医院培训课件：《神经源性膀胱》

神经源性膀胱

内容：膀胱的控尿的生理解剖概念、分类及评价处理策略膀胱生理解剖贮尿膀胱内低压力括约肌关闭排尿

随意启动

逼尿肌收缩

括约肌开放

协同能力正常的膀胱与尿道功能贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈排尿循环下尿道解剖下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。参与的神经：T11-L1,2:交感神经纤维，贮尿；S2-4:副交感神经纤维，

排尿；S2-4:阴部神经，控制外括约肌逼尿肌-括约肌：球囊和水龙头的关系

逼尿肌（储水囊）括约肌（水龙头）内括约肌外括约肌括约肌逼尿肌（图）膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌

Ach逼尿肌(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)贮尿期神经支配牽张感受器副交感神经（s2-s3）感觉神经躯体神经（L5-S1）(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)排尿期神经支配牵张感受器副交感神经（s2-s3）感觉神经交感神经（L-2）躯体神经（L5-S1）排尿过程在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。神经源性膀胱

概念、分类及评价神经源性膀胱控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍。它可以由药物、多种神经系统疾病、外伤等原因引起，并致排尿功能减弱或丧失，最终表现为尿失禁、尿潴留或失禁储留混合。

神经源性膀胱是康复医学中常见的合并症之一，尤其多见于脊髓损伤患者。神经源性膀胱的分型

1)逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃2)逼尿肌弛缓+括约肌弛缓3)逼尿肌弛缓+括约肌过度活跃4)逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓1234神经源性膀胱的表现尿潴留尿失禁尿潴留＋尿失禁20膀胱功能障碍引起的问题（部分）尿失禁尿潴留逼尿肌亢奋内括约肌松弛（尿道括约肌）膀胱反复高压返流、感染、肾积水、肾衰、死亡膀胱持续低压膀胱丧失或部分丧失储尿功能逼尿肌无反射内括约肌压高（尿道括约肌）膀胱持续低压返流、感染、肾积水、肾衰、死亡膀胱持续高压膀胱容量过大，造成新的风险

负面影响－心理影响长期刺激会阴/骶尾膀胱功能障碍的处理策略？评定询问病史1、

排尿障碍特点及是否伴有排便障碍。如失禁的

频次、发生的时间、失禁量、尿液有无浑浊、

异味、絮状物等。2、是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、α受

体阻滞药等。3、有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或

丧失。4、饮水和排尿习惯。体格检查生命体征（发热、神经过反射、痉挛加重）腹肌张力，下腹部有无包块、压痛，膀胱充

盈情况。其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、

肌张力等。每次排尿量及24小时总出量，患者上肢功能

和心理状态，目前排尿方式。会阴部检查肛门括约肌的张力和主动运动、

会阴部感觉、球海绵体反射等。实验室检查血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、

药敏试验、血尿素氮、血肌酐等。器械检查（一）简易膀胱容量与压力测定方法：简易膀胱容量与压力测定方法可以评估患者的膀胱逼尿肌及括约肌功能。目前，公认的膀胱安全压力上限是40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。虽然排尿期压力可以允许有短暂的升高，但如果排尿时间延长，膀胱内压力长时间高于40cmH2O，将造成上尿路引流不畅，损害肾功能。安全容量：膀胱内不超过安全压力时的最大容量27异常表现28上尿路尿液输送的流体力学上尿路尿液输送力=压力1（肾小球滤过压）

+压力2（输尿管收缩力）+压力3（高度差）

=40cmH2O40cmH2O被视为上尿路生理情况下的向下最大排尿压力30安全容量是关键对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常

