绒毛膜癌护理查房

南大四附院绒毛膜癌的护理查房

主要内容护理措施、评价疾病相关知识病例介绍护理问题相关知识

绒毛膜癌，简称绒毛癌，是滋养细胞疾病中恶性程度最高的肿瘤。早期可通过血行转移至全身，破坏组织或器官。绝大多数与妊娠有关，分别继发于葡萄胎、流产或正常分娩之后。也有报道认为可以直接由孕卵发生，甚至极个别来自畸胎瘤内所含卵子的滋养叶成分。病理

绒毛癌多数原发于子宫，子宫不规则增大，癌肿可突入宫腔或穿破宫壁而至阔韧带或腹腔。镜下滋养细胞不形成绒毛，且极度不规则增生，绒毛结构消失。临床表现（症状与体征）

a，不规则阴道流血为绒癌最早、最常见的症状b，子宫复旧不全或不均匀性增大c，卵巢黄素化囊肿d，腹痛一般无腹痛。e，转移灶表现肺部最多发（占80%），阴道次之，脑转移常继发肺转移之后，是死亡的主要原因。辅助检查

血尿HCG测定

组织学检查

出现肺部、脑部转移症状时，作相应的检查处理原则它多以化疗为主，手术和放疗为辅，年轻未育者尽可能不切除子宫，以保留生育能力。若需切除子宫应尽量保留卵巢，一般主张手术前先化疗，病情稳定再手术，减少手术干扰而引起的病灶扩散，尤其是盆腔转移者。肝脑转移的重症病人，除上述治疗外，可加用放射治疗。病情介绍37床吴晓红女性、45岁、工人、高中文化主诉确诊为绒毛膜癌10月余为继续治疗于2017-2-14入院，患者去年5月份无明显诱因出现月经紊乱，故至丰城市中医院行B超检查：子宫增大，子宫内膜明显增厚，回声稍杂乱，建议诊刮。术后病理报告：宫腔恶性肿瘤。病情介绍

2016年8月在我院妇产科行分段诊断性刮宫术，术后病理考虑为滋养叶细胞肿瘤，血清绒毛膜促性腺激素测定（稀释）25061.5mIU/ml，诊断为：1、绒毛膜癌三期，2、糖尿病，胸部CT提示：两肺部多发性转移病灶，于9月5日在常规消毒下行PICC置管术，给予长春瑞宾+5FU联合放线菌素化疗3周期，化疗后HCG明显下降，但出现4°口腔粘膜反应。2016年11月，改紫杉醇脂质体+顺铂与依托泊苷每周交替方案治疗，未见明显毒副反应，之后复查HCG，仍高，再行长春瑞滨+放线菌素+氟尿嘧啶化疗，化疗后出现3°口腔粘膜反应。2017年1月复查hcg仍高，又行长春瑞滨+放线菌素+氟尿嘧啶化疗。病情介绍本次于2017-2-14再次入我科行化疗，目前患者无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，无腹痛、腹胀，睡眠尚可，大小便正常。入院查体患者精神可，神志清楚，T36.7℃，P76次/分，R20次/分，BP122/76mmHg,口腔糜烂，无淋巴结肿大、皮肤巩膜未见黄染。病情汇报既往史2型糖尿病3年余（曾有酮症病史，予格列奇特及胰岛素降糖治疗），曾有室性早搏11年，11年前曾患葡萄胎，无高血压，心脏病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏及食物过敏，否认输血史个人史无吸烟饮酒史婚育史已婚，育有一女，爱人及子女均体健。家族史父亲有糖尿病、高血压，母亲有乳腺癌，女儿身体健康社会及家庭支持患者享有省本级医保，与子女生活在一起。诊疗计划二级护理软食完成三大常规检查：血液分析+血型、尿液分析、大便常规、血HCG值，了解患者一般情况。检测血糖、糖化血红蛋白了解患者血糖控制水平。长春瑞滨+放线菌素+氟尿嘧啶方案化疗实验室检查HCG(0-10mIU/ml)白蛋白（35-50g/L）前白蛋白（201-453g/L）血色素（110-160g/L）肌酐（40-115umol/L）葡萄糖(3.9-6.1mmol/L）糖化血红蛋白（4.0-6.0％）14.533.215992387.57.5护理评估体温表入院评估表跌倒/坠床危险因素评估表3分中危压疮危险因素23分疼痛评估表1分轻度疼痛（口腔）自理能力评估90分--轻度功能障碍疲乏量表4分--中度贫血分度Hb92g轻度尿量每天有2000ml左右,无排尿困难睡眠每天睡眠6-8小时，无睡眠障碍导管PICC2分患者入院护理评估表自理能力评估表项目内容评分标准得分大便失禁0偶尔失禁或需要器具帮助5能控制；如果需要，能使用集尿器1010小便失禁0偶尔失禁或需要器具帮助5能控制；如果需要，能使用集尿器1010修饰需要帮助0独立洗脸、洗头、刷牙、剃须510洗澡依赖0自理55入厕依赖别人需要部分帮助；在穿脱衣服或使用卫生巾时需要帮助05独立用厕所或便盆，穿脱衣裤，冲洗或清洗便盆1010吃饭依赖别人0需要部分帮助，如切割食物，搅拌食物）5能使用人和需要的装置‘在适当时间内独立进食1010穿衣依赖0需要帮助，但在适当的时候内至少完成一半的工作55自理（系、开纽扣、关、开拉锁和穿脱支具）10转移完全依赖别人，不能坐0能坐，但需要大量帮助（2）人）才能转移5需少量帮助（1人）或指导10独立从床到椅，再从轮椅到床，包括从床上坐起、刹住轮椅、抬起1515行走不能动0在轮椅上独立行动，能行走45米5需要1人帮助行走（体力或语言指导）45米10能在能在水平路面上行走45米，可以使用辅助装置，不包括带轮的助行1515上下楼梯不能0需要帮助和监督5独立，可以使用辅助装置1010癌症疲乏量调查表以下问题是关于您现在感到的疲乏状况，请您尽能力回答每一个问题，并圈上最适合形容您协助的数字，谢谢。各分值代表的疲乏严重性程度为：0表示没有，1-3表示轻度，4-6分表示中度，7-10表示重度。您现在感到疲乏吗？有没有（无需回答以下问题）2.您现在的疲乏维持多久了？（只填以下其中一个）分钟————小时————星期————月————其他（请注明）————3.您现在感到感到的疲乏，为你您带来多大程度的忧虑？毫不犹豫非常忧虑0123456789104您现在感到的疲乏，有没有妨碍您工作学习或学习活动的能力？影响有多大？毫无影响影响非常大

