上消化道出血的急救与护理

2023/12/121.2023/12/122.2023/12/123.概念：

上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。2023/12/124.2023/12/125.引起上消化道出血的原因有哪些？一、上消化道疾病食管疾病：食管炎（反流性食管炎、食管窒息炎）、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤。胃十二指肠疾病：消化性溃疡，急性胃炎（非甾体抗炎药如乙酰水杨酸、宝泰康、吲哚美辛等，或嗜酒引起的急性胃粘膜损害），慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张、十二指肠炎、胃手术后病变（胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口炎、残胃粘膜糜烂、残胃癌）。2023/12/126.

2023/12/127.二、门静脉高压

引起食管-胃底静脉曲张破裂。（1）

肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝硬化、胆汁性肝硬化。（2）

门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。（3）

肝静脉阻塞综合征。2023/12/128.三、上消化道邻近器官或组织的疾病（1）

胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。（2）

胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（3）

动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。（4）

纵膈肿瘤或脓肿破入食管。2023/12/129.2023/12/1210.四、

全身性疾病（1）

血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血（DIC）及其他凝血机制障碍。（2）尿毒症（3）

血管性疾病：动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。（4）

结缔组织病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管炎。2023/12/1211.（5）

应激性溃疡，败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心力衰竭等引起的应激状态。（6）

急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等。

2023/12/1212.上消化道出血的临床表现有哪些？a.呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃引起呕血。2023/12/1213.呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关。呕血呈现红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红蛋白所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈现暗红色甚至鲜红色，应与下消化道出血鉴别；反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，应与上消化道出血鉴别。2023/12/1214.b.出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可引起晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%~50%（1500ml~2500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压缩小（小于25~30mmHg）及脉搏快而弱（脉率大于120次每分）等，若处理不当可导致死亡。

2023/12/1215.c.c.氮质血症。可分为肠源性、肾前性、肾性氮质血症。

d.中度或大量出血病例，于24h内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。

2023/12/1216.

e.体征

消瘦，左锁骨上窝淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门静脉高压并食管-胃底静脉曲张破裂；黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血；皮肤黏膜出血提示有全身性疾病，如皮肤黏膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部黏膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。

2023/12/1217.上消化道大出血时，如何急救？1.迅速建立静脉通路，最好使用留置针，接三通管开放两路输液，快速扩容，遵医嘱使用止血药，立即配血。2.保持呼吸道畅通；呕血时平卧，头偏向一侧，及时清除口鼻腔内血块及食物残渣，必要时用吸引器吸出，防止窒息。3.给予氧气吸入，保暖暂禁饮食。2023/12/1218.4.严密观察患者病情变化，准确判断出血量及严重程度，每15~30min测量一次血压，注意观察患者呼吸、脉搏、体温和神志变化，记录每小时尿量，观察呕血、便血的颜色、性质、气味、量、出血时间及伴随症状以及皮肤、口唇、指甲、支端色泽及温度，如患者收缩压低于80mmHg、脉搏大于100次/分、面色苍白、四肢厥冷、口渴、烦躁、心悸、少尿，说明患者因继续出血而导致循环衰竭、休克，要立即扩容纠正休克。也可采取改变体位试验法判断出血量，若患者平卧改为半卧位时出现头晕、出汗、脉搏增快甚至晕厥，提示仍有活动性出血且出血量大。应立即报告医生，组织抢救。2023/12/1219.5.做好心理护理：上消化道出血患者大多紧张、恐惧，护士不应离开患者，要尽快清除血迹或黑便，各项操作要轻柔，并嘱患者绝对卧床休息，保持安静，安慰患者，允许陪护，使患者有安全感，消除恐惧心理。鼓励患者树立战胜疾病的信心，嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。2023/12/1220.2023/12/1221.消化道大出血时，护士应立即配合医生进行抢救，立即静脉采血、配血，给予静脉输血。输血的注意事项有哪些？1.输血前必须两人核对无误方可输入，要严格‘三查八对’。‘三查’即查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好。‘八对’即对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量2023/12/1222.2.严格无菌操作技术，且单独一路输入。3.血液取回勿震荡加温，避免血液成分破坏引起不良反应。4.输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液，防止发生溶血反应。5.开始输血时速度宜慢，观察15min，无不良反应后，将流速调节至要求速度。6.输完后的血袋常温下保存24h。7.完善输血护理记录。2023/12/1223.如何估计患者的出血量？

