药剂科在GPM-Ward创建中的作用

药剂科在GPM-Ward创立中的作用1整理课件第一局部GMP检查验收

2整理课件药剂相关〔15分〕①人员参与：临床药师参与并负责癌痛药物用药指导；定期动态分析癌痛治疗用药。②药品配备：医院按照WHO三阶梯止痛原那么，提供至少3个品种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型齐全；备用纳洛酮等解救药。③处方管理：门诊癌痛阿片缓释剂15日量；。癌痛标准化治疗示范病房评分标准3整理课件人员参与〔4分〕指定临床药师参与创立活开工程小组，负责癌痛药物用药指导〔2分〕评价方法：查阅医院组织机构文件〔医务科提供〕，应明确指定临床药师查阅相关培训记录〔医务科或创立科室提供〕，应有该临床药师授课记录查阅相关会诊记录〔医务科提供〕，应有该临床药师参与记录检查细那么：有药历有会诊记录有培训记录2分有药历有会诊记录1.5分有药历1分以上均无0分4整理课件人员参与〔4分〕定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导〔2分〕评价方法：查阅动态分析报告〔临床药师提供〕，应定期出具动态分析报告内容应包括药物用量及使用合理性监控〔报告形式不限〕与医护人员会谈确认是否得到临床药师反响和指导检查细那么：有分析有记录并对临床合理用药提出建议2分有分析有记录1分无分析无记录0分5整理课件药品配备〔3分〕医院按照WHO止痛原那么，提供至少3个品种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全〔2分〕评估方法：查阅药库购药记录，门诊药房、病区药房、急诊药房库存记录和发药记录确认阿片类药物品种是否有3种以上〔羟考酮控释片和速释吗啡至少要有一种〕确认是否同时有小剂量和大剂量规格确认是否同时有注射液和口服制剂确认购入时间是否符合规定6整理课件药品配备〔3分〕检查细那么：3个品种以上且规格剂型结构合理2分3个品种以上但规格剂型结构不够合理1分3个品种以下0分7整理课件药品配备〔3分〕提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物〔1分〕评价方法：查阅药库购药记录，门诊药房、病区药房、急诊药房库存记录，应备有纳洛酮查创立科室抢救车备药，应备有纳洛酮确认购入时间是否符合规定检查细那么：药房及相关科室抢救车均有备用1分药房有但相关科室抢救车无备用0.5分药房及相关科室抢救车均无备用0分8整理课件处方管理〔8分〕为门〔急〕诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合?处方管理方法?有关规定〔6分〕评价方法：随机抽取门〔急〕诊麻醉药品处方20张，根据?处方管理方法?审核，主要包括根本信息、诊断、药物通用名、规格、用法用量、处方量应符合规定模拟麻醉药品处方，看其处方限量，对大剂量处方的操作流程。检查细那么：每张不合格处方扣1分，最多扣除6分9整理课件处方管理〔8分〕能够结合患者的病情，给予适合剂量的止痛药物〔2分〕评价方法：随机抽取病区药房麻醉药品处方5张，根据病历号调取电子病历审核药物选择是否符合疼痛评估，剂量是否符合滴定剂量。假设是滴定用药，用药否符合滴定标准。是否有联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方是否有非术后癌痛处方“杜冷丁〞的不合理处方检查细那么：一例不符合扣1分，最多扣2分10整理课件癌痛合理用药管理产生背景：癌痛标准化病房创立临床药师职责：参与癌痛治疗会诊合理建议药品供给实施有效的宣教科学的动态监控11整理课件药师的角色制定用药方案——助手药品供给——联络员患者教育——伙伴标准化管理—监督者12整理课件疼痛治疗方案确实定药物之间的异同可待因vs曲马多羟考酮VS吗啡药物之间的剂量转换和折算应用时的本卷须知13整理课件药物不良反响的防治不良反响种类防治不良反响药物的选择14整理课件疼痛加剧，缺少评分爆发痛使用曲马多不正确联用两种强阿片类药物不正确动态点评用药合理性15整理课件监控报告反响临床16整理课件辅助用药防治不良反响的药物非甾体抗炎药神经性疼痛的药物管理太严：吗啡类纯受体冲动剂单次量无限制保障药品供给17整理课件宣教对阿片类药物的恐慌对成瘾的担忧配药麻烦18整理课件麻醉药品使用管理流程品规齐备安全监控五专管理批号追踪采购验收储存账目领发使用报损回收验收记录平安设施专用帐册基数卡处方登记申报批准记录印鉴卡19整理课件麻醉、精一药品标准化管理麻醉、精一药品管理委员会管理、使用措施和制度定期组织检查培训和考核工作会议制度指定专人负责20整理课件麻醉、精一药品处方资格授予流程组织培训考核合格者授予处方权医疗机构下发红头文件定期上报卫生行政部门医师开具处方药剂科、医务科留存医生名单及签字留样21整理课件麻醉药品、第一类精神药品储存药剂科临床科室22整理课件专用病历的使用专用病历：专用于麻醉药品和第一类精神药品的配用，不能用于其他疾病的诊疗和药品的配用。患者配药时需先到医院指定部门领取专用病历，交医师以作记录。患者在取药时将专用病历和处方交于药房，由药师进行审核、登记和调剂，药房再将专用病历交回医院指定部门统一保管。23整理课件处方管理为门〔急〕诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合?处方管理方法?规定：为门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方可开处15日常用量24整理课件不同药物处方限量门（急）诊普通病人门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛病人麻，精一注射剂1次常量3日常量麻，精一缓、控释制剂7日常量15天量麻、精一其他剂型3日常量7日二类精神药品7天量盐酸哌替啶一次用量，仅限于医疗机构内使用普通制剂原则上7（3）天用量25整理课件严格审核处方合理性途径1：药师可以拦截干预不合理医嘱〔例如，超过NSAIDs最大日剂量〕途径2:Onlinedatabase实时拦截！26整理课件Note：不同规格阿片类药物联合使用，有利于个体化剂量调整和剂量滴定用。27整理课件

