乳腺癌治疗新进展

乳腺癌治疗新进展

整理课件一、诊断1.1早期乳腺癌(earlymammarycancer)定义：早期乳腺癌的概念有两个，即病理早期癌和临床早期癌〔1988，国际抗癌联盟UnionforInternationalCancerControl，UICC〕。病理早期癌包括导管内癌、小叶原位癌、良性肿瘤恶变，镜下仅有基底膜点状侵犯的早期浸润癌。临床早期癌包括临床不能触及的肿瘤或肿瘤最大直径小于1cm，且无淋巴结转移的微小癌，即T0～T1bN0M0。整理课件一、诊断1.2乳腺癌癌前病变：当乳腺在组织上有不典型增生的依据时，才有可能称之为乳腺癌癌前病变。1〕慢性乳腺腺病；2〕乳腺囊性增生症；3〕乳腺硬化型腺病；4〕乳腺导管上皮不典型增生；5〕乳腺肌上皮病变。整理课件一、诊断1.3乳腺癌高危因素：1〕有乳腺癌癌前病变病史；2〕一侧乳腺曾患有乳腺癌病史；3〕有乳腺癌家族史；4〕初潮愈早，12岁以下；绝经期晚，55岁以上；5〕未婚未育；高龄初产；反复人流；6〕过度肥胖；长期大量使用外源性雌激素；7〕精神抑郁和过度紧张；8〕过度暴露于电离辐射。整理课件一、诊断1.4乳腺癌临床表现

1〕肿块首发、外上象限；2〕疼痛；3〕乳头溢液；4〕乳头异常；5〕皮肤改变；6〕炎性改变；7〕转移病症和体征。整理课件一、诊断1.5乳腺癌影像学检查方法：

1.5.1乳腺X线摄影

1.5.2彩色多普勒超声扫描

1.5.3MRI1.5.4CT

1.5.5超声或X线立体定位下介入检查整理课件1.5.1乳腺X线摄影表现为：肿块、恶性钙化、肿块伴钙化、结构扭曲、局限性不对称致密等。适用于：1〕评估非致密型乳腺；2〕评估成年女性乳腺；3〕协助超声检查不能定性的病变；4〕引导下穿刺；5〕保乳手术后的随诊检查。整理课件1.5.2彩色多普勒超声扫描表现为：肿块边界不清，外形不规那么，边缘呈蟹足状，无包膜，周边有时可见厚薄不均的带状高回声。内部多呈低回声，分布不均匀，前方声影可衰减，内有丰富血流。肿块内常有微钙化灶，呈针尖样，散在、簇状或弥漫分布。适用于：1〕囊实性肿块的鉴别诊断；2〕评估致密型乳腺；3〕评估青年妇女和妊娠、哺乳期乳腺；4〕协助诊断X线不能定性的病变；5〕引导下穿刺；6〕评估植入假体后可疑病变；7〕保乳手术后的随诊检查。整理课件1.5.3MRI适用于：1〕乳腺癌保乳术需排除多中心病灶，发现隐匿性乳腺癌；2〕评价乳腺X线和超声检查不能确诊的病变；3〕假体植入后的评价；4〕对乳腺癌进行分期；5〕乳腺癌保乳手术后随诊；6〕乳腺癌新辅助化疗及放疗后的评价；7〕对高危人群进行普查。整理课件1.5.4CT

适用于：1〕评估晚期乳腺癌侵犯范围；2〕患炎性乳癌、急性乳腺炎等不宜作加压检查时；3〕乳腺深部病变，X线难以显示或仅局部边缘显示；4〕观察腋窝及内乳肿大淋巴结；5〕判断晚期乳腺癌放化疗效果；6〕乳腺癌患者手术后随访，检出局部胸壁复发及远处转移。整理课件1.5.5临床触诊阴性乳腺内微小钙化灶定位活检术活检方法：1〕X线引导下空芯针弹射穿刺活检；2〕B超引导下空芯针弹射穿刺活检；3〕B超引导下真空辅助乳腺微创活检；4〕X线引导下金属线定位，外科切除活检。整理课件1.5.5X线引导下金属线定位、外科切除术技术要点： 1〕X线显像下穿刺定位到位； 2〕留置带倒钩的金属定位线； 3〕估计钙化灶的位置并设计切口〔乳头上方用平弧形切口，乳头下方用放射状切口〕；4〕局部麻醉加强化，外科切除送活检；5〕应立即行X线检查是否切净；6〕如冰冻为癌，应立即根治性手术；7〕注意使用电刀时不要造成定位线折断。整理课件1.5.5X线引导下金属线定位、外科切除术此手术平安可靠，是临床触诊阴性乳腺内微小钙化灶最可靠的诊断方法。X线准确的立体定位，外科完整的切除，病理正确的诊断是成功的关键。并发症有：血管迷走神经反响；定位线末端失踪；定位线残留；术后出血、血肿；感染等。整理课件二、乳腺癌治疗历史整理课件三、保乳手术3.1原那么：局部肿瘤的控制和保存乳房的美观。3.2适应症：1)早期癌〔0期、I期和II期中T小于等于3cm〕，且临床无腋淋巴结转移者；2)对肿瘤较大，患者有强烈保乳愿望的，经全面检查无远处及区域淋巴结转移，可经术前化疗使肿块缩小。假设大于3cm但小于等于5cm，先作2至4个周期的化疗，假设仍大于3cm那么行改进根治术。整理课件三、保乳手术3.3禁忌症：1〕多中心分布：2个或多个癌灶在不同象限；钼靶显示散在的恶性钙化灶；2〕患侧乳腺曾接受过放射治疗；3〕妇娠期间；4〕手术切缘无法到达阴性。整理课件三、保乳手术3.4保乳术式：1〕乳房象限切除术：切除肿瘤所在部位的1/4乳房，包括肿瘤外表的皮肤，腺体切缘距肿瘤2cm，及其下方的胸肌筋膜整块切除，这是保乳手术标准的术式；2〕肿块切除：只切除原发肿瘤及其周围1cm的正常腺体，不切除皮肤及胸肌筋膜；3〕均需行腋清术；4〕国人女性乳房普遍偏小，肿块切除较为实用。象限切除易造成乳房变形，影响术后乳房的美观效果。整理课件三、保乳手术3.5切口：按美国全国外科乳腺癌及肠癌辅助治疗方案〔NSABP〕推荐：肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口。1〕乳头上方：以乳头为中心的平弧形切口或横切口；2〕乳头下方：以乳头为中心的放射状切口或弧形切口；3〕腋窝解剖设计为平行于腋褶线的横弧形切口〔长约5～6cm，前端不应超过胸大肌外侧，后端不超过背阔外侧〕。