123456789105.您现在感到的疲乏，有没有妨碍您探望朋友与朋友的社交活动？影响有多大？.毫无影响影响非常大

123456789106.您现在感到的疲乏，有没有妨碍您的性生活有（请回答b题）没有（请回答7题）不适用（请回答7题）b.影响有多大？毫无影响影响非常大0123456789107.总体而言，您现在感到的疲乏，有没有妨碍您自己喜欢的事？影响有多大?毫无影响影响非常大0123456789108.您如何形容您现在感到的疲乏？您疲乏的密度和严重性远致什么程度?轻度严重012345678910您如何形容您现在感到的疲乏？您所感到的疲乏有多大程度是…………..9.另自己愉快的另自己不愉快的01234567891010.并不惹自己讨厌的惹自己讨厌的

01234567891011.没有破坏性的有破坏性的01234567891012.正确的负面的01234567891013.正常的异常的012345678910您现在有多大程度感到……..14.身体强壮身体虚弱01234567891015.清醒有睡意01234567891016.有冲劲懒洋洋01234567891017.有精神疲倦01234567891018.有活动无活力01234567891019.有耐性不耐烦01234567891020.轻松紧张01234567891021.开心抑郁01234567891022.能够集中精神难以集中精神01234567891023.记忆力良好无记性01234567891024.能够清晰的思考不能清晰的思考012345678910总分由4各方面的平均分得出，范围为0-10分，0-3.3为轻度疲劳，3.3-6.7分为中度疲劳，6.8-10分为重度疲劳，范围为量表由4各方面22项组成感觉方面5项（14-18）、情绪方面5项(9-13)、认知方面6项（19-24)、行为方面6项（3-8）。护理诊断焦虑恐惧：与健康状况有关营养失调：低于机体需要量，与糖尿病及癌肿机体过度消耗有关有感染的危险：与糖尿病、化疗引起白细胞减少及PICC导管有关体液不足：与化疗所致的恶心、呕吐、液体丢失有关潜在并发症：口腔黏膜溃烂自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关癌因性疲乏与疾病慢性消耗有关护理措施2017-2-14P1:焦虑：与获知癌症，担心疾病愈后有关预期目标：患者接受所患疾病，焦虑减轻护理措施:1、介绍病室环境及同室的病友，消除陌生感

2、介绍住院规章制度、责任护士、护士长、管床医生及科主任

3、讲解与疾病的相关知识，介绍化疗的注意事项及预后良好的病例缓解紧张

4、经常与病人交流和沟通，心理护理、建立良好的的护患关系护理评价：2017-2-16-16时患者能接受自己的病情，焦虑减轻。2017-2-16P2:体液不足：与化疗所致的恶心、呕吐、食欲减退、液体丢失有关预期目标：患者恶心、呕吐减轻

护理措施:1、遵医嘱泮托拉唑及托烷司琼静脉滴注行止吐治疗

2、进食少量多餐，给予易消化清淡食物，如稀饭、面条等。

3、保持环境清洁、无异味、呕吐后及时漱口、清洁面部

4、必要时遵医嘱给予静脉营养输注。

护理评价：2-18患者稍感恶心、无呕吐2017-2-16P3:营养失调：低于机体需要量，与糖尿病及癌肿机体过度消耗有关预期目标：患者配合饮食，加强营养护理措施:1、指导患者进食易消化的优质蛋白如鱼、蛋、瘦肉等，进食新鲜水果蔬菜等，补充维生素类。

2、指导病人食不油腻的，高营养的，易与咀嚼的食物，如鱼，蛋、排骨汤，注意少量多餐。

3、创造清洁、舒适的就餐环境。4、遵医嘱按时监测血糖，维持血糖在正常水平。。护理评价：2月25日患者情绪稳定，已督促其加强营养，补充维生素及蛋白质2017-2-16P4:有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少及管道的植入有关目标：患者无感染的发生措施:1、严密监测血常规，如有异常及时处理。

2、保持PICC导管敷料清洁干燥，在进行PICC导管维护时，严格遵守无菌技术操作

3、穿刺点外露导管应妥善，每次换药和冲管过程中仔细观察现有的长度与置管的长度是否相符

4、保持外阴清洁，防止感染。

5、不要去人多的地方，避免受凉，必要时对病人进行保护性隔离。评价：2月27日患者无感染的发生2017-2-16

P5:癌因性疲乏：与疾病长期慢性消耗、贫血有关目标：患者疲乏症状减轻或消失。措施1、对待患者热情，主动问候其疼痛、饮食及睡眠情况。

2、提供生活的照顾，患者卧床休息，，将生活用品放置在患者能取用的地方，减少活动消耗，活动时应注意跌倒。3、遵医嘱给予静脉营养治疗，提高活动耐力。

4、做好基础防护，给予护栏，防坠床。5