手术室护理质量评价标准

XXX市XXXXX医院,,,,,,,,,,,

手术室护理质量评价标准（150分）,,,,,,,,,,,

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检查时间：得分：,,,,,,,,,,,

项目,,检查内容,分值,扣分,扣分原因,整改措施,跟踪评价,扣分,扣分原因,整改措施,跟踪评价

环境管理15分,布局,1.布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒隔离要求划分为限制区、半限制区、非限制区，洁净手术部分洁净区和非洁净区），各区域之间标志明显。,2,,,,,,,,

,,2.设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。,2,,,,,,,,

,,3.手术室空调、空气层流装置及冷暖设施正常运转，保持室温22~24℃，相对湿度30%~60%。,2,,,,,,,,

,,4.洗手池设在手术间附近，2~4个手术间宜配置1个洗手池，水龙头数量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非手触式。,1.5,,,,,,,,

,清洁,1.手术间所有物体表面无尘无血。,0.5,,,,,,,,

,,2.辅助室内无尘、无杂物。,0.5,,,,,,,,

,,3.更衣室清洁、地面无积水、无杂物，洗手衣及时清理。,0.5,,,,,,,,

,,4.休息室床铺整洁、无杂物。,0.5,,,,,,,,

,,5.护士办公室整洁、安静，各类物品归类放置。,0.5,,,,,,,,

,,6.手术区域清洁、明亮。,0.5,,,,,,,,

,,7.污物处理室无积水、污物，垃圾分类放置，及时处理。,0.5,,,,,,,,

,整齐,1.手术间物品按平面图放置。,0.5,,,,,,,,

,,2.敷料间、药品间、器械间符合标准要求。,0.5,,,,,,,,

,,3.抢救器材固定位置放置，标志醒目。,0.5,,,,,,,,

,,4.仓库物品放置有序。,0.5,,,,,,,,

,,5.无菌物品存放室整洁、无尘。,0.5,,,,,,,,

,,6.冰箱及时清理除霜，不放不需低温保存的药品或物品，禁放私人物品食品。,0.5,,,,,,,,

,安静,1.说话轻、动作轻。,0.5,,,,,,,,

,,2.手术间不准谈笑、嬉闹干私活，不使用手机。,0.5,,,,,,,,

人力资源管理10分,,1.护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操作技能。,2,,,,,,,,

,,2.新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方可独立执业。,2,,,,,,,,

,,3.有手术室护理人员培训计划并严格执行，有培训效果的追踪和评价机制，根据培训结果，持续改进培训工作。,,,,,,,,,

护理质量与安全,交接与安全核查15分,1.护士掌握手术患者交接制度与流程，严格执行无缝隙交接，并有相应交接记录。,3,,,,,,,,

,,"2.严格执行手术安全核查制度，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方实施“三步安全核查”：

第一步：麻醉实施前：三方依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（3分）

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3分）

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（3分）

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,,3.手术安全核查必须按照三个步骤依次进行，每一步核查无误三方分别签字确认后方可进行下一步操作，不得提前填写。（3分）,3,,,,,,,,

项目,,检查内容,分值,扣分,,,,,,,

护理质量与安全50分,围手术期护理15分,1.手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。（2分）,2,,,,,,,,

,,2.

建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规。（2分）,2,,,,,,,,

,,3.

护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操作技能。（2分）,2,,,,,,,,

,,4.手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。（3分）,3,,,,,,,,

,,5.手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。（2分）,2,,,,,,,,

,,6.手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。（2分）,2,,,,,,,,

,,7.手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。（2分）,2,,,,,,,,

,手术物品清点15分,1.手术物品清点严格执行三人四次（三人指手术医师第二助手、洗手护士、巡回护士）；四次指手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后）清点制度。（3分）,3,,,,,,,,

,,2.手术物品清点内容包括一切手术用品。对“纱布、纱垫、棉球、脑棉、刀片、针头、缝针”等小件物品每次必须清点两遍确保无误。（2分）,2,,,,,,,,

,,3.术中临时添减物品时，巡回护士、洗手护士必须认真清点、及时准确记录。（2分）,2,,,,,,,,

,,4.手术切口涉及两个及以上部位或腔隙时，关闭每个部位及腔隙时均需严格清点。（2分）,2,,,,,,,,

,,5.清点过程中应检查确保手术敷料及器械的完整性。（2分）,2,,,,,,,,

,,6.清点项目、数目有异于常规时，须重新清点，确认无误。（2分）,2,,,,,,,,

,,7.手术需交接班时，巡回、洗手护士与接班巡回、洗手护士认真清点交接所有手术物品，签全名及交接时间。（2分）,2,,,,,,,,

,手术标本管理5分,1.手术部（室）应建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。（1分）,1,,,,,,,,

,,2.手术标本应双人核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、标本名称等信息。处理多个标本时，应分别做好标记，严防混淆。（1分）,1,,,,,,,,

