内镜中心无痛苦消化内镜清醒镇静麻醉技术规范

内镜中心无痛苦消化内镜清醒镇静麻醉技术规范内镜检査有一定的痛苦，患者会出现恶心、不适、咽部哽咽感、腹痛、腹胀等，还有一些患者对检査有恐惧感，不愿接受内镜检査、术前清醒镇静麻醉具有术中无痛苫之优点，使患者愿意接受内镜复查和随访。清醒镇静麻醉(conscioussedation/sedationandanalgesia)，通过静脉注射药物，轻度抑制中枢神经系统，以减轻患者的焦虑及恐惧心理，提高痛阈，但患者仍保持神志清醒及完整的吞咽、咳嗽等保护性反射，无任何痛苦，并可保证医师与患者的交流，使患者能配合医师完成整个检査。一、镇静麻醉内镜的镇静麻醉必须由麻醉科医师完成，同时配备麻醉监测设备及准备复苏室，必须配有气管插管、呼吸机及其他抢救设备；并应备有麻醉药拮抗药物如：纳洛酮，催醒药——氣马西尼(安易醒)等。要有患者或家属签署的知情同意书。1.术前评估为丁预防并发症的发生，必须了解病史和进行体格检査t风险因素主要有：年龄过大、过小，严重脏器功能障碍，妊娠，肥胖，吸毒，酗酒，高度不合作，有麻醉反应史，药物过敏史a应注意调整麻醉用药方案，降低风险。2.术中监护包括四方面：①意识状态；②肺通气；③血氧状态；④血流动力学。(1)意识状态：镇静程度根据Ramsay分级评价。I级：患者焦虑，躁动不安；2级，合作，清醒镇静；3级：仅对指令有反应；4级：人睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应敏感；5级：人睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应迟钝；6级：深睡或麻醉状态。镇静麻醉以3级为好。(2)血氧状态：氧合状态可通过脉冲血氧仪间接测出，已成为清醒镇静内镜检査的常规。若患者血氧饱和度低于90％，即应停止检査，给予吸氧，托起患者的下颌。待患者血氧饱和度恢复后，再进行检査。二、常用药物对药物总的要求是起效快、苏醒快、可控性强，无蓄积作用、无心肺损害等毒副作用，常用药物有麻醉性镇痛药哌替啶（度冷丁）、芬太尼，神经安定镇静药地西泮（安定）、咪达唑仑（咪唑安定）等和静脉麻醉药丙泊酚（异丙酚）、乙托咪酯等。1.苯二氮鞏类属弱安定类，具有解焦虑、顺行性遗忘和中枢性肌肉松弛作用，早期在内镜检査中常用的地西泮（daizepam）为高脂溶性，能迅速分布到脑组织，静脉注射5-10mg后1min起效，维持9min，由于含有丙二醇，易产生局部静脉炎。目前使用的咪达唑仑（midazolam），是苯二氮罩类的水溶剂，静脉注射对血管无刺激，脂溶性高，起效快。一般成人剂量为静脉首剂推注2.5-3mg（以1mg/30s的速度），总量不超过年老体弱者剂量减半，总剂量不超过3.5mg。静脉推注后即起作用，可维持6〜15min。多数患者处于2〜3级镇静。但少数可达4级或5级。个体差异很大，要密切观察。呼吸抑制或心血管影响轻微，相对安全。该药的特异性拮抗剂为氟马西尼（flumazenil），必要时内镜检查结束后静注1〜2mg，1〜2min即清醒。2.丙泊酚（异丙酚，propofol）新型短时的无镇痛作用的静脉麻醉药，起效快，静注丙泊酚l~2mg/kg后0.5〜1mh，患者人睡，即可开始检査，必要时可分次静脉追加0.3〜0.5mg/kg。药物半衰期2〜4min，作用时间短，停药后5〜15mm清醒并能回答问题，是迅速而平和的静脉麻醉药物，用于多种侵袭性检査。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管扩张作用，应缓慢注射，否则会引起心率下降的不良反应。3.芬太尼（fentanyl）是目前最常用的麻醉性镇痛药，作用强度是哌替啶的200倍，由于脂溶性强，起效快，作用时间短，肌内注射0.lmg后3〜5min起效，静脉注射后1min起效，一般剂量不会引起呼吸抑制，反复应用可有积蓄而发生呼吸抑制。为增强镇静和镇痛效果，可与丙泊酚合用，配方比例为芬太尼O.lmg：丙泊酚5mg。芬太尼族中的舒芬太尼作用强度是芬太尼的5〜10倍，持续时间是它的2倍，心血管状态稳定，更适合老年患者。4.氟硝西泮（氟硝安定flunitrazepam）镇静作用比地西泮更强，对循环系统几乎无影响，抑制血管性疼痛比地西泮弱。用量：0.02〜0.03mg/kg，静脉推注。三、使用清醒镇静剂的注意事项必须掌握清醒镇静剂的各种不良反应：呼吸抑制：呼吸次数减少，发紺，呼吸停止。循环抑制：血压降低，缓脉，心律不齐。醒觉恢复延缓：应有恢复留观床。迟发的镇静作用：静注后3〜5h再度出现嗜睡，注意力不集中。有条件的医院应该开展清醒镇静麻醉，但镇静麻醉要有较高的技术条件，必须有检査前后的准备室、恢复室，要有麻醉科医师参与，检查时间延