成人消化道出血大于5~10ml/d时粪便潜血试验出现阳性，出血量50~100ml/d可出现黑便，胃内积血量达250~300ml可引起呕血。一次出血量小于400ml时因轻度血容量减少由组织液和脾脏贮血补充，一般不引起全身症状；一次出血量大于400~500ml时可出现心悸、乏力、头昏等全身症状。如果短时间内出血量大于1000ml可出现周围循环衰竭的表现，严重者可出现失血性休克。2023/12/1224.2023/12/1225.如何判断患者是否有活动性出血？临床观察出现下列表现，提示有活动性出血或再次出血：（1）呕吐物尤咖啡色转为鲜红色。（2）黑便次数增多、质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。（3）周围循环衰竭的表现经补液输血后无明显改善，或好转后又发生恶化；血压波动，中心静脉压不稳定。2023/12/1226.（4）红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高。（5）补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续增高或再次增高。（6）门静脉高压的患者脾大，出血后常暂时缩小，如出血后不见脾恢复提示出血未停止。2023/12/1227.如何判断患者是否出血停止？患者呕血、便血停止，排便次数减少，大便尤鲜红变为暗红或柏油样便或几日无排便。血压、脉搏稳定在正常范围。c.患者自觉症状好转，能安静入睡。2023/12/1228.

病例分析

病情：患者女，72岁，因黑便，呕血1天余入院。患者10年前因腹痛在我院门诊治疗诊断为‘’十二指肠溃疡‘’；服用‘’雷尼替丁‘’治疗，具体剂量不详，后病情好转，自行停药；今天中午无明显诱因解柏油样黑便，呕吐咖啡样液体，伴乏力、头晕，无腹痛、发热，遂急来我院诊疗。既往“慢性支气管炎”，间断口服“氨茶碱”。2023/12/1229.护理体查：T36.7度，P100次/分，R24次/分，Bp87/62mmHg。患者平车推入病房，神志清楚，贫血貌，表情痛苦，查体合作。皮肤湿冷，双肺呼吸运动对称，双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸正常，腹部平软，肝、脾未触及，肠鸣音活跃。辅助检查：大便潜血试验阳性，血红蛋白83g/L；呕吐物隐血试验阳性；电子胃镜（进口）检查示十二指肠球部球腔变形，黏膜充血水肿糜烂明显，后壁可见大小约1.5cm*1.0cm溃疡，可见新鲜血迹2023/12/1230.入院诊断：上消化道出血。目前主要的治疗措施消化内科护理常规。吸氧，心电监护，记录24h出入量。予以泮托拉唑注射液抑酸，口服凝血酶、静脉维持生长抑制素止血，磷酸铝凝胶护胃，双歧杆菌三联活菌胶囊调节肠道菌群及补液对症支持治疗。2023/12/1231.一、病情观察

（1）监测生命体征：监测患者有无脉搏细速、心率加快、血压降低、呼吸困难、体温不升或发热等情况，必要时进行心电监护。（2）观察周围循环状况：加强观察头晕、心悸、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭的症状，注意皮肤和甲床的色泽，肢体是否保暖，周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。

针对该患者存在的护理问题应采取哪些护理措施？

2023/12/1232.（3）严密观察患者神志变化：观察患者有无烦躁、精神疲倦、表情淡漠、嗜睡、意识不清等情况。（4）准确记录每天出入量和呕吐物及大便的颜色、形状和量的情况，评估患者出血量。（5）遵医嘱定期复查血常规、电解质和大便潜血试验，以了解患者的出血是否停止和贫血程度。2023/12/1233.二、对症护理提供舒适的体位。指导患者在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一侧，使呕吐物易于呕出，防止窒息。迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血做好输血准备。必要时行三腔二囊管压迫止血。2023/12/1234.2023/12/1235.2023/12/1236.三、生活护理（1）提供安静、舒适的环境，注意保暖。（2）协助患者日常基本生活。呕吐时2指导患者漱口，做好口腔护理。协助患者做好肛门皮肤护理，保持清洁、干燥。（3）卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。2023/12/1237.（4）出血停止后适当进行室内活动，并逐渐增加活动量。和患者制定活动计划，逐渐提高活动耐力。（5）禁食。无呕吐或无明显活动性出血时给予清淡无刺激的流质饮食。出血停止后改为半流食，逐渐过渡到正常饮食。2023/12/1238.四、用药护理（1）抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗药和质子泵抑制药对消化道出血效果较好。遵医嘱静脉滴注或静脉注射，出血停止后改口服。（2）胃粘膜保护药：宜餐前1h及睡前服用。（3）凝血酶：有加速血液凝固作用。可采取口服、局部灌注或内镜下局部喷洒的方法，应现配现用。不能与酸、碱及重金属药物配伍。禁止血管内、肌内和皮下注射。2023/12/1239.（4）血管加压素不良反应较大，滴注速度应缓慢、准确，并严密观察止血效果及不良反应，防止药液外渗，有冠心病、高血压者忌用。（5）生长抑制素：可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧支循环的血流和压力，减少肝脏血流量。用法为首剂250ug静脉注射，继续以250ug/h静脉滴注。本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5min，应重新静脉注射首剂。2023/12/1240.五、心理护理（1）

热情主动迎接患者，做好入院宣教。（2）

针对患者的顾虑，做好解释或指导工作，减轻患者紧张不安和恐惧心理。（3）

尽量主动满足患者生理