酌情简要记录。体检：记录阳性体征及有关的阴性体征。辅助检查：如B超、妊娠试验等，分项列出。初步诊断或诊断：依次分别列举。处理方法：分别列举所用处置方法及药具，考前须知、复诊日期及随访要求等。处方记录：应明确记载药名〔品名〕、单位剂量、数量、用法等。署名：医师签署全名。急诊文书书写就诊时间应当具体到分钟。危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应书写留观期间的观察记录。〔3〕复诊文书记录要点：重点记录上次门诊后的病情变化、药具使用情况及不良反响、辅助检查变化；重点检查上次发现的阳性体征及新发生的体征；诊断有改变应重新记录诊断。其余内容与初诊文书记录要求。〔4〕请求其他科室会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在文书上填写清楚。〔5〕被邀请的会诊医师应在会诊的文书上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。〔6〕门诊效劳对象需要住站检查和治疗时，由医师填写住站证，并在文书上写明住站的原因和初步印象诊断。3、住站文书书写要求：〔1〕接收新入站效劳对象必须写一份完整文书，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女效劳对象月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等等，由医师书写签字。〔2〕书写时力求详尽、整齐、准确，要求入站后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。24小时内入出院记录应当于效劳对象出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。〔3〕文书由实习医师负责填写，经住站医师审查签字，并做必要的补充修改，住站医师另写住站记录〔入站志〕,如无实习医师时那么由住站医师填写医疗文书。主治医师应审查修正并签字。〔4〕再次入站者应填写再次入站文书。〔5〕效劳对象入站后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。〔6〕病程记录〔病程日志〕包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和病情骤然恶化病员应随时记录，主治医师应方案地进行检查，提出同意或修改意见并签字。〔7〕科内或全站性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写记录并签字。〔8〕效劳对象的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均详细地填入病程记录内或另附手术记录单。〔9〕凡移交效劳对象均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。(10〕凡决定转诊、转科或转站的效劳对象，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转站记录；主治医师审查签字。转站记录最后由科室主任审查签字。〔11〕各种检查报告单按顺序粘帖，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于证明上。〔12〕出站总结和死亡记录应在当日完成。出站总结内容包括文书摘要及各项检查要点，住站期间的病情转变及治疗过程、效果、出站时的情况，出站后治疗意见和随诊方案〔有条件的站应建立随诊制度〕由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记录抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应作详细记录。〔13〕中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。4、住站期间文书排列次序：〔1〕体温单；〔2〕临时医嘱单；〔3〕长期医嘱单；〔4〕住站文书或入站记录；〔5〕病程记录；〔6〕术前小结〔含产前记录〕；〔7〕麻醉记录单；〔8〕手术记录单；〔9〕手术后病程记录；〔10〕会诊单；〔11〕特殊检查报告单：〔12〕检验报告单；〔13〕特别护理记录单；〔14〕病历首页；〔15〕住站证：〔16〕门诊文书。注：体温单、临时医嘱、长期医嘱在文书中的放置顺序按日期先后顺序排列。5、出站后文书排列次序：〔1〕文书首页;〔2〕住站证；〔3〕住站文书或入站记录；〔4〕病程记录；〔5〕术前小结；〔6〕麻醉记录单；〔7〕手术记录单；〔8〕手术后病程记录；〔9〕会诊单；〔10〕特殊检查报告单：〔11〕检验报告单；〔12〕长期医嘱单；〔13〕临时医嘱单；〔14〕特别护理记录单；〔15〕体温单；〔16〕门诊文书。第二节方案生育技术效劳医疗文书的管理1、建立文书档案资料室：乡〔镇〕级方案生育技术效劳机构，应设有专用的存放方案生育技术效劳〔医疗〕文书的档案资料柜；县级以上方案生育技术效劳机构应建立方案生育技术效劳〔医疗〕文书档案资料室。有专人〔或兼职人员〕管理。归档、使用、保管等制度健全、管理严格，能为方案生育科技工作提供及时、周到的效劳。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取档案资料。门〔急〕诊文书档案的保存时间自效劳对象最后一次就诊之日起不少于15年。2、出站〔医疗〕效劳文书的为归档程序：〔l〕患者出站前一天，经治医师应将住站文书检查核结，将出站诊断证明、出站后用药处方等填写、签名，由科室主任〔站长或负责人〕检查文书书写质量、各种记录是否齐全，补充完善后签名。〔2〕由护士长〔护士〕将文书按规定顺序整理后送会计室结账，由会计室将文书送交档案资料室，并履行交接程序，以示负责。〔3〕档案资料室应将出站医疗文书再次检查、整理，按规定排序。〔4〕将整理好的文书，加专门印制的封面、封底在封面上注明文书档案号、姓名、入站及出站日期，然后装订成册。