培训学习资料-产科VTE预防-2022年学习资料

产科VTE预防[课件]产科VTE预防PPT血栓形成的概念-在循环着的心血管内（血液流动，血液发生凝固-或血液中某些有形成分析出、凝集形成固体质块的-程，称为血栓形成thrombosis-所形成的固体质块称为血栓thrombus-血栓由不溶性纤维蛋白、沉积血小板、积聚的-白细胞和陷入的红细胞组成。机体凝血一抗凝的动态平衡-正常状态下，体内凝血和抗凝血系统-（纤维蛋白-溶解系统相互拮抗；-生理状态下，血中的凝血因子不断地被激活，-产生凝血酶，形成微量纤维蛋白，沉着于血管内膜-上，又不断地被激活的纤溶系统所溶，同时被-激活的凝血因子也不断地被单核吞噬细胞系统吞噬-保持了凝血和纤溶系统的动态平衡；即保证了血液-有潜的可凝固性又始终保证了血液的流体状态。-在某些促凝血因素作用下，打破了上述动态平衡，-触发了凝血过程，血液可在心血管腔内凝固，-形成血栓。血栓的种类-白色血栓（palethrombus-多发生于血流较速的心瓣膜、心腔内、动脉内或静脉性血栓-的始部，形成延续性血栓的头部。肉眼呈灰白色小结节，-表面粗糙质实，与发生部位紧密粘着。镜下主要由血小板及-少纤维素构成，又称血小板血栓或析出性血栓。-,混合血栓mixedthrombus-在形成血栓头部后，局部血减慢和涡流，在血小板小梁-之间血液发生凝固，纤维素形成网状结构，其内充满大量-红细胞。肉眼见灰白与红褐色交的层状结构，称为层状-血栓，即混合血栓。呈粗糙干燥的圆柱状，与血管壁粘连，-构成延续性血栓的体部。镜下主要血小板小梁和纤维素网-其间充满红细胞，边缘较多的中性白细胞粘附。-包括动脉瘤、室壁内附壁血栓及扩张的左心房球状血栓。血栓的种类-红色血栓redthrombus-主要见于静脉，随着混合血栓逐渐增大阻塞血管腔，使下游-血流停致血液凝固，构成延续性血栓的尾部。红色血栓-形成与血管外凝血过程相同。肉眼呈暗红色、湿润、有弹性、-与血管无粘连；经过一段时间，红色血栓由于水分被吸收，-变得干燥、无弹性、质脆易碎，可脱落形成栓塞-●-透明血栓halinethrombus-最常见于弥漫性血管内凝血DIC,其发生于微循环的-小血管内，只能在显微镜下才见到，主要由嗜酸性同质性-的纤维素构成，又称为微血栓microthrombus-或纤维素-性血栓fibriousthrombus。血栓栓塞症-·静脉血栓栓塞症VTE-一深静脉血栓形成DVT约占VTE的2/3-一肺血栓栓塞症-PE约占VT的1/3-动脉血栓栓塞症ATE-一冠状动脉29.9%-一脑动脉24.7%-一多处动脉血管病变26.2%-一周动脉病变19.2%-脑静脉窦血栓形成认识静脉血栓栓塞症VTE-VTE=DVT+PE-0-DVT—深静脉血栓-PE一肺血栓栓塞症-·PE和DVT同一疾病在不同-阶段、部位的不同临床表现-。-50%以上有症状的DVT可发-生PE多为无症状PE妊娠是VTE的高发时期-妊娠妇女比非孕妇女VTE的发生更为普遍-且诊断更为复杂；-妊娠期VTE的发生率为076%~1.72%，-是非妊娠的4倍；-。2/3发生在产前；-·43%~60%妊娠相关PE发生在产后。血栓形成的条件-·心血管内膜（内皮细胞）的损伤-·血流状态的改变-·血液凝固性增加VTE的形成一一Virchow三角-健康的静脉壁-正常的血液成份-壁损-改变-血液淤滞-良好的血液循环正常静脉回流-非正常静脉回流-Calf-Superficialvein-Deepvein-Damage-t-Skin-Subcutaneous-Suhcutaneous-issue-Muscle"pump"Rigid-fascia长期卧床-a手术>30min-·肥胖及妊娠-血流异常-心脏病变-心房纤颤-·低温疗法-■年龄>40岁-VT-·高脂血症或脱水-高危因素-血液成份改变-·慢性支气管肺炎-·静脉曲张或下肢水肿-静脉壁损伤-了·静脉炎手术创伤（剖宫产）妊娠期VTE病因-。