医院培训课件：《心肌梗死患者的教学查房》

心肌梗死患者的教学查房

时间：2021年2月9号地点：内1科护办室查房内容：心肌梗死病人的护理查房形式：教学查房查房目的：1.熟悉心肌梗死的定义、病因、诊断、临床表现及证型分类2.掌握心肌梗死的护理措施及健康教育相关内容3.护士能够根据护理程序为病人提供个性化的整体护理定义心肌梗死（myocardialinfarction，MI）是由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成、冠状动脉的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供应而坏死的病症。多发生于中年以后。发病时有剧烈而持久的性质类似心绞痛的前胸痛、心悸、气喘、脉搏微弱、血压降低等症状，服用硝酸甘油无效，可产生严重后果。心电图和血清酶检查对诊断有重要价值。发病后应立即进行监护救治。

发病原因心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死发生常有一些诱因，包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。病理生理

急性心肌梗死：冠状动脉闭塞20～30分钟后，受其供血心肌即因严重缺血而发生坏死，称为急性心肌梗死。透壁性心肌梗死

：大块的心肌梗死累及心室壁全层称为透壁性心肌梗死。心内膜下心肌梗死：如仅累及心室壁内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内膜下心肌梗死。陈旧性心肌梗死：在心腔内压力的作用下，坏死的心壁向外膨出，可产生心肌破裂，或逐渐形成室壁膨胀瘤。坏死组织约1～2周后开始吸收，并逐渐纤维化，6～8周形成瘢痕而愈合，称为陈旧性心肌梗死。

发病部位

心肌梗死的发病部位部位与冠状动脉供血区域一致。心肌梗死多发生在左心室，其中约40%～50%的MI发生于左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3，这些部位是左冠状动脉前降支供血区：约30%～40%发生于左心室后壁、室间隔后1/3及右心室大部，相当于右冠状动脉供血区：15%～20%见于左冠状动脉旋支供血的左室侧壁。心肌梗死极少累及心房诱发因素

1、过劳：做不能胜任的体力劳动，尤其是负重登楼，过度的体育活动，连续紧张的劳累等，都可使心脏的负担明显加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠状动脉己发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌短时间内缺血。缺血缺氧又可引起动脉痉挛，反过来加重心肌缺氧，严重时导致急性心肌梗塞2、激动：有些急性心肌梗塞病人是由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发的。据报道，美国有一个州，平均每10场球赛，就有8名观众发生急性心肌梗塞。3、暴饮暴食：不少心肌梗塞病例发生于暴饮暴食之后，国内外都有资料说明，周末、节假日急性心梗的发病率较高。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗塞。4、寒冷刺激：突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗塞。这就是医生们总要叮嘱冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因，也是冬春寒冷季节急性心肌梗塞发病较高的原因之一。5、便秘：便秘在老年人当中十分常见，但其危害性却没得到足够的重视。临床上，因便秘时用力屏气而导致心梗的老年人并不少见。所以，这一问题必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。先兆症状

心肌梗塞病人约70%有先兆症状，主要表现为：1、突然明显加重的心绞痛发作；2、心绞痛性质较以往发生改变或使用硝酸甘油不易缓解；3、疼痛伴有恶心、呕吐、大汗或明显心动过缓；4、心绞痛发作时出现心功能不全因此而加重；5、心电图示ST段一时性上升或明显压低，T波倒置或高尖，或伴有心律失常；6、老年冠心病病人突然出现不明原因的心律失常、心衰、休克、呼吸困难或晕厥等。心肌梗塞先兆症状多在发病前1周，少数病人甚至提前数周出现。约40%的病人发生于梗塞前1—2天。上述症状一旦发生，必须认真对待。病人首先严格卧床，保持安静，避免精神过度紧张；舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾吸入。立刻与附近大医院联系，同时做好送往医院的准备。临床表现

约半数以上的急性心肌梗死病人，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，或继往无心绞痛，突然出现长时间心绞痛。疼痛典型的心肌梗死症状包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感；少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；部分病人疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，脑卒中样发作可见于年龄大的患者。全身症状：发热、白细胞增高，血沉增快；胃肠道症状：多见于下壁梗死病人；心律失常：见于75%～95%病人，发生在起病的1～2周内，而以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞；心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内发生，发生率为32%～48%，表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等症状。并发症

