患者的病情观察

患者的病情观察内科杜绪华1.

病情观察主要内容

一、病情观察的目的二、病情观察方法三、病情观察内容四、病情观察对护士的要求五、培养观察病情的技巧2.护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。3.病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。4.病情观察的目的（一）为提出护理诊断、制定护理计划、实施护理措施提供依据（二）了解病势，准确判断预后（三）及时发现危重证及并发症，为抢救赢得时间（四）了解治疗效果和反应5.病情观察的方法直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。间接观察法

:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪、血糖检测仪等。6.一、观察方法---1

通过视、触、叩、听等感觉器官观察。护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。结合日常工作随时观察通过经常巡视病房主动观察对重点观察对象重点观察7.一、观察方法---2

通过医疗仪器设备等辅助工具观察

如心电监护仪监测生命体征血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。8.一、观察方法---3

通过交接班、阅读病历、各种检查报告、会诊记录单等观察可获取有关病情变化的信息。9.一、观察方法---4

通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。10.听诊定义：用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的一种方法

。方法：

用耳或听诊器内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音11.触诊定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度12.浅部触诊法深部触诊法13.叩诊定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常

方法：间接叩诊法，直接叩诊法。内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。14.嗅诊定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等15.二、观察内容

生命体征意识状态瞳孔一般情况治疗后反应的观察心理反应16.中医护理观察内容（一）一般状况

（二）主要症状与体征

（三）舌象与脉象

（四）各种排泄物

（五）药物效果与反应

（六）情志变化17.（一）生命体征的观察

生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。18.1.体温

体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重。19.2.脉搏

脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。20.3.呼吸

应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。21.4.血压

应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg以上，或收缩压持续低于90mmHg以下或血压时高时低，均为异常的表现。22.（二）意识状态的观察意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。23.意识障碍

凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等。24.意识障碍的程度

嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷25.浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留26.格拉斯哥昏迷分级（Glass-gowcomascale,GCS）计分法检查。机体反应水平分级

（ReactionLevelScale,RLS）分级法。意识状态的观察方法

（判断昏迷程度）27.意识反应机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一：言语反应眼球的定向运动遵嘱运动去除疼痛28.格拉斯哥昏迷评分

GlasgowComaScale,GCS首先由Glasgow大学Teasdale等于1974年定量评估脑外伤的程度。采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中枢神经功能、综合能力和脑干功能(见表)。29.格拉斯哥昏迷评分

GlasgowComaScale,GCS运动反应Motorresponse,M言语反应Verbalresponse,V睁眼反应Eye-opening,E观察项目评分观察项目评分观察项目评分遵嘱运动6分定位疼痛5分躲避疼痛4分强痛刺激肢体屈曲3分强痛刺激肢体伸直2分强痛刺激无反应1分切题5分不切题4分答非所问3分难辩之声2分无反应1分自动睁眼4分

闻声睁眼3分强痛刺激睁眼2分强痛刺激无反应1分30.总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13～14分为轻度障碍9～12分为中度障碍3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）格拉斯哥昏迷评分

GlasgowComaScale,GCS31.机体反应水平分级

ReactionLevelScale,RLS评分Ⅰ级：清醒Ⅱ级：嗜睡Ⅲ级：意识模糊Ⅳ级：疼痛定位Ⅴ级：疼痛躲避Ⅵ级：疼痛屈曲反应Ⅶ级：疼痛外展反应Ⅷ级：疼痛无反应32.RLS评分的操作步骤

首先，唤醒病人！逐步增加刺激的强度：叫喊、摇动、强痛刺激有意识反应吗？意识反应：包括清醒、嗜睡、意识模糊（RLS1

3）昏迷：RLS4

8

有无33.清醒（RLS1级）神志清楚定向准确（对于气管插管/气管切开的患者）没有反应的延迟34.嗜睡（RLS2级）患者处于倦睡状态轻度刺激后表现有反应的延迟35.意识模糊（RLS3级）患者被强刺激唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：你叫什么名字？你在什么地方？现在是哪一年？36.昏迷（RLS4-5）

