2014美国NLA血脂异常管理指南解读

直击ASCVD以患者为中心的他汀治疗

——2014美国NLA血脂异常管理建议解读2014年NLA血脂异常管理建议正式发布

旨在协调过去发布的血脂异常管理指南2014年9月15日NLA血脂异常管理建议执行摘要发表于《JournalofClinicalLipidology》JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.由美国血脂异常领域的专门学术机构——美国国家脂质协会（NLA）制定旨在形成一套临床使用的共识性质的以患者为中心的血脂异常管理建议证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等NLA指南发布历经了

草案——意见征集——终稿这一过程公开征集意见和建议，可登陆以下网站提交/publiccomments1Part1Part2和fullreport草案意见征集终稿2014年5月2日草稿发布12014年5月31日截止12014年9月15日发布JournalofClinicalLipidology

2待发表JournalofClinicalLipidology11patient-centered2JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.2014NLA指南全面关注

以患者为中心的血脂异常管理Part1Part2已发布待发布NLA建议的背景和框架成人血脂水平的筛查和分类血脂异常管理的干预目标ASCVD风险评估和基于危险分层的治疗靶标致动脉粥样硬化胆固醇——non-HDL-C和LDL-C——均为治疗的首要靶标降低血脂异常相关疾病的发病率和死亡率的生活方式干预和药物治疗生活方式干预特殊人群注意事项提高患者依从性的策略基于团队的协作医疗JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.六大内容背景：对降低ASCVD疾病的发病率和死亡率，

血脂异常管理贡献巨大1-22014年美国HeartDiseaseandStrokeStatistics数据显示，过去十年间，CVD发病率渐趋下降1，NLA指南指出，对此血脂异常管理功不可没21.GoAS,etal.Circulation.2013;129(3):e28-e292.2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.

原则：血脂管理要以患者为中心JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.以患者为中心——要求临床判断必须考虑每个患者的环境、目的和个人偏好干预目标：血脂异常管理旨在降低ASCVD风险ASCVD1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.ASCVD风险评估：NLA指南

采用Framingham危险评估方案界定不同危险分层JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-88患者类型具体描述ASCVD危险分层临床确诊的ASCVD心肌梗死或其他急性冠脉综合征极高风险冠脉或其他血管重建术短暂性脑缺血发作缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比＜0.90）其他有证据的动脉粥样硬化性疾病，如冠状动脉粥样硬化等糖尿病伴≥2个其他主要ASCVD危险因素伴终末靶器官损害伴0-1个其他主要ASCVD危险因素且无终末靶器官损害高风险原发性高胆固醇血症LDL-C≥190mg/dL慢性肾病3B期或4期*≥3个ASCVD主要危险因素ASCVD风险评估（部分节选）*慢性肾病3B期：GFR30-44mL/min/1.73m2；慢性肾病4期：GFR15-29mL/min/1.73m2)2014NLA指南22013ACC/AHA指南1与ACC/AHA指南相比，

NLA指南中确诊ASCVD的定义更为宽泛1-2ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征冠状动脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作(TIA)缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比＜0.90）其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块，管腔狭窄≥50%临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定性或不稳定性心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.

2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.基于危险评估，分层血脂管理，继续保留治疗目标值NLA指南保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dL低危<130(<100)≥190(≥160)中危<130(<100)≥160(≥130)高危<130(<100)≥130(≥100)极高危<100(<70)≥100(≥70)对于ASCVD或糖尿病患者，均应启动中高强度他汀治疗，无论基线致动脉粥样硬化胆固醇水平JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.药物治疗：必须以患者为中心Patient-centeredtherapy治疗目的潜在风险可能的药物或食物的相互作用生活方式干预和药物治疗依从性患者偏好JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.NLA指南核心结论1致动粥胆固醇的升高是动脉粥样硬化的根源，而动脉粥样硬化是大多数ASCVD事件的关键2降低致动粥胆固醇水平能降低ASCVD风险，且风险降低程度与致动粥胆固醇降低水平相关34应根据患者发生ASCVD事件的风险调整治疗强度动脉粥样硬化通常在生命早期开始，因此，评估治疗的获益和风险时，应考虑中长期和终生风险5对需要降脂药物治疗的患者，他汀治疗是降低ASCVD风险的主要方式6应同时适当管理非血脂相关的ASCVD危险因素，尤其是高血压、吸烟和糖尿病JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.NLA指南明确指出：患者血脂达标后