1、心脏破裂：约占致死病例3%～13%，常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起急死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起右心功能不全。左心室乳头肌断裂，可以引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。2、室壁瘤：约占梗死病例10～38%。可发生在梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期。由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。3、附壁血栓形成：多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处及心室纤维性颤动时出现涡流等原因而诱发血栓形成。较小的血栓可发生机化，但多数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。4、急性心包炎：透壁性梗死，常在心肌梗死后发生浆液性或浆液纤维素性心包炎。约占心肌梗死的15%，常发生在MI后2～4天。5、心律失常：约占心肌梗死的75%～95%。心肌梗死累及传导系统，引起传导紊乱，有些可导致心脏急停、猝死。梗死区心肌收缩力丧失，引起左心、右心或全心衰竭，是患者死亡的最常见原因，约占心肌梗死的60%。6、心源性休克：约占心肌梗死的10%～20%。心肌梗死面积>40%时，心肌收缩力极度减弱，心输出量显著减少，可引起心源性休克，导致患者死亡。实验室检查1．心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。（1）坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。（2）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。（3）缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。（4）背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。2．心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高，最早（6小时内）增高为CPK，3~4d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续1～2周。其中CPK的同工酶CPK?MB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。3．目前针对心肌坏死标志物心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CardiacTroponinI/Myoglobin/CK-MB），出现了快速诊断的金标诊断试剂，作为心肌梗死在突发时的一个最快速的辅助诊断，被越来越多的应用。4．血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。疾病治疗

1、监护和一般治疗。急性期绝对卧床1～3天；吸氧；持续心电监护观察心率、心律变化及血压和呼吸，监护3～5日，必要时监测肺毛楔入压和静脉压；低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅，1周下床活动，2周在走廊内活动，3周出院，严重者适当延长卧床与住院时间。2、镇静止痛。用吗啡或杜冷丁肌注，4～6小时可重复一次。烦躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或静注。3、调整血容量。入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入平衡。4、缩小梗死面积措施。溶栓治疗：可使血运重建，心肌再灌注。发病6小时内，有持续胸痛，ST段抬高，且无溶栓禁忌症者，可选用尿激酶或链激酶加入生理盐水中30分钟内滴入，继用肝素抗凝治疗3～5天。如有条件亦可采用冠状动脉内溶栓；硝酸甘油：该药能直接扩张冠脉，解除冠脉痉挛，增加侧支循环，缩小梗死面积；发病最初几小时，β阻滞剂能使心肌耗氧量降低，缩小梗死面积；倍他乐克视病情调整用量。硫氮唑酮用于非Q波心肌梗死的早期治疗。5、抗心律失常。利多卡因预防性用于易产生室颤、发病6小时内的初发年轻患者；一旦发现室性早搏或室性心动过速（室速），立即用利多卡因静注，早搏消失后，可持续静点；发生室颤，尽快采用非同步直流电除颤。室速疗效不满意时，也应及早采用同步电复律；对缓慢心律失常，常可用阿托品肌注或静注；Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞时，可安置临时起搏器；室上性快速心律失常，用洋地黄类、异搏定类药物不能控制时，可同步电复律。6、急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治疗。肺水肿时首选硝普钠静点，同时用吗啡、速尿、西地兰，并须监测血容量、血压、心排血量及肺毛楔入压，心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明，如能维持血压，可加用硝普钠。有条件者用主动脉内气囊反搏术，可提高存活率。7、急性心肌梗死二期预防。出院前利用24小时动态心电监测、超声心动图、放射性同位素运动试验，发现有症状或无症状性心肌缺血和严重心律失常，了解心功能，从而估计预后，决定并实行冠状动脉造影，经皮腔内冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥术，以预防再梗死或猝死。8、生活与工作安排。出院后经2～3个月，酌情恢复部分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作，但要避免过劳或过度紧张。辨证分型

寒凝心脉：卒然心痛如绞，感寒益甚，甚至胸痛彻背，背痛彻胸，伴形寒肢冷，手足不温，冷汗自出，心悸气短，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。[治法方药]散寒活血，宣痹通阳。乌头赤石脂丸配服苏合香丸。痰浊闭塞：胸部憋闷沉重，痛引肩背，多为体胖之人，伴见头晕腹胀，恶心纳呆,心悸气短，舌质淡胖，边有齿痕，苔白厚腻，脉多弦滑或沉迟。[治法方药]豁痰散结，通阳泄浊。瓜蒌薤白半夏汤加味。

