中国糖尿病肾病指南

中国糖尿病肾病指南中国糖尿病肾病指南第1页背景您内容打在这里，或者经过复制您文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。您内容打在这里，或者经过复制您文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。您内容打在这里，或者经过复制您文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。中国糖尿病肾病指南第2页010302目录糖尿病肾脏疾病定义DKD病理DKD防治中国糖尿病肾病指南第3页第一个别糖尿病肾脏病定义与诊疗中国糖尿病肾病指南第4页糖尿病肾脏疾病定义与诊疗三大重点123DKD定义

评定指标及筛查

DKD诊疗

中国糖尿病肾病指南第5页年既往(年以前)年用DN(diabeticnephropathy)表示美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引发慢性肾病，主要包含肾小球滤过率(GFR)低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30mg/g连续超出3个月美国肾脏病基金会(NKF)制订了肾脏病生存质量倡议(NKF/KDOQI)，提议用DKD(diabetickidneydisease)取代DN糖尿病肾病定义转变中国糖尿病肾病指南第6页DKD定义DKD系慢性高血糖所致肾脏损害，病变可累及全肾（包含肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等）糖尿病患者合并肾脏损害，除DKD外尚可能由其它非糖尿病肾病（NDKD）引发，所以糖尿病合并肾脏损害不一定都是DKD临床上以连续性白蛋白尿和（或）GFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD个别DKD患者同时合并NDKD中国糖尿病肾病指南第7页评定推荐采取随机尿测定UACR反应尿白蛋白量。随机尿UACR≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在3~6个月内重复检验UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其它原因即可诊疗白蛋白尿评定指标尿白蛋白计算eGFR采取常见参数包含年纪、性别、血清肌酐浓度，推荐使用CKD-EPI公式或MDRD公式。当患者eGFR<60ml·min-1·1.73m-2时，可诊疗为eGFR下降。并非全部eGFR降低糖尿病患者都有尿白蛋白排泄增加eGFR可对DKD患者肾小管受累情况进行临床评定，相关指标包含：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白等

其它中国糖尿病肾病指南第8页筛查筛查筛查时机1型糖尿病患者在糖尿病诊疗5年后筛查2型糖尿病确诊后马上进行肾脏病变筛查筛查内容尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）

如有CKD，需进行分期中国糖尿病肾病指南第9页DKD诊疗DKD是指由糖尿病引发慢性肾脏病

主要包含：肾小球滤过率(GFR)低于60(ml/min/1.73m2）

白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30mg/g连续超出3个月同时排除其它CKD糖尿病性肾小球肾病(diabeticglomerulopathy)

专指经肾脏活检证实由糖尿病引发肾小球病变糖尿病肾病诊疗分为病理诊疗和临床诊疗，肾脏病理被认为是诊疗金标准中国糖尿病肾病指南第10页GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2(GFR分期3a期到5期)肾损害标志(一个或更多)白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]尿沉渣异常肾小管功效紊乱造成电解质及其它异常组织学检测异常影像学检验有结构异常肾移植病史KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl;3(1):1-150.慢性肾脏病诊疗标准肾脏结构或功效异常超出3个月:中国糖尿病肾病指南第11页诊疗DKD需注意问题01030204合并视网膜病变有利于DKD诊疗

确诊DKD后，应依据eGFR深入判断肾功效受损严重程度需注意与NDKD判别心血管风险评定

中国糖尿病肾病指南第12页需考虑NDKD情况01040205030607081型糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病视网膜病变

eGFR快速下降

尿蛋白快速增加或出现肾病综合征顽固性高血压出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）

合并其它系统性疾病症状或体征

给予ACEI或ARB治疗后2~3个月内eGFR下降大于30%

肾脏超声发觉异常

中国糖尿病肾病指南第13页依据eGFR判断肾功效受损严重程度

中国糖尿病肾病指南第14页ACR分级A1A2A3正常-轻度升高中度升高中度升高<30mg/g<3mg/mmol30-300mg/g3-30mg/mmol>300mg/g>30mg/mmolG1正常或升高≥90

G2轻度降低60-89

G3a轻中度降低45-59G3b中重度降低30-44G4重度降低15-29G5肾衰竭<15GFR分级(mL/min/1.73m2)KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl;3(1):1-150.用GFR和白蛋白尿分级来预测CKD预后转归:KDIGO注：绿色表示无风险（此阶段CKD诊疗需要同时具备肾损伤指标）；黄色表示中度风险；橘黄色表示高风险；红色表示极高风险慢性肾脏病分期中国糖尿病肾病指南第15页第二个别糖尿病肾脏病病理中国糖尿病肾病指南第16页DKD病理肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉玻璃样变更具特征性中国糖尿病肾病指南第17页

年肾脏病理学会糖尿病肾病肾小球病理分级标准分级描述标准I单纯肾小球基底膜增厚光镜下显示无或轻度特异性改变；电镜提醒肾小球基底膜增厚；病理改变未达II、III或IV级IIa轻度系膜基质增宽＞25%肾小球有轻度系膜基质增宽；病理改变未达III、IV级IIb重度系膜基质增宽＞25%肾小球有重度系膜基质增宽；病理改变未达III、IV级III结节性硬化（Kimmelstiel-Wilson病变）一个以上结节性硬化(Kimmelstiel-Wilson病变)；病理改变未达IV级IV晚期糖尿病肾小球硬化总肾小球硬化＞50%，同时存在I~III级病理改变JAmSocNephrol;21:556-63DKD病理中国糖尿病肾病指南第18页第三个别糖尿病肾脏病防治中国糖尿病肾病指南第19页DKD防治010302预防DKD发生，包含早期筛查、改变生活方式、控制血糖和血压等