应继续降脂治疗，尤其是ASCVD极高风险患者一旦患者血脂达标，应每4-12个月定期监测血脂水平，以确认患者血脂持续达标和患者依从性在使用高强度他汀治疗的患者中，血脂可能降至一个较低的水平（如LDL-C<40mg/dL）。目前没有证据显示低循环胆固醇水平的危害，所以，上述患者无禁忌症时应继续降脂治疗，尤其是那些ASCVD风险极高的患者‘‘‘‘JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.综观指南的ASCVD管理：

具体推荐不同，但核心理念一致1-3共同理念针对高危ASCVD患者，必要时需强化降低ASCVD事件，他汀是首选核心目标：降低ASCVD事件1.ExpertDyslipidemiaPanel.JClinLipidol.2013Nov-Dec;7(6):561-5.2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.3.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.立普妥®大量高质量RCT研究

为指南提供坚实循证基础他汀ACSCHD非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症糖尿病合并高胆固醇血症高血压+高胆固醇血症伴有多个危险因素阿托伐他汀MIRACL1（+）PROVEIT2（+）GREACE3（+）ALLIANCE4（+）TNT5（+）IDEAL6（+）SPARCL7（+）CARDS8（+）ASCOT-LLA9（+）辛伐他汀AtoZ10（-）4S11（+）无HPS12（+）无普伐他汀PACT13（-）LIPID14（+）

CARE15（+）无无ALLHAT-LLT16（-）氟伐他汀FLORIDA17（-）LIPS18（+）无无无瑞舒伐他汀-----*“+”表示研究结果为阳性;“-”表示研究结果为阴性确诊的ASCVD糖尿病ASCVD高风险MIRACL:SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-8PROVEIT:CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(15):1495-504GREACE:AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18:220-8ALLIANCE:KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772-9TNT:LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005;352(14):1425-35IDEAL:PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-45SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-59CARDS:ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-96ASCOT-LLA:SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ATOZ:deLemosJA,etal.JAMA.2004;292(11):1307-164S:Lancet.1994;344(8934):1383-9HPS:Lancet.2002;360:7-22PACT:ThompsonPL,etal.AmHeartJ.2004;148(1):e2LIPID:NEnglJMed.1998;339(19):1349-57CARE:SacksFM,etal.NEnglMed.1996;335(14):1001-9ALLHAT-LLT:JAMA.2002;288_2998-3007FLORIDA:LiemAH,etal.EurHeartJ.2002;23(24):1931-7LIPS:SerruysPW,etal.JAMA.2002;287(24):3215-22立普妥®六大里程碑研究

涵盖5大确诊ASCVD或ASCVD高危人群PROVEIT1死亡或主要心血管事件*-16%(P=0.005)SPARCL2致死性或非致死性卒中-16%(P=0.03)GREACE3冠脉死亡风险-47%(P=0.0017)TNT4主要心血管事件**-22%(P<0.001)CARDS5主要心血管事件***-37%(P=0.001)ASCOT-LLA6非致死性心肌梗死和致死性冠心病-36%(P=0.0005)CHD高血压+高胆固醇血症伴有多个危险因素糖尿病合并高胆固醇血症非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症ACSPROVEIT:CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(15):1495-504SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-59GREACE:AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18:220-8TNT:LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005;352(14):1425-35CARDS:ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-96ASCOT-LLA:SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58***急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和脑卒中(致死性和非致死性）立普妥®被证实可显著减少主要ASCVD事件/风险*心梗、不稳定性心绞痛需再次入院、血运重建（至少在随机30天后发生）和卒中**冠心病死亡、非致死性非手术相关心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中立普妥®——六大里程碑研究1-6