〔5〕档案资料室每月清点一次文书档案份数，如有缺少，应及时查找归档。〔6〕已装订成册的文书档案，应进行登记并制作姓名索引卡片、疾病和手术分类目录，便于查找管理。3、文书档案的保管：〔1〕方案生育技术效劳〔医疗〕文书档案由档案资料室集中长期保存不得散失或销毁。〔2〕同一患者屡次住站，应沿用上一次住站号，文书档案按先后顺序分册聚集装订。〔3〕每月清查一次外借文书档案，对逾期未归还者，应及时催还归档并检查是否有损坏、失页、沾污等情况。〔4〕档案资料室应保持通风、枯燥、整洁，防止强光直射，认真做好防虫、防鼠、防潮、防火、防霉变等项工作，确保文书档案完好无损。〔5〕定期对文书进行清查，如发现错位、漏档、破损等情况应及时纠正或修复。4、医疗文书档案的使用和借阅：〔1〕技术效劳人员需使用医疗文书档案时，必须向档案资料室办理借阅手续，不得擅自取走文书档案。〔2〕借阅或使用文书档案的人员，要对其妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、损坏或丧失。〔3〕凡因技术效劳、教学、科研或其他特殊情况，如节育手术并发症鉴定、医疗事故鉴定等需要医疗文书档案时，可办理借阅手续，但借阅时间一般不超过4周，必要时要以续借。〔4〕方案生育技术效劳机构应当受理以下人员和机构复印或者复制文书资料的申请：①效劳对象本人或其代理人；②死亡人员近亲属或其代理人；③保险机构。复印或者复制的文书资料经申请人核对无误后，经手人签名并盖技术效劳机构公章。可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门〔急〕诊文书和住院文书中的住站〔院〕记录、体温单、医嘱单、化验单〔体验报告〕、医学影像检查资料、特殊检查〔治疗〕同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。公安、司法机关因办理案件，需要查阅、重印或者复制病历资料的，方案生育技术效劳机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。〔5〕效劳对象因病情需要转出治疗时，应附有详细的技术效劳〔医疗〕文书档案摘要。如须借用医疗文书档案，可由转入医院医疗文书档室出面办理借阅手续，用后应及时归还。〔6〕患者需会诊或转出治疗时，技术效劳〔医疗〕文书档案由工作人员负责递送，不得交患者或亲属携带。发生纠纷、方案生育技术效劳事故争议时，效劳机构负责医疗效劳质量监控的部门或者专〔兼〕职人员应当在效劳对象或者其代理人的场的情况下封存死亡病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的文书由效劳机构负责医疗效劳质量监控的部门或者专〔兼〕职人员保管。封存的文书可以是复印件。第二章方案生育技术效劳机构门诊医疗文书书写内容、格式及说明第一节门诊医疗文书的书写【要求】医疗文书首页应将效劳对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比拟全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在效劳对象就诊时完成。【格式】1．初诊格式：×科、×年×月×日主诉现病史既往史、个人史〔包括婚育史、月经史、家族史等，要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史〕体格检查：〔主要记录阳性体征及有意义的阴性体征〕辅助检查结果初步诊断处理与建议：复诊预约：医师签名：×××2．复诊格式×科、×年×月×日病史：〔1〕上次诊治后的情况〔2〕上次建议检查的结果体格检查：〔主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现〕辅助检查及其他特殊检查结果初步诊断：〔诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断〕处理与建议：复诊预约：医师签名：×××第二节门诊医疗文书格式门诊效劳记录〔一〕封面门诊效劳记录〔请就诊者妥善保存，复诊必带〕姓名性别年龄民族婚姻状况职业单位或家庭住址联系电话过敏药物名称效劳机构名称效劳机构地址效劳机构电话注：门诊医疗文书印刷1/32〔787mm×1092mm〕,内芯装订10页〔二〕封二“就诊须知〞内容就诊须知尊敬的患者：热诚欢送您来我站就诊，为使您顺利平安就诊，请认真阅读以下须知：凡来我站就诊人员须持有本站门诊效劳记录，实名就诊，不能相互借用及串用，假设由此导致不良后果，由患者自行承当责任。务必妥善保管门〔急〕诊效劳记录，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊效劳记录是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告〔结果〕单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丧失您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查〔治疗〕工程。如接受特殊检查〔治疗〕或门〔急〕诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门〔急〕诊医疗文书相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的工程，请您在医疗文书及知情同意书中说明拒绝意见并签名。在我站就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在本站取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。请您遵照医嘱治疗，病情如有变化，应及时来我站复诊。