胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识

?胆切术后常见并发症诊治专家共识?解读2012021-051整理课件背景现象：胆囊疾病发病率高，基数大，胆囊切除为其主要治疗手段、外科更关注出血、感染、胆漏、胆道损伤等问题。关注：对于胆切术后腹痛、腹胀、腹泻等病症重视不够，一定程度上影响了患者的生活质量。对这一局部病人进行术后管理，也是疾病治疗的重要局部。目的：为了完善病人术后管理、更好处理病人术后出现的问题，制定本共识，提醒医生重视术后管理，并提供诊疗依据汤朝晖.医师报.外科.2021.5.24(15)2整理课件专家共识制定过程在全志伟教授、陈敏主任的指导下，制定共识。1、2021年11月16日重庆共识碰头会2、2021年1月20日深圳共识初稿讨论会3、2021年3月18日重庆定稿讨论会共识撰稿人：汤朝晖耿智敏锁涛田孝东何宇3整理课件各位专家的修改意见4整理课件编审委员会成员名单

成员〔按姓氏汉语拼音排序〕别平陈规划程南生邓侠兴耿智敏巩鹏龚伟何宇洪德飞李宏为李江涛李升平李澍李晓武梁力建刘超刘厚宝刘江文刘青光刘永雄全志伟邵成浩锁涛汤朝晖田孝东田雨霖汪根树王德盛王坚王剑明王健东王秋生王宇王巍魏云巍项灿宏徐新建杨扬余小舫翟文龙张寰张永杰郑树国邹声泉曾永毅执笔：汤朝晖耿智敏锁涛田孝东何宇5整理课件共识发表6整理课件一、胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊治原那么二、胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原那么三、剩余小胆囊和剩余胆囊结石四、胆囊切除术后胆总管剩余结石的诊断及处理原那么中华消化外科杂志2021年4月第17卷第4期ChinJDigSurg,April2021,Vol.17,No.4本共识中胆囊切除术专指因胆囊良性疾病行单纯胆囊切除术(达芬奇机器人手术系统、腹腔镜及开腹手术)，不包括因其他肝胆胰等疾病联合行胆囊切除术的手术。目录7整理课件胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊治原那么8整理课件胆囊切除术后腹痛大多为胆源性疼痛伴恶心和呕吐疼痛放射至背部和

(或)右肩胛下区夜间剧烈腹痛疼痛位于腹上区和(或)右季肋区，并符合以下所有条件：疼痛逐渐加重至稳定水平，持续30min或更长时间发作间歇期不等(不是每天发作)疼痛影响患者日常活动或迫使患者急诊就医与排便相关性不明显(<20%)改变体位或抑酸治疗后疼痛无明显减轻(<20%)诊断标准支持条件9整理课件胆囊切除术后，胆囊与Oddi括约肌之间原有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态，胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高，出现右季肋区痛，其中胆总管壁的张力在疼痛发生中

起“扳机〞作用。黄志强院士曾指出：10整理课件诊断必须包括以下所有条件：(1)符合胆源性疼痛的诊断标准。(2)肝脏转氨酶升高或胆总管扩张，但非同时存在。(3)无胆管结石或其他结构异常。支持标准有：(1)淀粉酶或脂肪酶正常。(2)括约肌压力测定(SOM

)异常。(3)肝胆核素显像异常。通常是指Oddi括约肌功能异常，伴有(或可引起)胆源性疼痛、肝酶升高、胆总管扩张等。胆管Oddi括约肌功能障碍即SOD的诊断11整理课件首先要排除是否由器质性疾病引起胆囊切除术后出现腹上区疼痛01020304进行腹部影像学检查必要时行胃镜及放射性核素肝胆闪烁照相详细询问病史和体格检查常规肝、胆道及胰腺相关血清学检查12整理课件腹部影像学检查首选超声和CT而MRCP和EUS检查那么可提供更全面的信息MRCP和EUS检查可准确评估胆管直径同时排除胆管损伤、硬化性胆管炎等其他疾病内镜逆行胰胆管造影〔ERCP〕仅适用于需要括约肌压力测定〔SOM〕或内镜下治疗的患者2021年发表的SOD评价预测因素和干预研究结果显示：对于无客观证据的患者，SOM结果与其临床特征无相关性，此类患者的主观表现并不能可靠预测其