GPM前阶段检查存在的问题1、个别医院新增麻醉药品采购较困难。2、麻醉药品种类和规格不齐全，用于滴定的羟考酮控释片和速释吗啡配备不齐。3、门诊和住院病人出院麻醉药品处方量受限制，癌痛患者不能处方15日量。4、局部医院肿瘤门诊不能处方麻醉药品。5、不是所有病人都能做到口服首选，贴剂仍在局部病人中使用〔口服无困难〕。6、局部医院考核药占比，导致镇痛药物使用受限制28整理课件

建议更新麻醉药品管理理念,；保证医院阿片类药物品种和规格齐全；推行麻醉电子处方，减少错误处方。保证癌痛患者能足量使用，处方量符合管理方法要求。29整理课件第二局部药师学习30整理课件结果：发至肿瘤学家的2000份调查问卷，回收率只有32%，使用0到10的数值评定量表评定量表，自我评价有较高的癌痛管理能力〔中位数7分〕，与同行评价〔中位数3分〕差异较大。疼痛管理质量培训在医学院及住院医生评分分别是3、5分。疼痛管理评估最大的障碍是病人不愿意接受阿片类药物及患者忍痛不告知、医生不愿意开具阿片类处方、过度管制。上述原因在临床病案中的分别有60%、87%，疼痛专家认为不可接受支持治疗，常见的转介到疼痛或姑息治疗的专家报告了只有14%和16%31整理课件癌痛治疗现状不容乐观EPIC调查结果：23%中重度患者未得到治疗(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆发痛患者中只有1/3得到治疗(n=279)中国卫生部调查结果：我国占世界人口20%，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%我国人均吗啡消耗量为0.41mg，而美国为57.85mg2007年，我国麻醉药品人均消耗在世界排名第92位世界仍然在痛!5EPICSurveyEPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究32整理课件止痛药剂量缺乏是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量缺乏是癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按时服药剂量缺乏药品管理过严副作用费用太高其它许德凤.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.33整理课件标准使用阿片类药物，成瘾极为罕见

疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行过程中，患者体内生成了特殊的阿片受体，他们分散了进入体内的药物。

波士顿药物监督合作组：4/11882(0.03%)

欧洲Kanner和Foley治疗组：<1%34整理课件很多患者没有得到正确的治疗国外经验说明：科学治疗可以使90%以上的疼痛明显缓解许多患者的疼痛并不是不能治疗，而是治疗不当，而这问题常被无视。35整理课件三阶梯镇痛方案及原那么