遗传性危险因素-·-获得性危险因素-·多病因性疾病遗传/遗传+获得-·50%妊娠期VT与遗传性或-获得性血栓形成倾向相关遗传性危险因素-·遗传性血栓形成倾向是导致妇女血栓栓塞-及不良妊娠结局发生增多的主要原因。-·其不良妊娠结有反复流产、妊娠中晚期-胎儿死亡、死产、早产、严重的胎儿发育-受限、严重的先兆子痫、胎盘早剥、胎盘-梗死等遗传性危险因素-·因子VLeiden突变，与FGR及重度先兆子痫有关。-·血浆Ⅷ因子水平升高是VTE的一重要的、-普遍的、独立的和剂量依赖性的危险因素。-0-蛋白C和蛋白S缺乏是中国人群中重要的VTE的-·高同半胱氨酸血症也是VTE的独立危险因素。获得性危险因素-·妊娠本身被认为就是一种高凝状态-纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、I、Ⅷ、X增加，纤维-蛋白溶解活降低，游离蛋白S水平降低及获得性-抗蛋白C活性增强，使孕妇血液处于高凝状态。-·子宫肌层、胎盘和蜕膜等均含丰富的凝血活酶，-在分娩时手术创伤及产伤，均可使这些活性物质-大量释放，使血凝倾向增强，血栓发生的危险性-一步升高。获得性危险因素-·年龄大于35岁-·肥胖、吸烟；-·多产、产后出血使用止血药及输血；-妊娠高血压性疾、围产心肌病；-。}-过度增大的子宫（羊水过多、合并子宫肌瘤）-·剖宫产（尤其是急诊剖宫产-·长期制动-心功能不、下肢静脉曲张及慢性高血压等-均为危险因素。妊娠和产后VTE高危因素VTE高危因素一产科-·血流缓慢-。静脉内膜损伤-·血液高凝状态VTE高危因素一产科-女性盆腔血管解剖特点-·盆腔静脉密集，相互吻合成丛，血容量大-静脉管壁薄，无静脉瓣，筋膜外鞘，缺乏-有力的支持组织，血流缓慢；-·膀胱、生殖器官、直肠静脉丛彼此相通。VTE高危因素一产科-·麻醉时静脉壁平滑肌松弛使内皮细胞受牵-拉而胶原暴露，术中及术后盆腔静脉回流-障碍，发生血栓；-·合并感染时细菌产生肝素酶分解肝素促成-凝血；-·产褥期血液成分和血流动力学改变使分娩-后处于栓前状态。产科手术VTE危险度-。-产科手术中度危险因素-年龄>35岁-体质量>80kg-产次≥4次-静脉曲张-具备项或以上中危因素-感染-子痫前期-产科手术高度危险因素-抗磷脂抗体综合征-同时行盆腔或腹部手术-下肢瘫痪-并血栓形成倾向妊娠和产后VTE诊断-妊娠期症状、体征不典型-·关键是识别高危因素和风险评估-下肢肿胀、疼痛、两腿周径相差3cm-加压彩色多谱勒超声图像一“金标准”，-无创-对普通人群症状性VTE诊断敏感性97%-特异性达94%妊娠期效果受限-·PE的诊断一症状、体征不明显，缺乏特异性。妊娠期PE的临床表现-既往无心肺疾患的急性PE:-最常见症状是-突发性原因不明的呼吸困碓；-其体征表现为-吸急促，浅而快，领率20次/min,占85%；-胸骨前酷似心绞痛或心肌梗死样疼痛，可向肩部-或腹部放射，占5%，与肺动脉高压和冠状动脉-供血不足有关。妊娠期PE的临床表现-典型的胸疼、咯血及呼吸困难三联征仅见于-不足30%的患者；-出现烦躁不安、惊恐、濒死、出冷汗、-血压下降，休克、晕厥则是急性PE发作的特征，-是急救的关键信号，应引起临床医生的高度重视。妊娠期PE的临床表现-大面积PE可有典型体征-·肺部干、湿啰音-·血管杂音、胸膜摩擦音-心动过速-低血压休-颈静脉充盈或异常搏动-肺动脉瓣区第二心音亢进以及右室奔马律等妊娠期PE的诊断-。-血气分析-较大的肺栓塞可显示Pa02下降<85mmHg-注意孕晚期仰卧位的Pa02比立位低15mmHg-D-二聚体：敏感性高、特异性不高，-不推荐单独使用，可联合使用。-·肌钙蛋白、心肌酶谱心电图-胸部X线片-30%的PE患者胸片异常，可见膈肌抬高、肺不张和-胸腔积液，但结果正常亦不能排除PE。·肺通气/灌注扫描V/Q-最小的有创操作，是目前PE诊断首选的方法。-肺动脉血管造影-为目前诊断PE最准确靠的方法。