低舒张压的收缩期高血压研究现状赵连友

老年高血压特殊性问题赵连友第四军医大学唐都医院低舒张压的收缩期高血压研究现状中国高血压控制率

6.1%

为美国的6分之一为什么高血压控制率低社会患者医师高血压特殊性问题有待解决白大衣高血压肥胖性高血压白领性高血压盐敏感高血压难治性高血压代谢性高血压隐蔽性高血压

老年性高血压药物性高血压绝经期高血压老年高血压特殊性问题老年高血压的现代认识

★高血压占我国老年疾病的首位，是老年人

致死、致残的主要原因

脑卒中

冠心病

肾衰竭

国内14%6%80%高血压占老年疾病的58%不同类型高血压发病率与年龄的关系年龄ISHIDHSDH＜55岁24.8%36.9%38.3%≥55岁52.7%8.3%39.0%≥65岁62.4%4.4%

33.1%≥75岁69.0%3.1%27.9%高血压杂志2005，13（8）：500★收缩压随着年龄增加而增高，舒张压多在50岁

以后趋向正常或偏低单纯收缩期高血压的发生率美国65%(Hypertension2001,37:869-874)英国76%(Hypertension2004,22:1093-1098)中国31.8%～72%(高血压杂志2000,10(4):366-369)★老年收缩期高血压是高血压病常见临床类型

★老年人舒张压变化与中青年人不同，常与心

血管事件呈逆相关。因此，低舒张压对老年

人高血压患者病情及预后有重要的影响。老年高血压临床类型经典双期高血压（SDH）纯舒张期高血压（IDH）纯收缩期高血压（ISH）实用老年医学2003，17（4）：172老年高血压临床类型不对称性高血压

SBP和DBP均升高，SBP升高更明显。

SBP和DBP均升高，DBP升高更明显。两极分化高血压高SBP，低DBP。中华心血管病杂志,1987,15(6):338

低舒张压的收缩期高血压190/60mmHg内容低舒张压收缩期高血压危害性低舒张压的收缩期高血压机制低舒张压收缩期高血压的处理低舒张压收缩期高血压的危害性脉压增大是心脑血管疾病独立危险因素舒张压过低是脉压大的常见原因低舒张压能减少冠脉血流灌注量和降低速度J<60mmHg32%16%9%8%36%一、低舒张压对心血管的影响心梗发生率与舒张压的关系AmJcardiol2005;95:160

低舒张压与心衰的关系舒张压低越低，脉差越大，心衰发生率越高。Chas研究表明：脉压每升高10mmHg，心衰危险性增加14～32%。脉压>67mmHg比脉压<54mmHg，心衰危险性增高55%。

JAMA1999,281:634-639低舒张压与左室肥厚的关系舒张压越低，脉压差越大，左室肥厚发生率越高。收缩压越高→脉压差越大→左室后负荷增加→心肌耗氧量增加→心肌重构→左室肥厚中华心血管杂志，2000，28：177-180二、低舒张压对脑卒中的影响舒张压越低，脉压差越大，脑卒中发生率越高。SHEP研究表明：脉压差每增加10mmHg，脑卒中风险增加24%。JAMA,1991,265:3255-3264ISH

50%～55%(两级分化占50%)SDH15%～20%(不对称性占40%)IDH3%～5%三、低舒张压对认知功能的影响低舒张压与阿尔茨海默病及痴呆发生相关Chengxuan研究表明舒张压每升高10mmHg，认知功能障碍发生率降低13%舒张压过低与认知功能损害呈负相关ArchNeurol,2003,60(2):223-228四、低舒张压对肾脏损害的影响脉差压增大肾高灌注损害肾小球基底膜尿微量蛋白排泄增高肾小球滤过率下降

尿素氮、内生肌酐清除率升高血清肌酐下降ArchNeurol,2003,60(2):223-228低舒张压的收缩期高血压发生机制

老年人高血压变化类型和程度与动脉硬化程度有关。目前认为，动脉壁硬度有增龄性改变。30岁至80岁SBP呈线性增加，DBP升高50岁后开始下降。研究证实，大动脉弹性如果要减退35%，SBP升高25%，DBP下降12%，导致脉压增大。根据动脉壁硬化程度，在临床上出现SBP升高，DBP偏高、正常或降低等不同情况。老年高血压血管壁硬度增加的原因心血管危险因素（高血糖、高血脂、高血压、高烟量）血管活性物质失衡（RAS、交感活性增强）环境和遗传因素（高盐和AT1R异常）自由基增加NO生物活性受损血管壁结构异常（内膜增厚、胶原增多、钙量增过）血管功能降低（A弹性降低、PWV增快、AI增加）血管壁硬度增加老年高血压血管壁硬度增加的后果