〔三〕首页内容及格式 效劳机构名称门〔急〕诊技术效劳记录姓名性别出生年月日民族婚否工作单位〔住址〕：职业药物过敏史：科别：门〔急〕诊时间：年月日时分〔急诊〕主诉：现病史〔发病时间、主要病症、伴发病症、诊治经过等〕：既往史：体检〔阳性体征及主要的阴性体征〕：辅助检查结果：初步诊断：治疗意见：医师签名：〔四〕续页内容及格式效劳机构名称门〔急〕诊技术效劳记录续页科别：就诊时间：年月日时分〔急诊〕〔五〕贴特殊检查报告单格式贴特殊检查报告单〔六〕贴常规检验报告格式贴常规检验报告单〔七封底〕门〔急〕诊医疗文书书写内容说明门〔急〕诊医疗文书是效劳对象在效劳机构门诊就医过程中，医务人员对效劳对象诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。其根本内容包括：门诊效劳记录首页〔门诊手册封面〕、技术效劳记录、化验单〔检验报告〕、医学影象学检查资料等。门〔急〕诊医疗文书的管理：在效劳机构建有门〔急〕诊技术效劳档案的，其门〔急〕诊医疗文书及其相关资料由效劳机构负责保管；没有在效劳机构建立门〔急〕诊技术效劳记录档案的，其门〔急〕诊医疗文书由效劳对象负责自行保管，复诊时应由效劳对象提供。〔一〕封面内容说明＊效劳机构名称为效劳机构注册名称的全称，位于封面的上部如有两个以上注册名称时，效劳机构名称栏不超过两个。效劳机构可根据情况自行设置背景图案，但不得影响对封面下部效劳对象5项根本情况栏目的填写和识别。*“妥善保管就诊必备〞以红色字体标明。其一，说明效劳记录保管的重要性；其二，说明门〔急〕诊效劳记录由效劳对象或效劳机构保管，保管方对遗失门诊病历应承当责任。*效劳对象姓名、性别等根本情况由效劳对象或者其近亲属填写。*“药物过敏史〞，以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写‘无过敏史〞字样。〔二〕封二“就诊须知〞内容说明＊?就诊须知?内容中强调了实名就诊、效劳记录保管、特殊检查〔治疗〕或者门〔急〕诊手术签字手续及效劳对象权利等。*“导医指南〞说明：具体设计“导医指南〞的目的是使效劳对象能够方便、快捷、清晰地了解自己就医的整个流程。效劳机构应当根据各门〔急〕诊布局及特点，编制本效劳机构的“导医指南〞的具体内容。〔三〕首页内容说明*为了便于病历书写，根据?方案生育技术效劳医疗文书书写根本标准?制定首页格式。新病历首次就诊时，由效劳对象或者其近亲属填写效劳对象根本情况，或者接诊医师按封面填写效劳对象根本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。效劳对象第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它效劳机构的，应记录其它效劳机构名称及诊疗经过。*急诊效劳记录书写就诊时间具体到分钟。因抢救急诊效劳对象，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。*辅助检查结果：记录效劳对象就诊前在其它效劳机构或者本效劳机构已行的检查，记录应包括就诊单位名称、检查时间、工程、检查编号〔如CT、病理检查〕、结果、有无报告单等。*初步诊断意见：指医师根据效劳对象病史，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按标准书写诊断病名，原那么上不用病症代替诊断；假设诊断准于肯定，可在病名后加“？〞符号。尽量防止用“待查〞、“待诊〞字样。*治疗意见：指医师根据效劳对象病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对效劳对象拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求效劳对象签名。应注明是否需复诊及复诊要求。*医师签名：应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。〔四〕续页内容说明*门〔急〕诊病历续页为门〔急〕诊病历的主要组成局部，与首页连续编页码〔例首页为第1页，续页可根据各效劳机构自行设计第2、3、4、5……等页码，注明共多少页〕。续页将就诊时间和科别标明，便于记录首诊或复诊科别的变更。*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指效劳对象在本效劳机构为首次就诊。根本内容同首页记录。*复诊记录：指效劳对象所就诊疾病在本效劳机构一定时期内再次或者屡次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。＊护理文书：病历由效劳机构保管的，护理记录单列，见护理文书格式相应规定。病历由效劳对象自行保管的，护理记录在门〔急〕诊病历续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录〞，只记录客观内容，观察护士签名。*特殊检查〔治疗〕及门〔急〕诊手术知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具有以下情形之一的诊断、治疗活动：l、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于效劳对象体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对效劳对象造成较大经济负担的检查和治疗。*知情同意书：可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与效劳对象谈话，并征得同意〞或者“已与效劳对象谈话，拒绝行××检查〔或治疗〕〞，要求效劳对象或者代理人签名，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或者手术登记本上登记。＊留观记录：应在门〔急〕诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原那么，由护士或者医师书写并签名。〔五〕特殊或者常规检查报告单说明特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘贴于报告单粘贴线处。