医院培训课件：《脑卒中手功能控制与康复新策略》

脑卒中手功能控制与康复新策略MotorControl精益求精introduction生命在于运动……运动是动物维系个体生存和种族繁衍的基本功能之一Howdoesacoordinated

movementachieved?

Planingapitchfromahighcupboard良好的运动控制起源于Thementalbodyimageseemstobegeneratedbysomatosensory躯体感觉proprioceptive本体感觉,andvisual视觉inputstotheposteriorparietalcortex后顶叶皮层(area5身体图示,area7体感联合皮层

)之后联合前额叶area8(体感联合皮层

)指令整合至area6(前运动皮层)，area4(初级运动皮层)形成可控制运动Themotorcontrolhierarchy

havethreelevelsThelowestlevel－execution执行

Representedbythebrainstem（脑干）andspinalcord Isconcernedwithexecution— Actionofthemotorneuronandinterneuronpoolsthatgeneratethegoal-directedmovementandmakeanynecessaryadjustmentsofpostureThemotorcontrolhierarchy

havethreelevelsThemiddlelevel－tacticsRepresentedbythemotorcortexandcerebellum（小脑）Isconcernedwithtactics（策略）— ThesequencesofmusclecontractionsArrangedinspaceandtimeRequiredtosmoothlyandaccuratelyachievethestrategicgoalThemotorcontrolhierarchy

havethreelevelsThehighestlevel－strategy战略Representedbytheassociationareasofneurocortexandbasalganglia（基底核）oftheforebrainIsconcernedwithstrategy:（运动策略）—Thegoalofthemovementandthemovementstrategythatbestachievesthegoal

Overview脊髓内的“下运动神经元((Lowerneurons)”，除了受到脊髓内局部环路的影响外，还受到大脑皮层运动区，脑干中许多“上运动神经元((Upperneurons)”的支配和协调基底神经节和小脑则向那些上运动神经元提供某种感觉、认知或感性的信息，使运动更加精确和协调与运动控制相关的神经系统

Themotorcontrolcanbedividedintotwoparts:1.Thespinalcord’scommand

andcontrolofcoordinatedmusclecontraction2.Thebrain’scommandandcontrolofthemotorprogramsinthespinalcord大脑皮层(前额叶，体感区，边缘叶，顶叶)-纹状体-苍白球-丘脑-大脑皮层回路（运动区和辅助运动区）MotorControlHierarchyHighercenters:include,Supplementarymotorarea,associationcortex,areasrelatedtoemotionandmemoryMiddlelevels:Includeprimarymotorcortex,cerebellum,brainstem（脑干）,thalamus（丘脑）andbasalganglia(nuclei)（基底节）Locallevels:includespinalcordandbrainstemstructuresTask——从高处取物

双重课题（dualtask）目的性运动（purposefulmovement）part2姿势控制（poseturealcontrol）part1姿势稳定是个动态的过程肩胛带稳定骨盆躯干稳定把握形状准备精细的把握瓶子手指构型手指操作肩关节定向肘关节&前臂分离运动姿势控制（poseturealcontrol）part1

CentralcommandLimbmovementPosturaldisturbrancePosturaladjustment（dorsolateral&vntromedialsystem）前馈APAs反馈feedback皮网Corticoreticurospinaltract（tonic&core-contral）Pontine桥网reticulospinaltract（truck-pelvic，proximalu/e，l/e）延髓网状结构脊髓束medullary-reticulospinaltract(上肢取物有关)外侧网状脊髓束主要完成四肢近段---远端控制红核脊髓束去取物过程中近段和远端的协调，抑制屈肌顶盖脊髓束tectospinaltract（头&眼控制有关，以及上肢可以完成滞空控制）前庭脊髓束vestibulospianaltract上丘（superiorcolliculus）头眼定向，与觉醒度相关皮质脊髓前束（anteriorcorticospinal）随意运动皮质脊髓外束（lateralcorticospinal）手精细桥网状结构（corestability）BOSPart2motorcircuitforfinger大小脑相关联额前区运动前区（premotorcotex）基底节丘脑感觉运动皮质区皮质脊髓外束（手内在肌运动、构型）红核脊髓束近端远端的协调

UnderstandingandCaringForTheStrokePatient定向障碍取物、抓物及操作障碍靶目标定位障碍：眼－头协调1由于动眼系统破坏所致的视觉障碍；2由于与头部活动相应的眼运动前庭眼反射控制破坏所致的前庭系统功能障碍；3由于小脑破坏所致的不能按任务要求进行前庭眼反射调整适应环境；多体位转换（前庭、小脑、头颈部固有肌群）动眼系统训练视觉缺陷和目标定位

涉及视觉信号处理过程的中枢损伤将损害空间物体定位能力。卒中后同侧偏盲造成的视野缺损，限制半侧视野视物能力，右侧大脑半球损害后常易造成视觉忽略和视觉缺陷。伴随左侧忽略的右侧大脑半球损害，由于左侧视野定位障碍将导致患者在抓取放置于身体左侧的物体时存在困难。小脑损伤患者出现追踪可视目标启动延迟、手运动多变、不准确等问题。取物障碍在正常取物过程中，涉及多关节的运动