SOM结果，且括约肌切开术并不比抚慰治疗有益。因此，对此类胆源性疼痛患者不推荐行ERCP检查

及治疗13整理课件1、胆囊切除术后胆源性腹痛与SOD的诊断推荐意见胆嚢切除术后患者发生典型的胆源性腹痛时，通过询问病史、体格检查、血液化验及必要的腹部影像学检查排除器质性疾病后可拟诊断为SOD。诊断推荐使用罗马IV标准。证据等级：中级

推荐等级：一般性推荐14整理课件匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，且可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。该药无抗胆碱能活性，无心血管系统不良反响，平安性与抚慰剂相似。三环类抗抑郁药可有效缓解患者的腹痛病症。首先推荐药物治疗SOD包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药及中药等15整理课件保守治疗无效可考虑行内镜下ESTEST失败的患者可考虑行外科Oddi括约肌成形术，括约肌成形术通常经胆囊管插管进入胆管可有助于确认Oddi括约肌，行括约肌纵行切开后将括约肌复合体袋状缝合目前尚无研究结果直接比较外科手术和EST的临床疗效，两种方法均适用时，通常首选内镜治疗保守治疗无效可考虑行内镜下EST，必要时行外科手术16整理课件SOD确诊后轻型患者可临床观察或药物治疗。建议口服钙通道桔抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类、抗抑郁药及中药等。药物治疗无效者建议行EST治疗；

证据等级：中级

推荐等级：强烈推荐EST治疗失败者可考虑行外科

Oddi括约肌成形术。证据等级：中级

推荐等级：一般性推荐2胆囊切除术后SOD的治疗推荐意见17整理课件胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原那么18整理课件胆囊切除术后出现不同程度腹胀、腹泻等消化不良病症随访开腹或腹腔镜胆囊切除术后2〜24个月患者，40%〜50%存在1〜2项腹部病症，如腹胀、消化不良等40%〜50%存在1〜2项腹部病症有文献报道胆囊切除术后可新发腹泻、排便频率增加以及大便松散等病症。术后1周，新发腹泻发生率约为25%，术后3个月新发腹泻发生率约为5.7%。5.7%〜25%新发腹泻等病症19整理课件胆囊切除前后机体的一些变化胆囊切除后胆囊切除前非消化期：胆囊松弛，0Oddi括约肌张力增高，储存胆汁消化期：进食后胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，浓缩后的胆汁从胆囊中集中排放，与胰液一起流入十二指肠参与消化过程非消化期：胆汁失去贮存场所，Oddi括约肌相对松弛。无论是否进食，胆囊切除胆汁无处储存，持续低流量排入肠道消化期：缺乏足够浓度和数量的胆汁来消化食物FisherM,SpiliasDC,TongLK.Diarrhoeaafterlaparoscopiccholecystectomy:incidenceandmaindeterminants.ANZJSurg.2021Jun;78(6):482-6.YuehTP,ChenFY,LinTE,ChuangMT.Diarrheaafterlaparoscopiccholecystectomy:associatedfactorsandpredictors.AsianJSurg.2021Oct;37(4):171-7.胆汁持续低流量流入肠道浓缩后的胆汁供给缺乏Oddi括约肌功能紊乱20整理课件胆囊切除术后出现腹泻等消化不良病症可能原因储存胆汁浓缩胆汁集中排出×××浓缩后的胆汁供给缺乏脂肪消化大打折扣胆汁持续低流量入肠道Oddi括约肌功能紊乱消化期进入十二指肠的胰液减少胰酶相对缺乏LassonA.Thepostcholecystectomysyndrome:diagnosticandtherapeuticstrategy.ScandJGastroenterol.1987Oct;22(8):897-902.JaiswalP,JaiswalBK.PhysiologicalChangesafterCholecystectomy.MedicalScience.2021Jun;6(6):172-3.査锡良，药立波主编.生物化学与分子生物学〔第八版〕.人民卫生出版社:148.宋良网.胆囊切除术后腹泻的分析.中国医药指南,2021May;11(15):581-2.未被吸收的胆汁酸成分增加刺激肠黏膜分泌水分和电解质增多和增加肠蠕动肠道pH值发生变化引起双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌减少肠道抗感染作用减弱，肠道功能紊乱腹泻21整理课件术后消化不良可通过补充胰酶和促胆汁分泌治疗消化期胆汁供给缺乏胆汁持续低流量入肠道Oddi括约肌功能紊乱胰酶相对缺乏脂肪消化大打折扣随餐服用促胆汁作用的制剂，使消化期胆汁供给多，非消化期胆汁自然减少补充胰酶促胆汁分泌改变胆汁流入节律常用药物：复方阿嗪米特肠溶片22整理课件复方阿嗪米特肠溶片治疗胆囊切除术后消化不良的