-血管壁硬度增加造成血管壁僵硬收缩期大动脉扩张减弱，对血压升高缓冲能力降低，使收缩压升高。大动脉弹性回缩加快，由原来主要发生在舒张期提前到收缩期，导致收缩压进一步升高。大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前，舒张压降低。收缩压升高,舒张压降低血小板释放能力增强受体↓受体↑自主N功能紊乱血管中层弹性纤维减少内膜表层增厚动脉壁增厚动脉硬化动脉僵硬弹性减低动脉顺应性↓舒张期血流↓PWV增快高SBP低DBP血管收缩5-HT↑NE↑对血管活性物质敏感外周阻力↑压力感受器功能↓老年人肾功能↓肾排钠↓水钠潴留老年高血压舒张压过低的机制

交感N活性↑管腔狭窄

低舒张压收缩期高血压的处理老年高血压临床特点呈多样性，与一般高血压有明显的不同。因此，老年高血压容易出现特殊性问题。例如：老年高血压患者收缩压高；舒张压不高或过低；收缩压正常或稍高而舒张压过高。这些问题带来治疗困难，难以有效控制血压异常变化，增加老年高血压的患者致残率和死亡率。低舒张压收缩期高血压的处理老年舒张压过低的治疗新概念

临床类型：两极分化高血压，单纯收缩期高血压。治疗目标：

选择性降低SBP，不降低甚至提高过低舒张压，缩小脉压差。老年舒张压过低的治疗新概念

治疗策略：降压治疗应选择具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的降压药物。老年舒张压过低的治疗新概念

选用药物：硝酸酯类药物

作用：减慢PWV，降低AI，降低SBP，对舒张压影响不大，缩小脉压差。机制：协助解除外周动脉收缩，减少大动脉血流；直接舒张大动脉VSM，增强动脉舒张功能和改善动脉弹性。效果：硝酸酯类药物60~120mg+降压药收缩压下降16mmHg以上

脉压减少13mmHg培垛普利组培垛普利+硝酸酯组SBPDBPPPSBPDBPPP治疗前158.2±13.486.4±8.876.2±8.3160.1±12.484.8±7.276.3±7.9治疗4w139.5±9.874.1±7.072.1±6.6139.3±8.978.5±7.9*66.2±6.8**

8w136.1±7.264.9±5.870.4±6.1130.2±6.8

*75.2±6.2**56.8±6.2**

12w134.3±5.863.7±6.070.8±6.0130.4±5.7*73.8±5.8

**56.3±7.2**中国老年学杂志，2005，25（7）：110与对照组比较：*

P<0.05,**P两组患者治疗前后血压及脉压变化与治疗前比较*P硝酸酯类药物对大动脉顺应性的影响药物与临床研究应用，2001，3(3):212～213作用：明显降低SBP，对DBP影响较小，缩小脉压差。机制：减少VSMC内钙离子浓度，使VSM舒张，动脉血管扩张，血压下降；改善内皮动能，增加NO合成和释放，提高动脉顺应性；抗氧化，抑制VSMC增生和迁移，抗动脉粥样硬化。钙拮抗剂钙通道阻滞剂的分类L型钙离子通道阻滞剂分类代表药物苯烷基胺类维拉帕米苯丙噻氮卓类硫氮卓酮二氢吡啶类1代：硝苯地平2代：尼莫地平3代：氨氯地平拉西地平

氨氯地平对不同人群

收缩期高血压的降低作用效果：

氨氯地平对不同人群

收缩期高血压的降低作用**氨氯地平降压疗效卓越氨氯地平vs.氯沙坦**n=97n=93氨氯地平降压疗效卓越氨氯地平vs.ACEI,ARB(老年高血压)Amlodipinevs.ACEI,*P=0.008Amlodipinevs.ARB,#P=NS

*#ChangeinIMT(mm)00122436Months安慰剂(n=185)氨氯地平(n=192)P=.007

betweengroupsPREVENT研究:

氨氯地平延缓颈动脉粥样硬化的进展

Circulation2000;102;1503-1510

CAMELOT亚组—NORMALISE研究:

IVUS观察氨氯地平对冠状动脉粥样硬化的作用

AdaptedfromNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰剂(n=49)依那普利

(n=40)络活喜

(n=47)P<.001PP粥样斑块体积百分比的改变(%)P0所有随机化的患者N=274基线血压>均值的患者N=1360安慰剂

(n=95)依那普利

(n=88)络活喜

(n=91)粥样斑块体积百分比的改变(%)P<.001PPP硝苯地平对高血压患者脉压和PWV的影响与治疗前比较，*P贵州医药，2003，29：9作用：改善血管内皮功能，达到抗AS作用。降低SBP，缩小脉压差。机制：上调iNOS表达，增加NO合成释放，减少氧自由基产生。效果：增强大、小动脉弹性，缩小脉压，改善大动脉弹性。他汀类药物阿托伐他汀对老年收缩期高血压患者PP、β指数和升主动脉内径的影响与治疗前比较，*P<0.05，**P中国综合临床，2005，21：1169±10福建医科大学学报，2006，40（6）：596与治疗前比较：*

