一例糖尿病酮症酸中毒的病例分析

现病史患者于3年前无明显诱因出现口干、多饮（每日饮水量约3000mL左右），多尿（每日尿量约2500mL左右），白天小便次数4-5次，夜尿3-4次，较平日明显增多伴有恶心、呕吐症状，就诊于我院，测指尖血糖，未测出，完善相关检查后诊断“1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒”，给予补液，降糖等治疗后症状好转并出院。出院后正规使用门冬胰岛素（诺和锐）、地特胰岛素注射液（诺和平），未规律监测血糖，自觉上述症状减轻。2天前，进食火锅后出现恶心、呕吐、腹部不适，呈全腹持续性疼痛，无缓解，呕吐物为胃内容物，伴有全身酸痛，就诊于我院急诊，完善相关检查后诊断“1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒”，给予补液等治疗后症状稍有好转，现患者为进一步诊治以“1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒”收住我科。既往史患者2012年1月诊断为“1型糖尿病”，无糖尿病并发症，无其他相关内分泌疾病。药物治疗史门冬胰岛素（诺和锐）具体用量不详2012年1月起—至今地特胰岛素注射液（诺和平）具体用量不详2012年1月起—至今体格检查查体，患者发育正常，营养良好，表情自如，神志清晰，自主体位，急性病容。患者心率110次/min，体温37.3℃，呼吸22次/分，血压110/60mmHg，体重65kg，身高181cm，BMI19.8kg/m2。诊断入院诊断：1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒出院诊断：1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒双眼糖尿病视网膜病变（背景型）病程记录2015年1月6日，患者18时50分测血糖14.3mmol/L，血酮4.4mmol/L，血气示：PH7.132↓，pCO215.70mmHg↓↓↓，sO298.10%↑。考虑糖尿病酮症酸中毒。确定诊断。后在住院治疗期间给与0.9%氯化钠注射液50mL+正规胰岛素注射液50U，微量泵泵入，1mL/h，0.9%氯化钠注射液250mL+西咪替丁注射液0.2g，静脉点滴，5%葡萄糖注射液500mL+维生素B6注射液0.2g+正规胰岛素注射液6U，静脉点滴，0.9%氯化钠注射液500mL+氯化钾注射液15mL，静脉点滴，5%葡萄糖注射液500mL+氯化钾注射液10mL+正规胰岛素注射液6U，静脉点滴，补液、降糖纠正酸中毒等治疗。患者自入院以来，为纠正酸中毒及血糖水平，一直持续给予补液、补钾降糖、等治疗，患者各项实验室检查经过治疗后明显好转，血酮持续下降，1月10日血酮降至为0，血糖维持在12~14之间。糖尿病酮症酸中毒好转后出院。具体见下表。

1.61.71.81.91.101.111.121.131.141.15T37.336.536.536.536.336.236.236.536.236.8P1101208080777676787882BP110/60110/65/////120/80//R22202019181918191918病程记录病程记录1.61.71.81.91.101.111.121.131.141.15WBC20.27

5.50

N%83.50

51.00

N#16.93

2.61

RBC6.24

4.86

HGB185.0

148.0

PH7.0107.301

7.435

pCO212.4029.70

41.00

sO298.4098.40

99.30

K4.94

3.452.953.65

NA135.24

133.56

CO25.42

22.4029.6728.39

Cr115.75

Ur704

GLU24.2612-1613-1513-1413-1412-14

14.52

GSP4.40

TG6.00

病程记录CHDL1.80

LDLC3.11

TBIL28.42

IBIL26.91

尿+++

++++++++++

尿+++

+++弱阳性阴性

BLD+

PRO++

糖化血红蛋白

14.60

FT3

1.70

T3

0.52

TSH

0.15

血酮4.42.41.80.500

1.61.71.81.91.101.111.121.131.141.15病程记录1.61.71.81.91.101.11胰岛素量正规胰岛素注射液50U追加量早6U中6U晚6U胰岛素泵基础量16.8U追加量早6U中6U晚6U胰岛素泵基础量21.7U追加量早7U中7U晚7U血糖14.312.315.212.112.612.2