多中心、随机、双盲、抚慰剂平行对照临床研究研究设计1.孙菁,袁耀宗,房静远.中华消化杂志.泌特治疗胆囊术后消化不良的随、机双盲、抚慰剂对照临床研究.2021.3上海12个临床中心胆囊切除术后消化不良患者〔n=120)新华医院复旦中山医院瑞金医院第一人民医院仁济医院第六人民医院长海医院第九人民医院华山医院第十人民医院华东医院上海同济医院23整理课件孙菁等.泌特治疗胆囊术后消化不良的随机双盲抚慰剂对照临床研究.中华消化杂志,2021(3):178-182.上海12家医院参与text24整理课件——胆切术后消化不良的理想选择补充胰酶

胰酶胰酶胰酶胰酶促胆汁分泌阿嗪米特熊去氧胆酸快速消胀二甲硅油产品特性泌特〔复方阿嗪米特肠溶片〕达吉/星昊美彤慷彼申〔米曲菌胰酶片〕得每通〔胰酶肠溶胶囊〕25整理课件结合排便频率及粪便形态等进行综合评估并根据患者情况予以解痉剂对症治疗术后腹泻明显还需考虑是否合并肠易激综合征26整理课件3、胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理推荐意见胆嚢切除术后腹胀、腹泻等消化功能紊乱病症常见，可能与手术改变胆汁排泄、浓缩规律相关。在排除其他器质性疾病的前提下，可以通过补充消化酶、促进胆汁排泄、肠道钙离子拮抗剂等药物对症治疗。证据等级：中级

推荐等级：一般性推荐本共识推荐泌特〔复方阿嗪米特肠溶片〕用于胆切术后腹胀、腹泻等消化不良的治疗27整理课件剩余小胆囊和剩余胆囊结石28整理课件胆囊切除术后并发症：剩余小胆囊及剩余胆囊结石胆管解剖变异胆囊三角解剖困难术者技术不熟练主要原因由于剩余小胆囊内黏膜仍具有分泌功能，是胆囊继发感染及结石复发的根底，反复炎症及结石刺激还可能引起反复发作的胆囊炎、Mirizzi综合征甚至癌变。应引起临床医师的重视29整理课件对于胆囊切除术后再次出现胆囊炎相关病症，如右季肋区痛、发热等，均应考虑剩余小胆囊及剩余胆囊结石的可能，但应注意排除胆管结石、消化性溃疡等疾病。腹部超声、EUS检查有一定诊断价值，CT、MRCP检查是诊断剩余小胆囊及剩余胆囊结石的主要影像学手段。诊断明确的剩余小胆囊及剩余胆囊结石，手术是首选治疗手段30整理课件明确剩余小胆囊及剩余胆囊结石的解剖位置和胆总管的走行，谨防胆管损伤的发生同时注意术中行快速冷冻切片病理学检查排除癌变可能术前严格把握手术适应证、精准评估及术中精细操作以防止剩余小胆囊及剩余胆囊结石对于腹腔镜手术中胆囊三角解剖极为困难者应及时中转开腹，并及时行术中胆道造影检查因反复炎症发作，其局部解剖较困难，手术操作应精细31整理课件4、剩余小胆囊和剩余胆囊结石治疗推荐意见胆囊切除术后剩余小胆囊及剩余胆嚢结石应以预防为主;对于诊断明确的患者建议再次手术治疗。证据等级：中级

推荐等级：强烈推荐32整理课件胆囊切除术后胆总管剩余结石的诊断及处理原那么33整理课件胆囊切除术后胆总管剩余结石大多因为术前漏诊继发性胆总管结石，或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。对于胆囊切除术后近期出现胆管炎相关病症时，如腹痛、发热、黄疸等，在排除胆道损伤因素后，应考虑胆总管结石残留的可能。

胆囊切除术后胆总管剩余结石的分析34整理课件MRCP检查能精确了解胆总管结石的具体情况以及手术区域情况，如