P<0.05,与单纯降压组比较：#PC1：大动脉弹性指数（mL/mmHg×10）；C2：小动脉弹性指数（mL/mmHg×10）阿托伐他汀对ISH患者动脉弹性和脉压的影响分组C1C2SBPDBPPPLDL-CmL/mmHg×10mL/mmHg×10mmHgmmHgmmHgmmol/L单纯降压组治疗前7.3±2.12.6±2.2154±1077±870±53.36±0.6治疗后9.0±2.7*3.8±3.0*145±11*62±6*80±6*3.40±0.7联合治疗组治疗前6.9±2.02.7±2.3

156±1178±771±43.43±0.8治疗后11.1±2.8*#5.2±2.0*#142±12*77±6#62±7*#2.81±0.8作用：缓解动脉僵硬度，预防胶原聚集。机制：高钠可使动脉壁厚度和间质胶原增加。利尿剂减少钠盐，改善钠诱导的动脉结 构和功能异常。效果：ALLHAT研究显示，利尿剂降低SBP效 果较降低DBP明显。利尿剂氨氯噻酮和赖诺普利降低SBP效果比较（ALLHAT研究）醛固酮拮抗剂作用：醛固酮→动物内膜和间质纤维化、中层胶原增生→心血管硬度增加。机制：抗醛固酮制剂→明显减低血浆III型胶原N-端肽活性→改善动脉重构。JClinHypertens，2004，6：632-635安体舒通降低同型半胱氨酸药物叶酸、维生素B6同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬度和老年收缩期高血压发生有关高血压→HCY↑→内皮损伤→NO↓血管舒张功能↓动脉壁弹性蛋白水解↑血管平滑肌细胞增殖↑动脉壁硬度增大ISH叶酸、VB6(-)科学降压达标：SBP控制150mmHg，DBP不要低于70mmHg。注意联合用药：增强疗效，减少副作用，保护脏器，增强服药依从性。处理低舒张压的收缩期高血压注意问题选药要个体化： 根据高血压临床类型、脏器损害程度、危险因素、血压水平、相关疾病状况、因人而异选用药物。重视降压质量：适当降压速度，掌握降压幅度，逐渐增加药物剂量。处理低舒张压的收缩期高血压注意问题强调综合干预：高血压新定义是一种综合征。加强综合干预，重视非药物治疗。结束语重视低舒张压的收缩期高血压患者的科学治疗，对提高高血压的控制率、降低高血压致残率和死亡率有着重要的意义。谢谢！51.5

拉西地平治疗前后左心室舒张末内径的变化

aP＜

[中国心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437]拉西地平治疗前后室间隔厚度及左室后壁厚度的变化

13.6

11.013.111.4

bP＜

[中国心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437]拉西地平治疗前后LVM及LVMI的变化

aP＜

[心脏杂志，2000，12（3）：224-225,227]

aP＜与对照组比较，bP＜与CTGF组比较

A：对照组

B：CTGF组

C：CTGF司乐平组D：CTGFL司乐平组E：CTGF司乐平组F：CTGF司乐平组aP＜与对照组比较，bP＜与CTGF组比较A：对照组

B：CTGF组

C：CTGF司乐平组D：TGF司乐平组E：CTGF司乐平组

F：CTGF司乐平组

05001000150020002500ABCDEF司乐平掺入率（cpm/cell)a

abaababb司乐平对CTGF调控心肌细胞3H—亮氨酸掺入率的影响

aP＜与对照组比较，bP＜与CTGF组比较A：对照组

B：CTGF组

C：CTGF司乐平组D：CTGF司乐平组E：CTGF司乐平组F：CTGF司乐平组

图1.不同浓度拉西地平对大鼠CFs数目的影响与AVP组比较，bP。AVP10-910-810-710-6

拉西地平浓度（mol/L）bbbbA490值

表1拉西地平对大鼠CFs细胞周期的影响（n=5，

±S）组别CFs细胞周期的百分率(%)

G0/G1SG2/MPI对照组

AVP组

拉西地平组

AVP+拉西地平组

与对照组比较，bP；与AVP组比较dP。123456123456

AB图2拉西地平对AVP诱导心脏成纤维细胞t-ERK1/2和p-ERK1/2表达的影响A：p-ERK1/2；B：t-ERK1/21：对照组；2：AVP组；3：AVP+10-9mol/L拉西地平组；4：AVP+10-8mol/L拉西地平组；5：AVP+10-7mol/L拉西地平组；6：AVP+10-6mol/L拉西地平组最常用的硝酸酯化合物硝酸甘油GTN二硝酸异山梨酯ISDN单硝酸异山梨酯ISM