对强痛刺激的运动反应ＲＬＳ4定位疼痛ＲＬＳ５躲避疼痛37.昏迷（RLS6-8）

对强痛刺激的运动反应ＲＬＳ６肢体的屈曲运动ＲＬＳ７肢体的背伸运动ＲＬＳ８强痛刺激无反应38.（三）瞳孔的观察

瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。瞳孔的大小与对称性形状对光反应39.1.正常瞳孔

正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm～4mm40.2.异常瞳孔的变化

双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小两侧瞳孔大小不等瞳孔对光反应消失41.双侧瞳孔散大

瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大颅内压增高、常见于颅脑损伤、颠茄类药物中毒濒死状态。

42.双侧瞳孔缩小

瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小有机磷农药中毒常见于氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒

43.两侧瞳孔大小不等

两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期44.瞳孔对光反应消失

瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者45.表情与面容皮肤与粘膜姿势与体位饮食与营养呕吐物与排泄物（四）一般情况的观察

46.1．表情与面容

疾病可使人的面容与表情发生变化。如面颊潮红、面色苍白、表情淡漠、双目无神等。某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情。47.1．表情与面容

如大叶性肺炎呈急性病容恶性肿瘤晚期呈慢性病容大出血休克呈病危病容风湿性心脏病呈二尖瓣病容破伤风患者呈苦笑面容等48.急性病容粘液性水肿二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）肾上腺肿瘤49.急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。50.慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。51.病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。52.二尖瓣面容：表现为面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病病人。53.2.皮肤与粘膜

注意：弹性

颜色

温度

湿度

有无皮疹出血水肿54.3．姿势与体位

疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。55.4．饮食与营养

饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。56.5．呕吐物与排泄物

应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。57.呕吐物的观察1(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱—米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。58.呕吐物的观察2(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。59.（五）治疗后反应的观察

特殊治疗后反应用药后反应60.1.特殊治疗后反应胸腔穿刺——有无呼吸困难、面色苍白、皮下气肿等情况。肝穿刺——有无内出血的现象，须密切观察其脉搏及血压的变化。乙状结肠镜检查后——有无便血或脉搏细速等情况。61.1.特殊治疗后反应应用引流管——观察引流液的性质、颜色、量、是否通畅、引流袋的位置。锁骨下静脉穿刺——有无胸闷和呼吸困难。吸氧——缺氧症状有无改善。62.吸痰——观察患者的缺氧情况。输血后——观察有无输血反应。手术后——观察血压、伤口及出血等情况。1.特殊治疗后反应63.2.特殊药物治疗病人的观察洋地黄类——有无头疼、黄视、心率失常等中毒反应。胰岛素——注意观察有无乏力、出汗、头昏、脉速及神志不清等底血糖反应。64.2.特殊药物治疗病人的观察用利尿剂者——尿量，若尿量多，应警惕病人体内水及电解质紊乱。易产生过敏反应的药物——有无过敏反应。降温药物——体温下降情况及有无虚脱等情况。65.（六）心理反应的观察

心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。66.病情观察对护士的要求广博扎实的理论知识丰富的临床经验严谨的工作作风；高度的责任心；敏锐的观察能力五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录67.护理过程与病情观察护士面对各种各样不同的患者，必须严密观察患者才能及时发现病情变化，赢得抢救时机，使患者转危为安。从事护理工作多年，通过临床实践深深认识到仅仅按医嘱定期去观察患者的神志、瞳孔、生命体征、肢体活动及有无心慌、胸闷、气短等是不够的。在为患者做各种护理的同时，如：晨晚间护理、生活护理、护理操作过程中、巡视液体过程中、与患者交谈过程中，察觉患者病情的细小变化是及时掌握患者病情不容忽视的重要方面。68.晨晚间护理过程中，观察病情

晨晚间护理是为了保护患者床单位的清洁、整齐、协助患者洗漱，使患者舒适。但不仅如此，晨晚间护理过程同时也是观察患者病情变化的极好时机。如：一次为肝硬化患者进行晚间护理时，发现1h前还很清醒的患者出现尿床，立即意识到患者病情出现变化，通过观察，发现患者意识由清醒转向烦躁，考虑有肝昏迷可能。及时通知医生，为患者争取了最及时的诊治时间，使患者得到了有效的治疗。69.