被多项指南引用2014ADA糖尿病指南102013AACE糖尿病指南142013中国糖尿病指南172013欧洲糖尿病指南182007中国血脂指南82013ACC/AHA血脂指南92011ESC/EAS血脂指南122014NICE指南152013IAS血脂指南132004ATPIII血脂指南72014AHA/ASA美国二级预防卒中指南162011AHA/ASA美国二级预防卒中指南111.PROVEIT:CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(15):1495-504.2.SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-59.3.GREACE:AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18:220-8.4.TNT:LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005;352(14):1425-35.5.CARDS:ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-96.6.ASCOT-LLA:SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58.7.Circulation.2004;110:227-239.8.中华心血管病杂志.2007,35(5):390-419.9.P22-9StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB)_2889–2934;10.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.11.FurieKL,etal.Stroke.2011Jan;42(1):227-76.12.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.13.JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60.14.Garber,etal.EndocrPract.2013May-Jun;19(3):536-57..15.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356;16.KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236.17.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-98.18.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.2014英国NICE血脂指南推荐

阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗NICEclinicalguideline181.Issued:July2014.2014年7月，英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量人群他汀推荐一级预防(用QRISK2评估10年CVD风险≥10%的人群)阿托伐他汀20mg

1型糖尿病(年龄40岁以上，或患病超过10年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心血管危险因素的患者)阿托伐他汀20mg2型糖尿病(用QRISK2评估10年CVD风险≥10%的人群)阿托伐他汀20mg二级预防阿托伐他汀80mg*慢性肾脏疾病(CKD)（心血管疾病的一级、二级预防）(eGFR<60ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mg立普妥®，

中国批准剂量范围内降低LDL-C幅度最大他汀NICE指南2014他汀降脂幅度比较140mg瑞舒伐他汀未获CFDA批准，禁用于亚裔人群2,3!RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356可定®产品说明书.2014年1月2日版

瑞舒伐他汀EMA处方信息Published2005-9-8*来自药品和保健产品监管机构（MHRA）的建议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险，80mg剂量仅考虑用于使用较低剂量未达到治疗目标且预期获益大于风险的重症高胆固醇血症及心血管并发症高风险患者1立普妥®瑞舒伐他汀肾病患者无需调整剂量√1ⅹ3亚洲人群无需调整剂量√4ⅹ3高剂量不增加肌痛风险√2ⅹ3与华法令无临床意义的相互作用√1ⅹ3立普妥®产品说明书.2014年9月12日版NewmanCBetal.AmJCardiol2006;97:61-67可定®产品说明书.20140102版AmJTher.2012;19(3)：164-173与瑞舒伐他汀不同，

立普妥®在以下方面的安全性已被证实立普妥®10-80mg

在亚裔和非亚裔人群拥有一致的安全性回顾性分析，入选58项立普妥随机对照研究，共77,949例患者数据，其中3191例为亚裔患者，评估立普妥在亚裔人群与全部研究人群相比的安全性1总体安全性不良事件亚裔人群与全部研究人群相似严重不良事件由于不良事件/严重不良事件退出研究治疗相关的严重不良事件亚裔人群非常罕见不良事件（全因死亡和治疗相关）与剂量的相关性无剂量相关性肝脏安全性ALT/AST>3倍正常上限亚裔人群与全部研究人群相似肌肉安全性肌病亚裔人群仅1例横纹肌溶解亚裔人群无CK>10倍正常上限亚裔人群8例ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China.立普妥®产品说明书.2014年9月12日版立普妥®产品说明书提示，立普妥®偶可引起肌病。详细不良反应及处理请参考说明书2立普妥®使用经验丰富，值得信赖17年1的真实世界使用经验137个2国家正在使用+2.5亿3病人年的用药经验在广泛人群中的丰富研究4-9Dataonfile-1Dataonfile-2Dataonfile-3PROVEIT:CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(15):1495-504SPARCL:A