32储尿期膀胱压低于安全压

膀胱能保持适当容量

膀胱贮尿在无损害性阶段

膀胱处于安全状态

不会发生上尿路损害

33贮尿期膀胱压力高于40cmH2O

膀胱容量安全空间缩小

膀胱贮尿在损害性阶段，若时间越长膀胱安全性越差

上尿路损害将越重越早

简易膀胱容量测定测残余尿初始膀胱反射安全容量、压力最大膀胱容量括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗记录内容初始血压的记录3个感觉的记录：充盈感、尿意感、不能控制的感觉感觉变化时的压力和容量的记录漏尿时的压力、容量、血压放尿时的记录扳机点压力的记录注意事项灌注的速度不宜过快，容量500ml为宜，

不能过度充盈严重感染时不做测压前的超声准备，有无结石，尿路不通，

个别病人预防性使用抗生素，预防感染可能引起的并发症：发热、出血、感染签知情同意书简易膀胱容量与压力测定方法的缺陷无法精确记录压力-容量变化无法合理控制充盈速度测量精度粗糙操作麻烦器械检查（二）

尿流动力学检查：尿流动力学检查能客

观地反映逼尿肌、尿道内、外括约肌各

自的功能状态及其在储尿、排尿过程中

的相互作用。尿流动力学测试有助于准

确诊断及治疗膀胱功能障碍。新型膀胱功能测定训练仪器械检查（三）测定残余尿量：排尿后膀胱内残留的尿

液称为残余尿。正常女性残余尿量不超

过50ml，正常男性不超过20ml。残余尿

量>100ml，需要采用导尿等方法辅助排

出。测定残余尿量常用的方法有导管法

和B超法。器械检查（四）膀胱扫描仪

PBSV3.1是与欧洲公司合作开发、利用现代声电技术、计算机技术等先进的医疗仪器。设备由主机和探头组成，通过探头对病人膀胱位置的非侵入性扫描，迅速完成膀胱区域的检测，以实现对病人的膀胱尿液量的测定。膀胱扫描仪控制面板膀胱扫描仪的临床应用常规进行饮水计划间歇性导尿前，膀胱扫描仪测定膀胱内尿量根据测得尿量值判断导尿时机神经源性膀胱处理原则3.2.2按Madersbacher分类的处理策略和流程（图4）目标

保护肾功能

=维系病人的生命–排空膀胱–避免感染

提高病人的生活质量和尊严–无尿失禁–用简单的方法排空膀胱

使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于3～4h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。49核心措施明确膀胱容量压力关系确定储尿/排尿的障碍有的放矢,处理障碍对于神经源性膀胱的处理，应从整体上考虑患者的膀胱管理，采取个体化的处理方案。总的原则是：恢复膀胱的正常容量；增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少

膀胱-输尿管返流，保护上尿路；减少尿失禁；恢复控尿能力；减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。51

脊髓损伤神经源性膀胱的分型

对单个病人来说

是个体化的、特殊的处理的流程急性期处理恢复期处理急性期——留置导尿最初几周的膀胱处理往往能决定病人的预后

留置导尿需要恰当的导管护理54留置导尿抢救期和不能主动配合时使用。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意

保持导尿管的正常方向和固定方法。个体化：在患者积极参与下根据尿意和膀胱的

充盈度决定放尿时间。

SCI休克期膀胱有压力，但压力不高首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合状态不引起易感染饮水量2L/日~2.5L/日2~4周后间导注意避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管留置导尿的缺点感染和并发症增加膀胱容量减少精神压力和经济负担增加

尿道感染导尿管扭曲阻塞等异常情况造成逆流致感染尿道损伤尿道皮肤瘘尿道狭窄长期留置导尿管可使膀胱壁收缩机能下降膀胱功能性萎缩及容量减少自尊心降低,运动减少拔掉导尿管后因长期没有适应性而致再贮尿高压力低容量感染膀胱痉挛和膀胱三角区激惹造瘘管堵塞、尿路结石膀胱萎缩造瘘口周围皮肤炎体位性肾返流导致肾积水和衰竭患者抑郁、孤独、自尊心降低运动减少关闭造瘘口后因长期没有适应性致再贮尿高压力低容量