瘀血阻滞：暴怒之后卒然心痛剧烈，痛有定处，如锥如刺，伴胸闷气憋，心悸气短，唇青舌暗有瘀斑，脉沉涩、结代。[治法方药]活血化瘀，通脉止痛。血府逐瘀汤加味。阴血亏虚：心胸烦闷而痛。头晕口干，五心烦热，尿赤便干，舌深红,少苔或无苔，脉细数或促、结代。[治法方药]滋阴补血，活络止痛。桃红四物汤送服六味地黄丸。阳气虚损：心胸满闷而痛，动则尤甚，畏寒肢冷，面白唇暗，体倦乏力。气短自汗，舌淡胖，苔白，脉沉细而迟，或结代[治法方药]温阳益气，活络止痛。桂枝人参汤(《伤寒论》)加味。

常用护理诊断1.急性疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关3.恐惧与剧烈胸痛伴频死感有关4.有便秘的危险与进食少.活动少.不习惯床上排便有关5.潜在并发症：心律失常.心力衰竭和心源性休克护理措施1.病室环境保持安静,室内空气清新,通风2次/d,每次不少于30min,紫外线空气消毒2次/d,床铺平整、干燥、无碎屑，室温在20℃～22℃，相对湿度50%左右，避免噪音、喧哗等。谢绝一切探视人员，护理人员严格无菌操作，防止交叉感染。

2.密切观察病情变化进行24h心电监护,观察病人的神志、脉搏、呼吸、血压、心率、心律、面色表情、末梢循环等情况。防止发生心律失常、心源性休克、心力衰竭等并发症。必要时设专人护理，认真做好入院评估，制定护理计划，并进行严格的床头交接班。

3.保持呼吸道通畅给予高流量吸氧4～6L/min,清除鼻腔、口腔内分泌物及污物,防止窒息,吃饭、饮水时拔出吸氧管，防止呛咳，经常观察鼻导管是否通常，对一些不愿配和的病人给予耐心的解释，讲清吸氧对心肌梗死的重要性，以取得病人的配合。防止呼吸道感染，必要时遵医嘱应用抗生素。4.疼痛的护理观察疼痛的部位、程度、持续的时间，必要时遵医嘱给予吗啡、哌替啶等止痛或镇痛剂缓解疼痛，吗啡有抑制呼吸的不良反应，呼吸<12次/min者禁用,并密切观察心电示波,是否有心律失常、频发室性早搏,备好各种抢救药品、器材、除颤器等处于应急状态。5.饮食护理给予低盐、低脂、低胆固醇、高维生素的清淡、易消化的流质或半流质饮食。避免辛辣刺激性食物，应少量多餐，避免过饱增加心脏负荷，忌烟酒、浓茶、咖啡等。三餐定时、定量，多吃水果、蔬菜。6.保持大便通畅发病1周内因病人不习惯在床上大小便及进食少而发生便秘，向病人讲明发生便秘的可能性及发生后的危害，使其对排便有足够的重视。让病人养成定时排便的习惯，引导在床上排便，急性期可给予缓泻剂，如液体石蜡、番泻叶等，保持每天排便1～2次，按摩腹部，必要时给予低压灌肠。7.保持输液通畅局部无肿胀，防止液体外渗，准确记录24h出入量，并注意末梢循环情况，注意保暖，控制休克，应在血流动力学监测下遵医嘱给予升压药等补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。8.心理护理消除患者紧张、恐惧感,监护病房的气氛使患者感到压抑，产生紧张心理，担心预后差，表现为焦躁、忧虑，并产生忧郁表现，意识到病重对自身前途、家庭经济等担心，情绪低落。对患者的这些心理反应应给予同情和理解，以周到的生活护理、和蔼乐观的态度安慰患者，耐心听取患者的倾诉，了解病人的性格、生活习惯、工作及文化水平等，根据患者特点进行相应的护理。对患者进行心肌梗死疾病知识教育。解释监护设备及治疗的重要性，要求患者家属积极参加密切配合，对CCU的昂贵价格暂时不要直接告之病人，避免各种不良的心理刺激。通过上述心理护理，稳定了患者的情绪，使其以良好的心态接受治疗和护理。9.安全指导告之病人不宜在饱餐后洗澡，洗澡上厕所时尽量不要锁门，厕所宜选座厕，防止用力排便，不宜过重劳动、剧烈运动，保证充足的休息和睡眠，做力所能及的工作，外出活动要结伴而行，日常生活要注意保暖，防止受凉，养成良好卫生习惯，避免各种感染。中医护理1.食疗(1)薤白粥：薤白10～15克(鲜者30～45克)，粳米100克。薤白同粳米煮粥，可供早晚餐，温热服食。(2)桂心粥：桂心l～2克，茯苓10克，粳米50～100克。用粳米煮粥，桂心、茯苓加水煎汁，取汁入粥中同煮，沸后即可。(3)芥菜粥：芥菜头4个，粳米50～100克。洗净芥菜头切成片，与粳米适量清水煮成稀粥，熟后食用。(4)山楂荷叶粥：山楂15克，荷叶12克，糯米100克。糯米加水煮粥，同时放入切碎的山楂、荷叶，以文火煮烂后，温服。(5)加味桃仁粥：桃仁20克，生地黄30克，桂心3～5克，生姜一块，粳米100克，白酒适量。桃仁去皮尖，桂心研成末，粳米研细待用。用适量白酒将生地黄、生姜和桃仁绞取汁液。粳米加水煮粥，煮沸后放入桃仁、生地黄、生姜汁，粥熟调入桂心末，搅匀，空腹服食。2.针刺疗法（1）取内关、心俞、厥阴俞、神门等；耳针取心、皮质下、肾上腺等穴。均用中等强度刺激。（2）针刺膻中、内关，留针20～30分钟，捻转3～5次3.敷贴疗法

