中医培训课件：《经方治疗胃肠病》

经方治疗胃肠病为什么学经方？医之学问，全在明伤寒之理伤寒理明，则万病皆通。为什么学经方？尾台榕堂：张仲景为千古用方之鼻祖。然其方则咸出于三代圣贤之精制，张氏只集其大成而已。其方简明严正，条理井然，宽猛之治、和攻之法，无不周悉赅备，若能精究其意，推广其义，则万病之治易如反掌矣。生姜泻心汤医案患者，女性，67岁，2012年9月25日首诊，烧心、反酸、胃脘不适半年伴腹泻半天，由于平素饮食无规律，自2012年春以来出现烧心（胃脘烧灼感）、反酸明显，每于下午15:00后即不可进食和饮水，否则烧心明显不适加重而出现恶心，自己嚼食生花生米或口服斯达舒后有效，但停药后症状反复出现，稍有口干而大便时溏，曾经被诊断为慢性胃炎。今日上午出现腹泻4次伴有肠鸣而就诊，体型肥胖，糖尿病、高血压、胆结石病史，舌质淡，苔薄，脉细沉生姜泻心汤医案患者，女性，67岁，2012年9月25日首诊，烧心、反酸、胃脘不适半年伴腹泻半天，由于平素饮食无规律，自2012年春以来出现烧心（胃脘烧灼感）、反酸明显，每于下午15:00后即不可进食和饮水，否则烧心明显不适加重而出现恶心，自己嚼食生花生米或口服斯达舒后有效，但停药后症状反复出现，稍有口干而大便时溏，曾经被诊断为慢性胃炎。今日上午出现腹泻4次伴有肠鸣而就诊，体型肥胖，糖尿病、高血压、胆结石病史，舌质淡，苔薄，脉细沉方选生姜泻心汤合乌贝散清半夏15党参15干姜10黄连6黄芩10炙甘草10大枣6枚浙贝母10乌贼骨30生姜4片三剂水煎服。结果，服药半剂后即腹泻烧心尽已，继续服半剂巩固，共服一剂。随访至今未出现症状。三泻心汤方剂组成及特点半夏泻心汤方半夏半升黄芩干姜人参炙甘草各三两黄连一两大枣十二枚生姜泻心汤生姜四两

炙甘草三两

人参三两

干姜一两

黄芩三两

半夏半升

黄连一两

大枣十二枚

甘草泻心汤炙甘草四两黄芩人参干姜各三两黄连一两大枣十二枚半夏半升三泻心汤方证特点呕痞利三泻心汤方证呕痞利呕吐、反酸、恶心、嗳气、呃逆等胃脘胀满、满闷、或触压后满闷、稍多进食即出现胃脘满闷、进食不当食物后出现胃脘不适等肠鸣、便溏、便次多、遇冷便溏、食冷凉后便溏、恶食冷凉三泻心汤方证症状延伸虚寒热胃脘容易出现不适，食欲差，容易出现食积表现，食物多禁忌（多种食物多食后出现不适表现）胃脘畏寒，恶食冷凉，食冷凉后出现腹泻，进食多种寒性食物后出现不适表现口干，口苦，口舌生疮，痤疮，烦躁失眠，进食多种热性食物后容易出现不适表现寒、热胃脘嘈杂感，进食生冷和温补食物、药物后均会出现不适表现三泻心汤脉证特点

《金匮要略呕吐哕下利病》第10条：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。半夏泻心汤方半夏半升（洗）黄芩干姜人参甘草（炙）各三两黄连一两大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

生姜泻心汤《伤寒论》第157条：伤寒汗出解之后。胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声谒，甘草泻心汤主之。

三泻心汤病机分析甘草泻心汤158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。[现代应用]1．急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性胆囊炎、胃肠功能紊乱等见有“心下痞”时可使用本方。