整理课件三、保乳手术3.6切缘：

1、2、3cm不等要求：镜下切缘无肿瘤细胞浸润

整理课件三、保乳手术3.7淋巴结清扫范围：levelI：背阔肌前缘至胸小肌外缘。II：胸小肌外缘至胸小肌内缘。III：胸小肌内缘至腋V入口处，〔halsted韧带〕1〕保乳手术清扫腋窝淋巴结数目平均要求在10个以上。2〕大于10个比小于10个腋窝淋巴结清扫，其局部复发率及远期生存率前者明显优于后者。3〕寻找淋巴结：组织学检查，必要时脂肪溶解。整理课件三、保乳手术3.8最大的顾虑：肿瘤的复发3.9把握好三个关键环节：1〕严格掌握保乳治疗的适应症和禁忌症；2〕良好的手术操作；3〕放疗技术。术前乳房X线钼靶为保乳患者的必检工程。整理课件三、保乳手术3.10术后放疗：1)是防止保乳手术后局部复发的重要手段，放疗可消除亚临床癌灶。根治性放疗应照射乳腺区域和区域淋巴结引流区。2)腋清如无淋巴结转移：那么可不照射淋巴引流区，只照射乳腺及胸壁。瘤床四周金属标记。未作腋清的：需照射腋窝区域。3)保乳术后应尽早开始放疗，最迟不超过术后6周，否那么影响局部控制率和远期生存率。整理课件三、保乳手术3.11化疗和内分泌治疗：在保乳术后是否应用全身辅助治疗应根据病理组织学结果来决定，保乳术后放疗后应用全身辅助治疗可降低局部复发率。腋淋巴结阴性，给予个体化治疗。对于高危因素，如小于等于35岁，淋巴结转移大于等于4个，病理组织可见脉管瘤栓或骨髓微转移，应考虑术后先行化疗后放疗再化疗。并根据ER、PR受体状况，应用内分泌治疗。整理课件三、保乳手术3.12保乳术后的局部复发：这是最大的顾虑

保乳时充分考虑复发的危险因素：如年龄、肿瘤本身因素，手术切缘，放射剂量是否适度，全身辅助治疗的选择。一旦发现复发，应积极采取补救措施，如再次手术，局部放疗，全身辅助治疗。整理课件四、前哨淋巴结活检4.1定义：是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受引流，最早发生淋巴转移的淋巴结。4.2意义：淋巴转移可以按预测顺序转移，先SLN，后到远处淋巴结转移。4.3历史：1977年，Cabanas首先创造前哨淋巴结。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。前哨淋巴结活检是乳腺癌外科治疗的一次革命，现正成为国内外肿瘤临床研究的热点。整理课件四、前哨淋巴结活检4.4目的：乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)：能较准确的评估腋窝淋巴结状态、最大限度地保证患侧上肢功能，提高患者生活质量。4.5适应症：适用于临床体检腋淋巴结阴性的乳腺癌患者，T1-2N0M0特别是准备实施保存乳房手术的患者，当原发肿瘤直径小于2cm时，前哨淋巴结活检预测腋淋巴结有无转移的准确性可接近100％。整理课件四、前哨淋巴结活检4.6禁忌症：1〕临床检查腋淋巴结肿大者；2〕乳腺多原发病灶；3〕患侧或腋窝接受过放疗；4〕既往乳腺或腋窝曾行手术；5〕妊娠哺乳期乳癌；6〕示踪剂过敏。整理课件四、前哨淋巴结活检4.7方法：1〕染料法：过敏发生率1％，有三种：专利兰、异硫兰、美兰。将2-5ml注射于肿瘤外表的皮下皮内，肿瘤部位，四周和乳晕区，乳晕下4点，充分按摩5-10分钟，15-20分钟即可寻找前哨淋巴结，一般1-6个，平均2-3个。优点：无放射污染，简单实用，不需特殊设备，本钱低。缺点：假阴性率高。2〕核数法：99mTC标记的硫胶体、锑胶体、蛋白胶体，注射法同上，但报道以皮内皮下居多。病人仰卧，肿瘤周围皮肤距癌0.1-0.2cm处，标出上下左右4点，每点皮下注射0.