轨迹以曲线平直和具有钟形速率为特点

Hogan&Flash,1987。神经病理损害患者的取物运动轨迹常以肌肉和关节间丧失协调性为特征，这种运动协调性的破坏可影响运动的时间及

轨迹。运动方面的问题

运动时间异常

与正常健康者比较，卒中患者取物运动减慢、准确性降低及协调性差（Beeretal,2000;Cirsteaetal,2003) 脑瘫偏瘫型患儿为观察对象，发现包括到达物体及和物体接触时间在内的患手总运动时间，较健手显著延长。运动时间延迟也是小脑受损患者取物的特征之一Randetal,2000;VanDonkelaar&Lee,1994）。取物时间延迟也可见于帕金森氏病（PD）患者（Kelly

etal,2002;Negrottietal,2005）。关节间协调异常

对很多神经病理损害患者而言，取物运动的特点为多关节丧失协调性，引起异常的运动轨迹。如Bastian及其同事（1996,2000,2002）研究小脑损伤成年患者的运动轨迹，发现存在辨距不良和分解障碍的问题。

1996年Levin研究发现，偏瘫患者患侧上肢的运动时间较健侧明显延长，患侧上肢的运动范围也较健侧缩小。分节运动、变异性增加以及关节间协调运动障碍是患侧上肢运动轨迹的特点。偏瘫型脑瘫患儿存在关节间协调障碍的问题。Ricken及其同事发现，患侧躯干、肩、肘关节间协调模式表现为分节运动，变异性大。共同运动、独立运动缺失以及联合反应共同运动是指分离运动不充分、形成肢体固定的运动模式（Twitchell,1951）。临床将卒中后的运动恢复总结为形成共同运动和脱离共同运动模式的过程。最佳的恢复指重获单关节的分离运动（Brunnstrom,1996;Twitchell,1951）。上肢各节段间的固定关系即肩肘关节间形成的共同运动是健康正常者上肢运动具备的特征。是正常肢体运动所具有的特征（Miceraetal,2005）。正常健康者肩肘关节的角运动轨迹一致即存在强共同运动耦合现象。而偏瘫患者在完成够取运动时，这种肩肘关节共同运动耦合的现象被破坏。卒中偏瘫患者患侧肩肘关节运动轨迹出现异常耦合现象（Beeretal,1999;Dewald&Beer,2001）。这种运动轨迹异常耦合的现象使卒中患者在肩关节内收的同时进行伸肘运动困难。

McCrea及其同事（2005）认为，瘫痪手臂肌肉力量不足将使额外的手臂肌肉代偿性激活，从而出现卒中后取物异常的运动轨迹。因此需要激活其它肌肉进行代偿，从而导致运动轨迹偏离。这种肌肉激活的模式导致肩外展、关节间节段运动和间接手运动。表明瘫痪手臂在向前取物过程中肌肉不能产生足够力量，为顺利完成向前取物任务激活了额外肌肉（McCrea等2005）。感觉方面的问题

19世纪末Sherrington研究显示，阻断脊髓一侧感觉传入的猴将停止使用受累肢体。感觉反馈对于运动控制至关重要。有研究者阻断动物肢体的感觉传入，但动物仍可恢复运动功能。开始虽有运动困难，但只要视觉反馈存在，动物将在2周内显著改善运动功能（Taub和Berman，1968）。只要患者存在视觉反馈，其感觉传入阻断肢体也能保持一固定姿势。但如丧失视觉反馈，则会发生较大错误，并且肢体漂移至最初的位置。本体感觉丧失后，患者不能控制中断关节间协调的相互作用转力矩，而这正是轻松进行多关节运动所必需的条件。在观看的情况下，运动可显著改善。抓物障碍卒中患者出现抓物障碍，即手指和手运动减慢及准确性降低，指尖力调节能力降低，以及单一手指控制能力减退（Grichting，2000；Hermsforfer，2003；Lang和Scheiber，2003）。卒中偏瘫患者远端的肌肉受损常常最严重（Colebatch和Gandevia，1989）。由此产生这一假说，即卒中后依赖于肢体远端的抓物障碍较依赖于肢体近端的取物障碍更严重。

Lang和同事（2005）卒中后远端（抓物）运动能力损害并不一定比近端（取物）严重。治疗策略姿势控制的训练(1)患者的姿势控制水平；(2)与支撑面间的关系；(3)关键点的对线；(4)肢体对线还需要评估患者被移动后或姿势调整后的反应，主动运动的能力，知觉及认知水平。对功能性运动的理解是临床推理的基础。姿势控制运动控制训练必须进入功能化我们的治疗思路

ourapproach

1.Problem-solvingapproachbasedonasystem/selectionistmodel2.DistributedmodelofCNSstructureandfunction3.TheCNSdeterminesthepatternofneuralactivitybasedoninputfrommultiple

intrinsicsystemsandextrinsicvariablesthatestablishthecontextformovementinitiationandexecution4.Sensoryfeed-forwardandfeedbackareequallyimportantfordifferentaspectsofmovementcontrol5.The“negativesigns’,includingweakness,impairedposturalcontrolandpaucityofmovementarerecognizedasequallyimportantasthe“positivesigns”i