GLP-1RA在2型糖尿病合并心血管疾病应用-病例分享-819655662

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心内科常海英2019.2.26病史简介患者,男,

67岁.主诉：反复胸闷气促9年，再发4天余。现病史：患者9年前活动时出现胸闷气促，每次持续30分钟，休息缓解，多在感冒后出现，伴双下肢水肿，多次住院治疗，冠脉造影示“冠状动脉粥样硬化症”，肺部CT提示“肺小动脉炎”，考虑“高血压病心功能不全、肺小动脉炎”，给予强心、利尿等治疗后好转出院，反复发作。4天前患者感冒后再次出现胸闷，呈压迫感，伴气促，持续约10余分钟后可自行缓解，轻度活动即可出现，夜间不能平卧休息，伴剧烈咳嗽，咳白色泡沫痰，伴低热，最高温度达37.5℃，就近诊所治疗后发热缓解，胸闷、气促加重，遂入住我科治疗。本次起病以来，患者精神尚可，饮食正常，睡眠较差，体力正常，二便正常，近期体重无明显增减。病史简介既往史：“高血压病”史14年，最高时达220/180mmHg，规律服用降压药物，血压水平控制尚可。“2型糖尿病”史７年余，规律服用”阿卡波糖、二甲双胍”，未监测血糖。有“高尿酸血症”病史，肺小血管炎病史３年。个人史、婚育史、家族史：无特殊。体格检查

体温(T):36.5℃；脉搏(P):65次/分；呼吸(R):20次/分；血压(BP):151/74mmHg；身高168cm；体重105KG；BMI:37.2kg/m2体型肥胖，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，心率65次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部彭隆，全腹无压痛及反跳痛，双下肢中度水肿。辅助检查血脂：甘油三酯2.27mmol/L，极低密度脂蛋白0.85mmol/l，同型半胱氨酸18.9μmol/L；血糖：空腹血糖8.75mmol/l。餐后两小时血糖11.07mmol/l。糖化血红蛋白8.72%。血常规、肾功能、电解质、游离甲功三项、脑钠肽前体、血气分析、肝功大致正常范围。辅助检查心脏彩超：EF52%，1、升主动脉扩张并主动脉硬化；主动脉瓣轻度反流。2、左房增大。3、二尖瓣轻度反流。4、左室舒张功能减退，收缩功能尚可。胸部CT：1.双肺上叶少许炎症；2.双侧胸膜增厚；3.心脏增大，主动脉硬化，肺动脉主干增粗；4.脂肪肝；5.左肾结石，考虑左肾囊肿可能，请结合超声检查。动态心电图：1.窦性心律；2.偶发房性早搏，部分成对，短阵房性心动过速；3.频发室性早搏，部分成对，短阵室性心动过速；4.T波改变。初步诊断1、心力衰竭心功能Ⅲ级2、高血压病3级很高危组3、心律失常频发室早4、肺小血管炎5、2型糖尿病伴血糖控制不佳6、痛风7、前列腺增生8、冠状动脉粥样硬化症病史回顾及病例特点2013年2014年2015年2016年2019年血压137/94123/79160/103174/82157/74心率9796979565体重96.592.595103105治疗方案氨氯地平5mgqd缬沙坦80mgqd比索洛尔5mgqd氨氯地平5mgqd缬沙坦80mgqd比索洛尔5mgqd氨氯地平5mgqd缬沙坦80mgqd比索洛尔2.5mgqd硝苯地平30mgqd贝那普利10mgqd比索洛尔2.5mgqd氨氯地平5mgqd缬沙坦80mgqd琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd二甲双胍0.5gbid阿卡波糖100mgtid二甲双胍0.5gbid阿卡波糖100mgtid二甲双胍0.5gbid阿卡波糖100mgtid二甲双胍0.5gbid阿卡波糖100mgtid二甲双胍0.5gbid阿卡波糖50mgtid利拉鲁肽0.6mgqn备注：2017-2018年，患者未于我院治疗，具体情况不详。治疗效果的评估日期治疗方案空腹早餐后中餐后晚餐后胰岛素其他降糖药01-15阿卡波糖50mgtid二甲双胍0.5gbid8.715.313.519.501-16利拉鲁肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲双胍0.5gbid8.316161301-17利拉鲁肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲双胍0.5gbid6.59.610.311.501-18利拉鲁肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲双胍0.5gbid6.114.310.112.401-19利拉鲁肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲双胍0.5gbid6.5129.59.201-20利拉鲁肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲双胍0.5gbid6.812.3109.001-21利拉鲁肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲双胍0.5gbid6.3119.39.001-22利拉鲁肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲双胍0.5gbid6.511.19.29.4用药1个月随访各项指标变化治疗前治疗后血压157/74137/70心率6563体重105100空腹血糖8.756.0餐后2小时血糖11.0710.2不良反应无胃肠道反应治疗方案二甲双胍0.5gbid阿卡波糖50mgtid利拉鲁肽1.2mgqn二甲双胍0.5gbid阿卡波糖50mgtid糖尿病与心血管疾病有关吗？ASCVD最重要的危险因素之一1直接影响ASCVD的发病率和病死率32型糖尿病（T2DM）患者的主要健康威胁2导致T2DM患者并发症、死亡的主要原因31.胡大一.糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识.心脑血管病防治.2012;12(4):261-267.;2.中国2型糖尿病指南（2010版）.;3.ESCGuidelinesondiabetes,pre-diabetes,andcardiovasculardiseases.EurHeartJ.2013;34(39):3035-87动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)冠心病卒中外周动脉疾病糖尿病抗动脉硬化利拉鲁肽改善心肌损伤改善心肌纤维化降低CV风险或死亡改善内皮功能障碍抗炎,改善氧化应激抑制平滑肌细胞增殖抗凝,稳定斑块增强自噬血糖↓体重↓(导致内脏脂肪减少)血脂异常↓高血压↓利拉鲁肽具有心血管获益的可能机制二甲双胍为一线首选若二甲双胍存在禁忌或不能耐受，建议视病人具体情况考虑选择具有心血管保护或中性的降糖药物一线治疗联合治疗一线降糖药物单药治疗3个月不能使血糖达标，需考虑两种降糖药物联合治疗对于T2DM合并ASCVD患者，可优先考虑联合具有明确心血管获益证据的降糖药物（如利拉鲁肽或恩格列净）治疗，以最大限度降低患者心血管事件及死亡风险“中国专家共识”推荐诺和力®是T2DM合并ASCVD患者优先选择的降糖药物洪天配等.中国糖尿病杂志.2017;25(6):481-492.LI