2．慢性肠炎、消化不良、肝炎腹胀、甲亢伴有腹泻等以腹中雷鸣为主证时也有使用本方的机会。

3．其他方面诸如结膜炎、慢性哮喘、口腔溃疡、顽固性咳嗽、冠心病、失眠、眩晕、妊娠恶阻、黄带、闭经等疾病都可见本方证。医案一患者，男，20岁，2013-2-17，胃脘痞满10余年，患者从9岁起，就经常发作胃脘痞满，进食后容易出现症状，进食不当时症状加重，食饮冷凉后加重，口腔溃疡经常发作而较重难愈，大便每日1~2次，粘腻而不成形，平素恶食冷凉，口苦，多嗳气，不欲饮水，多饮水后即容易出现胃脘痞满而欲呕，时有心悸，既往漏斗胸手术治疗，舌质淡，舌体大，苔薄白，脉细弦患者，男，20岁，2013-2-17，胃脘痞满10余年，患者从9岁起，就经常发作胃脘痞满，进食后容易出现症状，进食不当时症状加重（虚），食饮冷凉后加重（寒），口腔溃疡经常发作而较重难愈，大便每日1~2次，粘腻而不成形，平素恶食冷凉（寒），口苦（热），多嗳气，不欲饮水，多饮水后即容易出现胃脘痞满而欲呕（虚、寒），时有心悸，既往漏斗胸手术治疗，舌质淡，舌体大，苔薄白，脉细弦病机表现：虚、寒、热患者，男，20岁，2013-2-17，胃脘痞满10余年，患者从9岁起，就经常发作胃脘痞满（痞），进食后容易出现症状，进食不当时症状加重，食饮冷凉后加重，口腔溃疡经常发作而较重难愈，大便每日1~2次，粘腻而不成形（利），平素恶食冷凉，口苦，多嗳气（呕），不欲饮水，多饮水后即容易出现胃脘痞满而欲呕（呕），时有心悸，既往漏斗胸手术治疗，舌质淡，舌体大，苔薄白，脉细弦症状表现：呕、痞、利甘草泻心汤案一患者，男，20岁，2013-2-17，胃脘痞满10余年，患者从9岁起，就经常发作胃脘痞满，进食后容易出现症状，进食不当时症状加重，食饮冷凉后加重，口腔溃疡经常发作而较重难愈，大便每日1~2次，粘腻而不成形，平素恶食冷凉，口苦，多嗳气，不欲饮水，多饮水后即容易出现胃脘痞满而欲呕，时有心悸，既往漏斗胸手术治疗，舌质淡，舌体大，苔薄白，脉细弦炙甘草30清半夏15干姜10党参30黄连6黄芩10大枣6枚茯苓15桂枝10陈皮12七剂水煎服方药特点：痞满为主，重用党参；口腔溃疡反复发作，重用炙甘草；心下虚寒而兼有水饮，加桂枝茯苓而合苓桂术甘汤方义，因用白术容易导致烧心故弃而不用；多嗳气故加陈皮。遇到的问题伴有胃脘疼痛的胃炎，用何方治疗？黄连汤原文173、伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。方药组成黄连汤方黄连三两甘草三两，炙干姜三两桂枝三两，去皮人参二两半夏半升，洗大枣十二枚，擘半夏泻心汤方半夏（半升，洗）黄芩干姜人参（各三两）