〔一〕封面档案号：生殖健康档案〔请就诊者妥善保存，复检必带〕姓名性别年龄民族婚姻状况职业单位或家庭住址联系电话过敏药物名称效劳机构名称效劳机构地址效劳机构电话〔二〕根本信息档案号：生殖健康状况根本信息姓名年龄岁职业身份证号：住址婚姻状况：未婚已婚初婚年龄：岁月经史：初潮年龄岁经期/周期/天经量：多中少色：鲜红淡红暗红咖啡色痛经：无、有〔轻中重〕绝经年月生育史：孕次产次其中：顺产次剖宫产次人流次药流次引产次第一次分娩：年月日末次分娩：年月日现有子女：男女避孕节育史：无有：绝育〔女扎、男扎〕、IUD、皮埋、口服避孕药、避孕针、避孕套、避孕栓、避孕药膜、其它既往史：〔三〕检查记录检查记录姓名：档案号检查日期：年月日体格检查体重kg体温℃脉博次/分呼吸次/分血压/mmHg心肺腹部其他乳房：妇科检查：外阴阴道宫颈：光滑肥大息肉〔有无〕裂伤有无举痛：有无糜烂：无有〔Ⅰ0Ⅱ0Ⅲ0〕子宫：位置大小质地活动度压痛无、有附件其他辅助检查〔摘录各项检查主要提示，各项报告单粘贴在专用单上〕乳腺检查：B超：白带常规：阴道脱落细胞检查：阴道镜检查：健康评价或诊断：处置意见：医生签名：〔内芯装订此记录10页〕贴特殊检查报告单姓名档案号贴常规检验报告单姓名档案号妇科病诊疗记录表格式编号：湖北省人口和方案生育效劳中心〔站〕妇科病诊疗记录表就诊日期年月日姓名年龄岁月职业身份证号：婚姻状况：未婚已婚家庭住址电话邮编主诉：现病史：月经史：初潮年龄岁经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日绝经：年月生育史：孕次产次现有子女男女其中：顺产次剖宫产次人流次药流次引产次第一次分娩：年月日末次分娩：年月日现避孕节育措施：无有：绝育IUD皮埋服用避孕药避孕针药避孕套其它既往病史：药敏史：乳腺检查：妇科检查:外阴阴道宫颈：光滑肥大息肉〔有无〕裂伤〔有无〕举痛〔有无〕糜烂〔Ⅰ0Ⅱ0Ⅲ0〕子宫：位置大小质地活动度压痛〔有无〕其它：附件：辅助检查：白带常规：阴道脱落细胞检查：B超：阴道镜检查：诊断：处置意见：医生签名：〔共页第1页〕复诊或随访记录：〔日期、治疗效果、现有病状、妇科检查、化验室检查、再次治疗措施、复诊或随访医生签名〕〔共页第页〕〔可续页〕第三章方案生育技术效劳记录书写标准〔格式、式样〕第一节免费婚前医学检查表式样湖北省农村适龄青年免费婚前医学检查表〔男性〕近期一寸免冠正面照片加盖婚检专用章填写日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族：户口所在地属省市区〔县〕街道〔乡〕现住址：邮编：□□□□□□工作单位：联系电话：对方姓名：以下由医生填写编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无有：表堂其它既往病史：无有：心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患手术史：无有其它：现病史：无有既往婚育史：无有〔丧偶、离异〕子、女人与遗传有关的家族史：无有：盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其它患者与本人关系家族近亲婚配：无有〔父母祖父母外祖父母〕上述记录系由受检者本人陈述。受检者签名医师签名体格检查血压：/mmHg特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常〔常识、判断、记忆、计算〕皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其它：第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积〔ml〕左右未扪及：左右附睾：双侧正常结节：左右精索静脉曲张：无有：部位程度：其它：检查医师签名：〔共页第页〕〔可续页〕实验室及特殊检查检验报告粘贴处检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：=1\*GB3①未发现医学上不宜结婚的情形=2\*GB3②建议暂缓结婚=3\*GB3③建议不宜生育=4\*GB3④建议不宜结婚=5\*GB3⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名：/婚前卫生咨询：咨询指导结果：=1\*GB3①接受指导意见=2\*GB3②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承当受检双方签名：/转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具?婚前医学检查证明?日期：年月日主检医师签名：湖北省农村适龄青年免费婚前医学检查表〔女性〕近期一寸免冠正面照片加盖婚检专用章填写日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族：户口所在地属省市区〔县〕街道〔乡〕现住址：邮编：□□□□□□工作单位：联系电话：对方姓名：以下由医生填写编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其它既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患手术史：无有其它：月经史：初潮年龄岁经期、周期：/量：多中少痛经：无轻中重末次月经：年月日婚育史：无有〔丧偶、离异〕足月次早产次流产次子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其它患者与本人关系家族近亲婚配：无有〔父母祖父母外祖父母〕上述记录系由受检者本人陈述。