通心膏敷心俞、厥阴俞或膻中。药物组成：徐长卿、当归、丹参、王不留行、鸡血藤、葛根、玄胡、红花、川芎、桃仁、姜黄、郁金、参三七、血竭、椿皮、穿山甲、乳香、没药、樟脑、冰片、木香、人工麝香、硫酸镁、透骨草。

3.推拿疗法按摩腹部上脘、中脘、下脘、神厥、关元、心俞、厥阴俞、或华佗夹脊压痛点。4．灸法气海、关元、足三里。大艾炷灸3～7壮，每日一次。用于心阳不振或阳气欲脱者。5.刮痧疗法患者取坐位，疼痛剧者先取仰卧位，首先在刮治部位涂以活血化瘀作用的刮痧介质，然后以中等力度刮胸部穴位3～5分钟，刮至局部出现痧痕为好。继刮手部穴位，刮至局部潮红。然后患者转侧卧位，以较重力度刮背部穴位，刮至局部痧痕显现。穴位：背部：心俞、厥阴俞；胸部：膻中；上肢部：间使、内关；下肢部：足三里

家庭康复急性心肌梗塞的病人，在医院度过了急性期后，如病情平稳，应进行康复治疗。总的原则是做到“三要”、“三不要”。“三要”是：一要按时服药，定期复诊，二要保持大便通畅，三要坚持体育锻炼。“三不要”是：一不要情绪激动，二不要过度劳累，三不要抽烟、饮酒和吃得过饱。在上述原则中，坚持合理适当的体育锻炼是康复治疗的主要措施。因为心肌梗死后，两三个月乃至半年左右，心肌坏死早已愈合，疾病进入复原期，此时促进体力恢复，增加心肌侧支循环，改善心肌功能，减少复发及危险因素，是康复治疗的目的。因此要做到：1、掌握好运动量：这是一个关键问题。过小运动量，实际只起安慰作用；过大则可能有害。一般所指的合适的运动量，都有轻微的出汗，呼吸次数稍有增加，并有轻微劳累感但并无不舒适感觉。2、运动前准备及分期：在运动之前应先做一些柔和的肢体活动或体操等准备活动，以免骤然活动引起肌肉痉挛，甚至诱发心绞痛。锻炼完了也应慢跑或步行等恢复动作，避免骤停使心脏发生问题。运动的这些阶段分别