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度根本原那么：1、按阶梯给药2、口服给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节36整理课件口服简单、经济、方便药物吸收规律，医生易于掌控疗效切确，平安性高，值得信赖易于调整剂量患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.口服给药37整理课件对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。个体化给药38整理课件EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005轻度疼痛:起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定；

中度疼痛:起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物；

重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；有指征:任何阶段都可用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物)。39整理课件姑息止痛治疗时NSAIDs的使用原那么轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用NSAIDs治疗；任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以防止毒性反响；不推荐同时使用两种NSAIDs，因为疗效不增加，而副作用增加;无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性COX抑制剂，酌情考虑是否同时给予质子泵抑制剂；确需长期服药者，应防止使用非选择性NSAIDs；40整理课件10

对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用NSAIDs药物新增NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反响(特别是抗血管生成药物)PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-12021年NCCN成人癌症疼痛治疗指南41整理课件弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反响也不少早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化42整理课件2021年ESMO癌痛治疗指南WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存 争议 -无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性， 现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯 药物间在疗效上的明确差异 -第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者 将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物 -弱阿片类药物存在“天花板效应〞 -许多研究者建议取消WHO第二阶梯镇痛对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2021;23(Suppl7):vii139-vii154.43整理课件MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.阿片类药物组A(n)组B(n)曲马多(mg/d)316.7±98.3(13)---可待因(mg/d)132.5±32.5(12)---吗啡(mg/d)81.7±32.1(12)70.7±28.4(15)芬太尼TTS(μg/d)50.0±23.1(8)56.3±51.7(23)美沙酮(mg/d)46.7±11.5(3)33.3±12.1(6)死亡时：阿片类药物的类型和平均剂量(±SD)WHO阶梯治疗vs.强阿片类药物44整理课件强阿片类药物vs.WHO阶梯治疗更好更有效地缓解疼痛需要的治疗改变更少当起始治疗改变时，疼痛缓解更好治疗满意度更好生活质量或身体状况无明显改变MarinangeliF.etal.JPainSympt.ManVol27No5May200445整理课件…作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮，表1)，而非选择可待因或曲马多目前的欧洲治疗推荐NEW2021LancetOncol2021;13:e58–6846整理课件目前的欧洲共识LancetOncol2021;13:e58–68特点和建议可待因仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥360mg曲马多仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥400mg氢可酮仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因羟考酮低剂量(e

g，≤20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(e

g，≤30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物氢吗啡酮低剂量(e

g，≤4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物*最初定义为弱阿片类药物WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者47整理课件盐酸羟考酮

独特ACROCONTIN™控释技术：双相释放

MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.48整理课件1.SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-6032.CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429硫酸吗啡控释片起效时间（分钟）720奥施康定®芬太尼贴剂60分钟120奥施康定1小时内起效快速镇痛常见阿片类药物起效时间比较49整理课件2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究结果显示：在所有不良反响中，便秘发生率最高〔最高发生率为15%〕；其次是恶心、呕吐、头晕；无呼吸抑制及“成瘾〞的发生Ref：2006年奥施康定上市后临床研究奥施康定®----不良反响少50整理课件奥施康定符合〞标准化治疗〞需要口服给药按时给药按阶梯给药口服给药方便患者长期服用每12小时给药,患者依从性高第二,第三阶梯首选用药5/10/20/40mg四个规格，剂量调整方便剂量个体化标准化治疗示范病房51整理课件慢性疼痛首选控缓释阿片类药物NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛；对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用纯阿片类药物更平安长期用药无肝、肾等器官毒性作用缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反响更低，睡眠质量改善更明显52整理课件常见三种强阿片类药物的比较奥施康定美施康定芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不易滴定结合受体μ，κμμ副作用恶心/呕吐/便秘较低，无呼吸抑制恶心/呕吐/便秘无呼吸抑制恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准适用与阿片药物耐受的病人53整理课件阿片类药物无封顶效应阿片类药物经过广泛深入的研究

阿片类药物长期使用无明显器官毒性

阿片类药物可个体化用药

阿片类药物剂型丰富，应用方便阿片类药物直接镇痛，副作用小

阿片类药物治疗癌痛有不可取代地位阿片类药物优势54整理课件为什么不提倡使用哌替啶？镇痛作用仅为吗啡的1/10半衰期长：体内代谢半衰期13～18小时作用时间短：2.5—3.5小时。易产生“飘〞的感觉，易产生依赖性。盐酸哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