妊娠VTE的预防-·SOGC和母胎医学委员会一-产科VTE的预防及治疗指南-·ACCP一血栓疾病指南-·循医学证据-应重视产科VTE的预防ACCP指南建议-对于没有VTE病史但有抗凝血酶缺乏症的妊娠妇女-建议产前产后进行预防性抗凝治疗。（2C-于有血栓形成倾向但没有VTE病史的妊娠妇女，-建议需要产前临床监测或预防剂量LMW或-UFH抗凝治疗，并且产后抗凝治疗。（2C-对于没有其他血栓形成风险因素的剖宫产术后-患者，血栓预防治疗优于早期活动。1B抗儗药物基本分类-·阻止纤维蛋白形成的药物-肝素和低分子肝素-华法令一Vk拮抗剂-香豆乙酯、蚓激酶等-。-进纤维蛋白溶解的药物-尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等-·抗血小板药物-小剂量阿司匹林50~75mg/日-不推荐单独作为预防静脉血栓的治疗药物-前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷、阿那格雷登等低分子肝素-分子量较小40006500Da的肝素片段。-1抗xa/la活性的比率明显高于普通肝素，-即抑制血酶产生的作用大于抑制凝血酶活性的-作用，故抗血栓形成作用强，出血副作用小：-2对血小板功能影响小，较少引血小板减少症，-减少出血并发症；-3对活化部分凝血活酶时间的影响不明显，-无需实验室监测凝血指标。ACCP指南建议-根据ACCP建议：-对于妊娠的患者而言，对VTE的预防及处理用药-低分子肝素LMWH优于通肝素UFH。2C妊娠和产后应用低分子肝素的安全性-·不通过胎盘，胎儿毒性及致畸性小，-属FDAB类药物；-不分泌于乳汁，对儿安全；-asakazu等研究，应用低分子肝素12~24h后-行硬膜外麻醉，拔管后6~8再用，发生硬膜外血-的概率很低；-·出血几无影响。使用方法-·预防性应用：于剖宫产术后6小时开始-使用，0.4ml,日1次，皮下注射，建议-连续使用超过7天-·治疗性应用：0.4ml,日2次，皮下注射，-疗程超过7天后，可改为日1次使用低分子肝素在产科其他应用-·APS-·先兆子痫一子痫-·FGR和羊水过少-·产褥感染（血栓性静脉炎）等妊娠和产后VTE的预防-0-SOGC和母胎医学委员会一产科VTE的预-防及治疗指南-·ACCP一血栓疾病指-·循证医学证据-剖宫产术后预防经验-·推荐使用低分子肝素脑静脉血栓形成诊断和处理-2011年2月，《Stroke》杂志发布了美国心脏病-协会AHA和卒中协会ASA于脑静脉血栓-形成CVT的声明，这是首个关于脑静脉血栓-的指南性的文件。CVT的流行病学和危险因素-CVT占全部卒中的0.5-1%，多见于孕妇、服用口-服避孕药的女性以及45岁以的年轻人群-在西方国家，妊娠期间和产后脑静脉血栓形成的-发病率为1：2500一1：10000。-风险最大的期是妊娠晚期和产后前4周。女性-中，73%的脑静脉血栓形成发生在刚刚分娩后。CVT的流行病学和危险因素-CVT的潜在危险因素：-CT的潜在致病因素多种多样，通常分为获得性-因素（如手，创伤，妊娠，产褥期，抗磷脂-综合征，癌症，外源性激素和先天性因素-遗传性高凝CVT的临床诊断-主要的临床表现-头痛，通常是顿内压升高的表现，是CVT最常见-的症状，在I$CVT研究中90%的患者存在头痛-25%左右的CVT患者仅仅出现头痛而无局灶神经功-能受损表现或视乳头水肿，诊断起来常困难。-对于有头痛和视乳头水肿或复视者，即使无其-他神经局灶体征而提示是特发性颅内压升高者，-也应考虑到CT的可能。-当静脉缺血或出血导致出现局灶性脑损害时，-与受损部位相关的神经系统症状和体征就表现出-来；最常的是偏瘫和失语。-ISCVT:国际脑静脉和静脉窦血栓形成研究CVT的临床诊断-CVT的临床表现也取决于血栓形成的部-位.-上矢状窦是最常受累的，可能出现头痛，顷内-压高和视乳头水肿，也可能出现运动障碍和痈-