60怎么办？

61江苏天瑞康复

建立间歇导尿习惯，建立贮尿排尿反射！62恢复期处理拔除导尿管评估逼尿肌和括约肌功能膀胱再训练间歇性导尿神经源膀胱排尿功能重塑间歇性导尿

治疗的首选IC间歇导尿的历史Guttmann

间歇性导尿IntermittentCatheterizationIC,20世纪40年代Lapides

清洁导尿CleanIntermittentCatheterizationCI）1971使膀胱定时排空预防过度充盈减少并发症感染率降低使病人得到良好的生活质量67间歇导尿的目的适合间歇性导尿的病人膀胱容量良好膀胱内低压力尿道有足够的阻力

或通过药物、手术等方法能够

创造这些条件的病人。68间歇导尿优点感染和并发症减少膀胱容量增加或恢复正常残余尿减少精神压力和经济负担减轻禁忌症不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者。尿道解剖异常，如尿道狭窄、梗阻和膀胱颈梗阻。可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤。膀胱容量小于200ml。尿路感染。严重的尿失禁。每天摄入大量液体无法控制者。经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者。下列情况需慎用：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装

有尿道支架或人工假体。间歇导尿的顾虑和担心反复插：感染痛苦水肿出血实施难：护士家属患者实践证明

痛苦少，感染少。自动排尿快，易接受。早期出院，生活质量提高。

选择哪种导尿管？女性尿道73选择哪种导尿管？男性尿道74间歇导尿管76间歇导尿管77亲水性尿管导尿简图具备管壁全身均匀润滑层更加润滑、稳定导管润滑，最优的插管过程病人更加安全最优润滑效果，在导管与尿道粘膜简单的插管过程最舒适的病人使用感受减少泌尿系统并发症与secondarystenosis减少尿路系统细菌危险与尿路感染可能普通导尿管的摩擦率涂有石蜡油或GEL导尿管的摩擦率有亲水涂层导尿管的摩擦率79饮水计划：1、每日液体摄入量应限制在2000ml以内，避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈。2、早、中、晚各400ml，可在上午10点，下午4点适当饮水200ml，或每小时125ml，每日15002000ml，晚8点到次日晨6点，不饮水。间歇性导尿的饮水计划80间歇性导尿频次开始时每4~6小时导尿一次，临床一般每天4-5次。每次导尿量在300~500ml不完全性脊髓损伤患者自主排尿恢复后，根据残余尿量调整导尿次数残余尿量200ml~300ml时，每天导尿3次残余尿量100ml~200ml时，可每日导尿1-2次残余尿量80ml~100ml时，可隔天导尿1次ThomasGlott,MDIncidenceofurinarytractinfectionswhenusingintermittentcathetersdependsoncontrollingthecatheterizationvolume

间歇导尿的尿路感染发生率取决于单次导尿量Page81Bakkeetal,1997Meancatheterisationvolumes<400mL

isassociatedwithfewerUTIs(p=0.009)(Bakkeetal)平均单次导尿量<400mL与低尿路感染率有相关性（P=0.009）RECOMMENDATION推荐Intermittentcatherisationsshouldbedone≥4timesadayensuringthatthemeancatheterisationvolumedoesnotexceed400mL.间歇导尿应每日≥4次保证平均单次导尿量不超过400mlmLp=0.009注意事项插管时动作应轻柔，尤其是男性患者。如遇下列情况应及时汇报处理：出现血尿；尿

管插入或拔出失败；插入尿管时出现痛苦加重

并难以忍受。专用的排尿记录表。膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有足够的

阻力是间歇性导尿的前提。药物治疗作用于膀胱的药物分类一、增加膀胱收缩的药物二、减少出口阻力的药物三、抑制膀胱收缩的药物四、增加出口阻力的药物五、减少膀胱感觉传入的药物一、增加膀胱收缩的药物1、氨基甲酰甲基胆碱：相对选择性的作用于膀胱和肠道，对心血管作用甚微，且耐胆碱酯酶水解。