从生活护理过程中观察病情在给患者进行洗头、喂饭、擦浴、口腔护理等过程中，也不要忽视患者异常表现。护士在协助患者保持自身清洁，卫生的同时也是观察患者身体及情绪变化的过程。如：给1例老年患者擦浴时，发现患者大腿处有一处发红，但入院评估时无，询问患者，原因不明。原来患者晚上有用热水袋习惯，属烫伤，但患者没感觉到。这时候，我们就会及时指导患者谨慎、小心使用热水袋，避免了后续隐患发生。另外，尤其是颅脑损伤的患者，更要通过生活护理密切观察患者变化，如：1例患者，入院时神志清醒，瞳孔等大等圆，对光反射良好，生命体征无异常，第二天护士协助喂饭时，发现患者需多次呼唤才张口，需刺激才吞咽。发现这种情况，即加强观察，后患者神志由嗜睡转为昏迷，经进一步检查为硬膜下血肿。这些都说明不放过每一细微观察对早期诊断有重要意义。70.

3

从交接班过程中观察病情

交接班过程是护士了解患者的重要时段，我院一直以来坚持每个患者床头交接班，不管患者病情轻重，都每个患者仔细交接。尤其是心内科患者，每个患者交接时都必须摸脉搏。心脏病患者往往有出现猝死的可能，通过交接班能及时发现、了解患者是否稳定、正常，避免了发生不必要的纠纷。71.三、培养护士观察病情的技巧普遍观察与重点观察的有机结合指导护士要学会眼观六路、耳听八方重点时间重点观察观察后及时记录72.勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤73.夜间观察技巧

夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化。特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋性增强，呼吸中枢兴奋性降低，肾上腺皮质激素水平下降，机体各种应激能力和防御能力降低。特别是一些老年病人、心脏病病人、危重病人容易出现心肌缺氧、心律失常、低氧血症，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。74.夜间观察技巧

老年病人夜间行动不便，容易跌倒；糖尿病病人夜间可出现低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的脑血管意外等也常发生在夜间。夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点，夜间护理观察与白天的不同之处在于病人处于睡眠抑制状态，只能凭听觉辨别病人的呼吸节律是否平稳，有无痰鸣、哮喘、呻吟、异常鼾声等，凭嗅觉辨别有无异常气味，并通过观察病人的睡眠姿势、面部表情及整体情况，及时发现病情变化，如肝硬化失代偿期的病人，突然变得烦躁不安、脉率加快，往往是出血的先兆，常常会出现肝性脑病。75.夜间护理观察的要点

1、注意病情恶化或好转，并做出数量或性质的对比2、注意有无新的病情变化，并判断其严重程度3、捕捉发病的先兆，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆。

表现在病人的主诉，如夜间突然胸闷、气促、咳嗽、神志改变、阵发性呼吸困难。4、对重点病人因时制宜夜间护士值班时应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。5、对失眠的观察

失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛、焦虑、抑郁或睡眠环境改变所引起。76.二、夜间护理观察的技巧

1、提高警觉性

在夜深人静的特定环境中观察病情，不仅需用视觉器官去观察，更应重视听觉、嗅觉的观察，护理人员无论在哪里、干什么，都要提高警觉性，这是提高夜间护理观察效果的重要手段。2、仔细推敲，提高判断和处理能力

是做好夜间护理观察的关键，护士应具备广泛的医学知识和训练有素的观察能力，熟练掌握心电监护及抢救技术，全面掌握病人的病情，并把观察中通过视、听、嗅觉获取的信息资料加以综合分析，估计疾病的性质，为诊断、治疗、护理及预防并发症的发生提供依据。77.夜间护理观察的技巧3、听声音

夜间病人发出的声音大致可分为3类，即自然声音、异常声音和病态声音。