心血管外科冠心病合并心脏瓣膜病治疗技术操作规范

心血管外科冠心病合并心脏瓣膜病治疗技术操作规范第一节 冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全【适应证】急性心肌梗死时乳头肌断裂引发的二尖瓣大量反流应在心功能恶化前和血流动力学尚平稳时积极手术治疗，慢性二尖瓣关闭不全反流量在中度以上时应给予矫正。【禁忌证】左心功能极差，左心室射血分数（LVEF）25%，伴血流动力学不平稳者慎重手术。【术前准备】择期手术患者的术前准备参考冠状动脉搭桥和瓣膜病手术。对急性心肌梗死后重度二尖瓣反流伴心功能不全时，应积极内科治疗，必要时选择主动脉内球囊反搏（IABP）和机械辅助呼吸。有条件情况下应用术中经食管超声心动图，评价瓣膜手术效果和心室室壁运动情况。对重症心功能不全患者备用IABP。【操作方法及程序】手术均在体外循环下进行。分别在主动脉和上下腔静脉插管建立体外循环。主动脉根部灌注停跳液后，首先行冠状动脉远心端吻合。手术方法见冠状动脉搭桥术。远心端吻合完毕后，经房间隔或房间沟进入左心房，M露二尖瓣。若仅是单纯二尖瓣瓣环扩大而没有明显瓣叶和腱索异常，通常可选择二尖瓣成彤术。成形方法包括前和（或）后交界环缩。Carpentier环环缩和软质环环缩等。术毕通过经食管超声心动图评价成形效果。二尖瓣置换方法见相关章节，最好选择间断缝合法。完成二尖瓣手术后，可在心脏复跳情况下完成移植物与主动脉的近端吻合。术毕难以脱机者及时安置IABP。【术后处理】参考二尖瓣置换或成形术和冠状动脉搭桥术。注重对术后心功能的维护，防止术后低心排血量的发生。【注意事项】同二尖瓣和冠状动脉搭桥手术。应重视二尖瓣术后右心功能问题，注意液体的入量，监测中心静脉压和肺动脉压。早期诊断和治疗术后右心功能不全。第二节 冠心病合并瓣膜退行性病【适应证】参考有关冠状动脉搭桥和瓣膜病手术适应证。两种病变同时存在时，只要其中一种病变有手术指征，则应选择外科手术治疗。一般认为冠状动脉累及2支以上和（或）中度以上瓣膜病变，内科治疗效果不满意时应选择手术治疗。【禁忌证】参考冠状动脉搭桥和心脏瓣膜手术禁忌证。【术前准备】同单纯冠状动脉搭桥和瓣膜病手术前准备。强调的是这类患者多为高龄，术前除常规肝肾功能监测外，应了解和改善呼吸功能和脑部供血情况。有效控制高血压、糖尿病、高脂血症。【手术】同冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全。主动脉瓣退行性病通常需要瓣膜置换。部分二尖瓣退行性病可选择瓣膜成形，但应做好术中经食管超声心动图检查，一旦出现不满意应及时进行瓣膜置换。对术中停机困难的重症病变应早期安放IABP。【术后处理】除参考单纯冠状动脉搭桥和瓣膜病手术后处理外，术后早期应用正性肌力药。对高龄患者注意脑部并发症的预防和治疗。【注意事项】同冠状动脉搭桥和瓣膜病手术注意事项。第三节 冠心病合并风湿性心脏瓣膜病【禁忌证】由于两种不同病变的同时存在，可加重心脏功能的损坏。对左心室射血分数低于30%，左心室明显增大，心肌收缩力差的患者应慎重。必要时选择心肌核素扫描评价心肌存活率。【术前准备】通常情况下是以风湿性瓣膜病变为主，术前主要以改善心脏功能为主。对高龄患者应注意肝肾功能和肺功能的监测。同时有必要对颈动脉进行超声或造影检查，了解颈动脉是否狭窄及程度。对重症心功能不全者常规备用主动脉内球囊反搏或左心室辅助装置（LVAD）。此外，对高龄患者应加强对呼吸道的管理，防止呼吸道感染。【手术】同第一节冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全。强调术中心肌保护，必要时选择顺灌和逆灌相结合。主动脉瓣关闭不全者选择经冠状动脉直接灌注。在二尖瓣置换中尽可能保留二尖瓣后叶和保存乳头肌的完整性。【术后处理】主要参考冠狀动脉搭桥和瓣膜病的术后处理，术后早期应给予心脏正性肌力药以及利尿药。对重症肺动脉高压