Sig：50mg，po，4/d

胆碱能制剂排尿前30min皮下注射5-10mg二、减少出口阻力的药物（一）、a受体拮抗剂

1、酚苄明：强的的a受体阻滞剂，兼有抗组胺和抗5-羟色胺作用。能显著降低尿道平滑肌压力。

Sig：10mg，po，Qd

2、哌唑嗪：选择性突触后a1受体拮抗剂。

Sig：2-3mg，po，Qd

3、特拉唑嗪：目前最新的具有高选择性的突触后a1受体阻断剂，口服吸收良好，生物活性达24h。

Sig：2-8mg，po，Qn

（二）抑制外括约肌痉挛巴氯芬：为γ氨基丁酸的衍生物，可以抑制中枢神经系统的单突触和多突触反射，有效缓解外括约肌痉挛，降低残余尿。

Sig：10mg，po，tid三、抑制膀胱收缩的药物（一）抗胆碱能制剂1、阿托品：能完全阻断M受体的传导，抑制逼尿肌收缩，增加膀胱容量，仅能起到部分抑制作用。2、溴丙胺太林（普鲁本辛）：是临床上最常用的抗下泌尿道M受体制剂，副作用少。Sig：15-30mg，po，tid（二）β2肾上腺素能制剂特布他林（β2受体兴奋剂）：能抑制膀胱体平滑肌收缩，增加膀胱容量。Sig：5mg，po，tid（三）平滑肌松弛剂羟丁宁（奥昔布宁）：抗胆碱、解痉及局麻作用，可直接松弛平滑肌。Sig：5mg，po，tid（四）钙拮抗剂1、硝苯地平：干扰神经肌肉接头的兴奋-收缩偶联，减少钙内流，从而抑制平滑肌收缩。Sig：10mg，po，Tid2、特罗地林Sig：25mg，po，Bid四、增加出口阻力的药物（一）α-肾上腺素能制剂麻黄碱：能促进交感神经纤维末梢释放NE,兼有兴奋α和β受体的作用，主要提高尿道压力。Sig：25mg，po，tid（二）β-肾上腺素能拮抗剂普萘洛尔（心得安）：能对抗尿道β2受体的抑制作用，使α受体的兴奋作用增强，能增加尿道压力。Sig：10mg，po，Tid五、减少膀胱感觉传入的药物减少或阻断膀胱的感觉神经传入，是治疗痉挛性膀胱的理想方法。辣椒辣素：能阻断C纤维的传导和神经肽的释放。常见并发症及处理脊髓损伤后第一关注膀胱的压力:充盈时的、排空时的膀胱的规律性第一天就介入没有感染+没有漏尿≠安全排空和储尿同等重要脊髓损伤泌尿系感染的处理菌尿常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用

间歇导尿患者无症状者一般不需处理脓尿约96%伴随感染症状SCI患者因膀胱感觉消失，常表现为尿混浊、

异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴

留以及T6以上损伤者自主神经反射障碍处理措施休息多饮水,至少3000ml以上观察体温，做好物理降温留置尿管持续引流，待体温正常后拔管处理措施膀胱冲洗尿液有浑浊、絮状物、结石封闭式：通过输液式膀胱冲洗器点滴生理

盐水灌注膀胱，冲洗量500~1000ml开放式：用注射器每次抽吸50ml－100ml

生理盐水，反复冲洗20次在冲洗前后做好尿液样本留取遵照医嘱正确使用抗菌药物，观察疗效上尿路感染明显发热考虑上泌尿系感染治疗热退后应连续口服抗生素２~３周。由于尿路感染，应检查肾功能，摄腹部平

片以排除尿路结石，其后作超声检查，必

要时行肾盂造影。

自主神经异常反射（AD）

--临床表现

血压急升、敲击阵发