黄连（一两）大枣（十二枚）甘草（三两，炙）机理加桂枝加风药病例1马某，女，51岁，2015-5-15，萎缩性胃炎，时有胃脘疼痛，痞满，嗳气，口服西药后，痞满减，但仍有疼痛，初起稍有烧心，口干，大便溏，日2~3行，肠鸣时作，胃脘恶寒，舌质淡，苔薄，脉右寸浮炙甘草15清半夏15干姜10党参20黄连6黄芩10大枣6枚白芍20元胡10陈皮15青皮10七剂水煎服2015-6-29，药后有效，停药症状反复，大便时干时溏，舌脉如前病例12015-9-21，仍有疼痛，多汗，胃脘恶寒，遇冷风后胃脘不适，多排气，无嗳气，烧心泛酸不明显，舌质暗，苔薄，脉细弦桂枝10黄连10姜半夏10干姜10党参20炙甘草6大枣4枚藿香10佩兰10七剂水煎服2015-9-28，药后胃脘疼痛，舌脉如前桂枝10黄连10姜半夏10干姜10党参20炙甘草10大枣20藿香10佩兰10七剂免煎冲服2015-10-12，药后胃脘痛已，仍时有泛酸病例12015-10-19，泛酸已，自诉遇点凉风就仍会出现胃脘疼痛，白带多，细菌霉菌性阴道炎，舌脉如前桂枝15黄连5姜半夏10干姜15党参20炙甘草10大枣20当归10赤小豆20黄芪30苍术10茯苓10附子10蛇床子10七剂免煎冲服2015-10-26，诸症减，脘痛已。问题为什么方中有解表功效的桂枝能够治疗胃脘痛？病例朱某，女，57岁，2012-10-8，背痛，双足底痛，夜尿2次，耳鸣，无头晕，眠可，双手指关节时有疼痛，萎缩性胃炎病史，大便日一行，口苦，下肢冷，舌质淡，齿痕，苔薄，脉细弦侯某，男，38岁，2012-10-27，胆汁反流性胃炎，烧心5年余，消瘦，纳可，心下偏右侧时有疼痛，而检查肝胆未见异常，既往曾有过敏性鼻炎病史，经住院治疗后好转，口苦，小便黄，食纳一般，大便时干时溏，无恶心，食辣后出现呃逆，舌质红，苔薄，脉细王某，女，68岁，2012-10-30，东城区，“胃病”数十年病史，初起嗳气，生气后嗳气明显，十余年前作胃镜检查示浅表性胃炎，偶尔有胃脘疼痛，大便时有干燥，2006年出现身黄，2008年去协和医院检查，当时晨起恶心，泛酸，诊断为浅表性胃炎、轻度肠化，近10年口苦而大便干，2010年觉胃脘胀满不适而大便干明显，2010年中度萎缩性胃炎，中度肠化，血压高，进食后，即不消化的感觉，大便干如栗，时有口苦、口臭，恶寒，恶风，眠可，化脓性中耳炎，痔疮时作而时有便血，头晕时作，胃脘时痛，舌质淡，苔薄白，脉沉弦吕某，女，58岁，2013-1-28，天通苑，胃脘不适，烧心，时有疼痛，既往曾因服用阿司匹林片，曾经住院治疗，诊断为慢性浅表性胃炎，晨起睑肿，时有腰痛，大便可，2-5日一行，无便干，纳可，恶食冷凉，咽痒，时有咽痛，时有恶心，舌质暗，苔白，脉沉细黄连汤方证脉证黄连汤方证和脉证特点思路延伸李东垣治胃为什么用风药？李氏临证组方，最擅用升麻、柴胡，在其324首自制方中，两药出现160余次。补脾胃泻阴火升阳汤柴胡（一两五钱）甘草（炙）黄芪（臣）苍术（泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，锉碎炒）羌活（以上各一两）升麻（八钱）人参（臣）黄芩（以上各七钱）黄连（去须，酒制，五钱炒，为臣为佐）石膏（少许，长夏微用，过时去之，从权）诸风药皆是风能胜湿也。经云∶阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。而本部本证脉中兼见弦脉，或见四肢满闭，淋溲便难，转筋一二证，此肝之脾胃病也。当于本经药中，加风药以泻之。脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见肺病，沥淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤。升阳益胃汤黄芪（二两）半夏（汤洗，此一味脉涩者宜用）人参（去芦）甘草（炙，以上各一两）防风（以其秋旺，故以辛温泻之）白芍药羌活独活（以上各五钱）橘皮（连瓤，四钱）茯苓（小便利、不渴者勿用）泽泻（不淋勿用）柴胡白术（以上各三钱）黄连（二钱）风药升阳以发火郁 机理中医的“表”不仅是肌肤，而腠理之所在也不仅为肌肤，广义的“表”应该包含机体与自然界相通构成直接联系的所有组织，如肌肤、呼吸道、消化道、泌尿系统等，这些部位都有“腠理”的存在。[王凤仪，赵党生，王小荣，等.表证及病位之我见[J].中国中医基础医学杂志，2009,15（1）：28-29]

曹颖甫先生《经方实验录》记录了9个桂枝汤的医案，其中除2个医案没有季节记载外，其余7个医案全部是在夏季发病。其中两个医案是治疗下利。为什么夏季容易出现桂枝汤证？为什么夏季容易出现下利？“大约夏令汗液大泄，毛孔大开，开窗而卧，外风中其毛孔，即病中风，于是有发热自汗之证。故近日桂枝汤方独于夏令为宜一也。”

桂枝汤合痛泻要方治疗腹痛、腹泻桂枝汤：桂枝三两（去皮）芍药三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）痛泻要方白术炒二两白芍药炒二两陈皮炒，一两五钱

防风一两

痛泻方证脉证特点痛泻方证脉证特点

不欲食，恶心患者，女，54岁，2013-3-30，乳腺癌术后10天，经化疗一次后出现恶心，呕吐，不欲食，食而即吐，头晕，纳差，肠鸣，声低语怯，疲乏无力而站立不稳，大便干