早期治疗，出现白蛋白尿或eGFR下降DKD患者，给予综合治疗（如优化降糖、降压，合理使用ACEI/ARB等），降低或延缓ESRD发生

针对晚期DKD综合治疗，包含ESRD肾脏替换治疗、防治ESRD相关并发症、降低心血管事件及死亡风险，改进生活质量、延长寿命中国糖尿病肾病指南第20页DKD防治12345DKD治疗普通治疗控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱其它防治办法中国糖尿病肾病指南第21页0102医学营养治疗蛋白质摄入：对于非透析DKD患者，蛋白质摄入大约应为0.8g·kg-1·d-1钠、钾摄入：推荐DKD患者限制盐摄入少于6g/d，但不应低于3g/d

生活方式运动、戒烟、减轻体重

普通治疗中国糖尿病肾病指南第22页控制血糖血糖控制目标选药标准血糖控制应遵照个体化标准血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）不超出7%

eGFR<60ml·min-1·1.73m-2DKD患者HbA1c≤8%对老年患者，HbA1c控制目标可适当放宽至8.5%

对于合并CKD2型糖尿病患者，可考虑优选有肾脏额外保护降糖药品使用二甲双胍后血糖不达标，且eGFR在适当水平，可优选SGLT2抑制剂，如SGLT2抑制剂不耐受或有禁忌，宜选择GLP-1受体激动剂在降糖药选择中需选取有利于控制并发症或不加重并发症抗高血糖药品中国糖尿病肾病指南第23页抗高血糖药品选择中国糖尿病肾病指南第24页控制血压血压控制目标对伴有DKD，尤其是白蛋白尿患者，血压应控制在130/80mmHg以下，但舒张压不宜低于70mmHg，老年患者舒张压不宜低于60mmHg降压药品选择对糖尿病伴高血压且UACR>300mg/g或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2患者，强烈推荐ACEI或ARB类药品治疗对伴高血压且UACR30~300mg/g糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药品治疗对不伴高血压但UACR≥30mg/g糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药品可延缓蛋白尿进展双倍剂量ACEI/ARB类药品治疗可能获益更多不推荐使用ACEI或ARB类药品进行DKD一级预防不推荐联合使用ACEI和ARB类药品中国糖尿病肾病指南第25页使用ACEI/ARB注意事项治疗期间应定时随访UACR、血清肌酐、血钾水平，调整改疗方案禁用于伴有双侧肾动脉狭窄患者用药2个月内血清肌酐升高幅度>30%常提醒肾缺血，应停用该类药品；如出现高钾血症，也应停用该类药品并及时治疗

控制血压中国糖尿病肾病指南第26页降压药品选择中国糖尿病肾病指南第27页纠正脂质代谢紊乱CKD是CVD独立危险原因，而CVD又可增加CKD患者死亡风险，血脂是CVD可控危险原因，良好血脂管理可改进DKD患者预后进行调脂药品治疗时，推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2等极高危患者LDL-C水平小于1.8mmol/L，其它患者应小于2.6mmol/L首选他汀类药品

当DKD患者处于CKD1~3期，他汀类药品使用无需减量；处于CKD4~5期，阿托伐他汀可无须减量，辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应慎重使用不推荐未使用他汀透析患者开始他汀治疗，但已开始他汀治疗透析患者可继续使用中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，可联合应用依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素-9抑制剂等贝特类药品会增加DKD患者肌炎、横纹肌溶解或肝脏损害风险，同时不改进心血管事件结局，仅推荐于严重高甘油三酯血症（甘油三酯>5.7mmol/L）血脂控制目标降脂药品中国糖尿病肾病指南第28页调脂药选择中国糖尿病肾病指南第29页其它防治办法12对于eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者，尽可能防止使用非甾体抗炎药在eGFR<60ml·min-1·1.73m-2患者使用NSAID时需减量使用RAS系统阻断剂患者也应慎重联用NSAID慎用或防止使用含有肾毒性药品急性肾损伤DKD患者短期内血清肌酐快速增加、eGFR显著下降应警觉急性肾损伤NSAID可引发急性肾损伤影响肾血流动力学药品可能诱发急性肾损伤其它造成急性肾损伤原因包含感染、尿路梗阻、使用一些抗菌药品、放射造影剂等DKD是造影剂肾病高危人群。另外，女性、低血压、心力衰竭、高龄（>75岁）、贫血等亦是造影剂肾病高危原因在造影前，使用足量生理盐水对造影剂肾病高危患者进行静脉水化尽可能使用低渗非离子型造影剂，并注意监测肾功效改变研究显示，幽门螺杆菌与糖尿病患者白蛋白尿及DKD发生亲密相关。台湾一项回顾性研究显示，流感疫苗能够降低DKD风险

34造影剂肾病预防感染中国糖尿病肾病指南第30页CKD并发症监测，如血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等监测内容包含并发症相关症状、血压、体重、血电解质、血红蛋白（贫血者测定铁代谢指标）、血清钙、磷、甲状旁腺激素和25-羟维生素D等CKD3期患者每6~12个月，4期患者每3~