受检者签名医师签名体格检查血压：/mmHg特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常〔常识、判断、记忆、计算〕皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其它：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查〔常规〕：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查(必要时)：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它：同意阴道检查本人签字：检查医师签名：实验室及特殊检查检验报告粘贴处检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：=1\*GB3①未发现医学上不宜结婚的情形=2\*GB3②建议暂缓结婚=3\*GB3③建议不宜生育=4\*GB3④建议不宜结婚=5\*GB3⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名：/婚前卫生咨询：咨询指导结果：=1\*GB3①接受指导意见=2\*GB3②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承当受检双方签名：/转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具?婚前医学检查证明?日期：年月日主检医师签名：第二节：孕前优生健康检查技术效劳文书标准、式样……………国家免费孕前优生健康检查工程专用……………编号：……………国家免费孕前优生健康检查工程专用……………国家免费孕前优生健康检查工程技术效劳家庭档案县级效劳机构：省县〔市、区〕乡级效劳机构：省县〔市、区〕乡〔镇〕根底信息丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业1农民2工人3效劳业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他户口所在地属省市〔州〕县〔市、区〕乡〔镇〕村〔居〕户口性质1农业户口〔含界定为农村居民者〕2非农业户口妻子姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业1农民2工人3效劳业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他户口所在地属省市〔州〕县〔市、区〕乡〔镇〕村〔居〕户口性质1农业户口〔含界定为农村居民者〕2非农业户口妻子现住址省市〔州〕县〔市、区〕乡〔镇〕村〔居〕邮编结婚时间联系电话填写日期年月日医师签名国家人口和方案生育委员会编制

…………………………国家免费孕前优生健康检查工程专用……………免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、方案怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。孕前优生健康检查建议在方案受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等效劳，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使方案怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局〔自然流产、死胎、死产等〕的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访效劳。夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日效劳人员签名：日期年月日

孕前检查表〔妻子〕……………国家免费孕前优生健康检查工程专用…………………………国家免费孕前优生健康检查工程专用……………一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病〔可多项选择〕□否□贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原体感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：□无□有,注明具体病名是否有以下妇科疾病〔可多项选择〕□否□子宫附件炎症□不孕不育症□其他用药史目前是否服药□否□是，药物名称是否注射过疫苗〔可多项选择〕□否□风疹疫苗□乙肝疫苗□其他现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施□从未采用□宫内节育器□皮下埋植剂□口服避孕药□避孕套□外用药□自然避孕□其他避孕措施持续使用时间：月目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月孕育史初潮年龄岁末次月经年月日月经周期是否规律□否□是〔经期天周期天〕月经量□多□中□少痛经□无□轻□重是否曾经怀孕□无□有：怀孕次活产次〔足月活产次，早产次〕是否有以下不良妊娠结局〔可多项选择〕□无□死胎死产次□自然流产次□人工流产次〔如畸形儿、遗传病、唐氏综合征〕□无□是，病种详细情况现有子女数人子女身体状况□健康□疾病,注明具体病名家族史夫妻是否近亲结婚□无□是，请注明何种血缘关系祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病〔可多项选择〕□无□地中海贫血□白化病□血友病□G6PD缺乏症□先天性心脏病□唐氏综合征□其他出生缺陷患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是〔每天支〕是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常〔平均每天被动吸烟时间：分钟〕是否饮酒□否□偶尔□经常〔每天ml〕是否使用可卡因等毒麻药品□否□是〔请注明名称〕是否口臭□否□是是否牙龈出血□否□是生活或工作环境中是否接触以下因素〔可多项选择〕□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂〔如新装修、油漆〕□密切接触猫狗等家畜、宠物震动□重金属〔铅、汞等〕□农药□其他