1.121.131.141.15胰岛素量胰岛素泵基础量26.1U追加量早8U中8U晚8U血糖15.914.06.9动态血糖：注：以上血糖值均为空腹血糖，血糖值单位为mmol/L。主要治疗药物正规胰岛素注射液主要治疗药物问题与讨论患者于2015年1月6日检测生化指标，钾为4.94mmol/L，钾属于正常范围值内，为何仍需补钾？患者为何在血糖降至13.9mmol/L时将0.9%氯化钠注射液改成葡萄糖注射液？患者于2015年1月6日检测生化指标，钾为4.94mmol/L，钾属于正常范围值内，为何仍需补钾？糖尿病酮症酸中毒会导致严重失水，电解质平衡紊乱。严重高血糖、高血酮和各种酸性代谢产物引起渗透压性利尿，渗透性利尿同时使钠、钾、氯、磷酸根等大量丢失，厌食、恶心、呕吐使电解质摄入减少，引起电解质代谢紊乱。胰岛素作用不足，物质分解增加、合成减少、钾离子从细胞内逸出导致细胞内失钾。由于血液浓缩、肾功能减退时钾离子滞留以及钾离子从细胞内转移到细胞外，因此，血钾浓度可正常甚至会升高，掩盖体内严重缺钾的情况。随着治疗过程中补充血容量、尿量增加、钾离子排除增加，以及纠正酸中毒及应用胰岛素使钾离子转入细胞内，可发生严重低血钾，诱发心率失常，甚至心脏骤停。发生低血钾者应遵循以下治疗原则：①积极处理低血钾的病因，以免继续失钾。②补钾是采取总量控制，分次补给，边治疗边观察的治疗方法，每天补钾一般不超过80mmol（氯化钾6g，以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算），力争3～4天内纠正低钾。③能口服者可口服钾剂补钾。④静脉补充钾速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾3g），溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在20mmol／h以下。⑤补钾禁用静脉注射法，因为细胞外液的钾总量仅60mmol，如果含钾溶液输入过快，血钾浓度可能短期内增高许多，将有致命的危险。⑥如果患者伴有休克、少尿，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量；待尿量超过40ml／h后，再静脉补充钾。一般血钾浓度低于3.0mmol/L则需要补钾。口服补钾虽然比静脉补钾更安全，更不易造成高钾血症，但该患者属于体内处于高渗状态，大量水分丢失，血液浓缩，初期实验室检查虽提示血钾正常，但实际已处于严重低血钾状态，急需补钾，而采用口服补钾，起效过慢，而且酮症酸中毒初期，患者恶心、呕吐，不易口服补钾，故采用静脉补钾，迅速提升血钾水平，防止低钾对心肌应激性及血管张力的影响，等酮症酸中毒得到纠正，胃肠道功能恢复正常后，可口服給钾。故不能认为在酮症酸中毒初期血钾值正常便可不用补钾，应在补充血容量的同时积极补钾。患者为何在血糖降至13.9mmol/L时将0.9%氯化钠注射液改成葡萄糖注射液？治疗酮症酸中毒时，补液是治疗的关键，只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥，通常使用生理盐水。在血糖下降至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖注射液，是因为1)高血糖是维护患者血容量的重要因素，如血糖迅速降低，将导致血容量和血压进一步下降，故而在血糖降至13.9mmol/L时，为了防止血糖继续迅速下降导致低血容量及低血糖，改用5%葡糖糖注射液。2)糖代谢主要有几种方式，分别为糖的无氧分解，糖的有氧氧化、磷酸戊糖途径、糖原合成与分解及糖异生。其中葡萄糖的有氧氧化和糖异生均主要发生在肝脏和肾脏，如肌肉组织肌糖原可经酵解产生乳酸，乳酸通过血液运到肝脏，在肝内乳酸经糖异生转化成葡萄糖，葡萄糖进入血液又可被肌肉摄取利用。酮体是脂肪酸在肝内正常的中间代谢产物，是肝输出能源的一种形式。糖供应充足时，脑组织主要摄取血糖来氧化供能，若处于糖供应不足时，脑组织则不能氧化利用脂肪酸，此时酮体会代替葡萄糖成为脑组织及肌肉的主要能源。酮体过多就会引起酮症酸中毒。故在酮症酸中毒的患者中使用5%葡糖糖注射液，可以减少脂类代谢和蛋白质代谢产生的酮体，抑制酮体被肝外组织氧化利用，防止再次产生酮体，导致酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒（DKA）为最常见的糖尿病急症。糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化功能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步增高。DKA分为几个阶段：1）早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症；2）酮体中β—羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，初期血PH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期PH下降，为失代偿性酮症酸中毒；3）病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。总结总结糖尿病酮症酸中毒会引起1）酸中毒，当血PH下降至7.2以下时，刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快；低至7.1~7.0时，可抑制呼吸中枢和中枢神经功能、诱发心率失常。2）严重失水，引起渗透压性利尿。3）电解质平衡紊乱，严重低血钾可诱发心率失常，甚至心脏骤停。4）携带氧系统失常，可使组织缺氧加重，引起脏器功能紊乱，尤以脑缺氧加重、导致脑水肿。5）周围循环衰竭和肾功能衰竭。6）中枢神经功能障碍。故在治疗糖尿病酮症酸中毒时，应尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。总结药师在关注糖尿病酮症酸中毒患者用药的时候，应密切关注其血PH值，并建议医师在开始治疗时快速补液，1~2小时内输入0.9%氯化钠注射液1000~2000mL。在血糖降至13.9mmol/L时，应提醒医师将0.9%氯化钠注射液换为5%葡萄糖注射液，以防止血糖下降太过迅速导致的低血糖等不良反应。还应关注其血钾情况，经过补钾治疗后，血钾恢复正常后，提醒医师可停止补钾。并关注药物的用法用量，给药频次，给药途径等。参考文献[1].《急诊抢救糖尿病昏迷58例病例分析》[J]，内蒙古医学杂志,2010,42(6):161—163.[2].《内科学》[M]，人民卫生出版社,2009,5(7):790—791.[3].《考研西医综合辅导讲义》[