,,3.手术标本离体后30分钟内使用10％中性甲醛缓冲液固定，固定液不少于组织体积3～5倍，特殊需求除外。（1分）,1,,,,,,,,

,,4.病理标本应由专人送检，严格交接，有实施记录。（1分）,1,,,,,,,,

,,5.术中快速病理诊断报告必须采用书面形式，严禁口头或电话报告。（1分）,1,,,,,,,,

手术病人护理20分,术前准备3分,1.熟知手术名称、方式及特殊要求，术前准备充分。,1,,,,,,,,

,,2.进行术前访视，加强护患沟通，了解病情及心理状态。执行保护性制度。,1,,,,,,,,

,,3.记录规范。,1,,,,,,,,

,术中护理13分,1.热情接待病人，做好自我介绍和心理护理，保护病人隐私。,1,,,,,,,,

,,2.严格查对病人各项资料及所携带物品，进一步明确手术方式和部位。,1,,,,,,,,

,,3.操作前做好解释，关爱病人。,1,,,,,,,,

,,4.静脉输液等无菌操作熟练、规范。,1,,,,,,,,

,,5.体位摆放迅速规范，符合手术要求，病人舒适，受压部位有保护措施。,2,,,,,,,,

,,6.电刀负极板粘贴部位正确有效。,1,,,,,,,,

,,7.坚守岗位，术中及时观察病人病情变化和手术进展情况，随时根据手术需要调节灯光及各种仪器。及时供应各种所需物品。,2,,,,,,,,

,,8.保持室内整洁、安静，参观人员每手术间不超过5人且着装符合要求。,1,,,,,,,,

,,9.手术护理及费用记录规范、准确、及时、真实，页面清晰、整洁并签全名。,1,,,,,,,,

,,10.洗手护士：术前洗手操作规范，无菌操作严格；精力集中；器械摆放整齐有序，传递及时准确，台面整洁，污染器械分类放置；术后注意保存好病理标本并及时与手术医生交接。术后器械及废弃物处理符合规范要求。,2,,,,,,,,

,术后护理4分,1.手术结束后协助手术医生为病人擦干净伤口周围血迹，包扎好伤口。,1,,,,,,,,

,,2.注意保暖，及时为病人穿好衣裤或用棉被遮盖暴露部位。,1,,,,,,,,

,,3.查对并携带好病人物品；查看、记录病人非手术部位皮肤情况，与手术医生交接并双方签字。,1,,,,,,,,

,,4.手术室护理人员主动配合临床开展术前、术后访视评估工作，体现人文关怀。择期手术访视率≥70%。,1,,,,,,,,

项目,,检查内容,分值,扣分,,,,,,,

医院感染管理55分,院感制度落实15分,1.建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。（2分）,2,,,,,,,,

,,2.有手术室感染预防和质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督、有记录。（2分）,2,,,,,,,,

,,3.手术室应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。（2分）,2,,,,,,,,

,,4.手术部室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。,2,,,,,,,,

,,5.医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。（3分）,3,,,,,,,,

,,6.手术室应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。（2分）,2,,,,,,,,

,,7.手术部室的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。（2分）,2,,,,,,,,

,"手

术

间

清

洁消毒20分

",1.每天清晨应对所有手术间环境进行清洁，物体表面应采取湿式清洁消毒方法。（2分）,2,,,,,,,,

,,2.清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放。（2分）,2,,,,,,,,

,,3.手术间所有物体表面，如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面、手术床等宜用清水擦拭，并在手术开始前至少30分钟完成。（2分）,2,,,,,,,,

,,4.手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染或疑似污染时应及时进行清洁消毒。（2分）,2,,,,,,,,

,,5.每台手术后应对手术台及周边至少1～1.5米范围的物体表面进行清洁消毒。（2分）,2,,,,,,,,

,,6.全天手术结束后应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒。（2分）,2,,,,,,,,

,,7.每周应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒。（2分）,2,,,,,,,,

,,8.手术进行中手术间的门应保持关闭状态。（2分）,2,,,,,,,,

,,9.连台手术，按要求进行物体表面清洁消毒，普通手术间间隔时间不少于30分钟，百级手术室10分钟，千级20分钟，万级30分钟。（2分）,2,,,,,,,,

,,10.每个手术间不应超过3个观摩人员，观摩人员与术者距离应在30cm以上，高度不应超过50cm。（2分）,2,,,,,,,,

,无菌物品管理10分,1.无菌物品应存放于手术部室限制区，存放有效期符合WS310.2规定。纺织品包装材料包装的无菌物品有效期为7~14天；一次性纸塑包装、医用无纺布包装、硬质容器包装的无菌物品，有效期为6个月。（2分）,2,,,,,,,,

,,"2.灭菌物品与其它物品应分开放置，按照消毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用。一次性使用物品应在限制区外去除外层包装,储存在手术室的限制区域。（2分）",2,,,,,,,,

,,3.无菌物品存放架应距地20~25cm，离墙5~10cm，距天花板50cm，无菌物品专人管理，定期检查无菌物品的有效期限，接触无菌物品前应洗手或手消毒。（2分）,2,,,,,,,,

,,4.一次性使用的无菌物品（含植入物）应为取得卫生行政主管部门批准的产品，并一次性使用。（1分）,1,,,,,,,,

,,5.无菌物品一人一用，手术开始后，摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手术交叉使用。（1分）,1,,,,,,,,

,,6.重复使用的物品应根据材质、特性和不同的灭菌方法，选择适宜的包装材料，按WS310.2规定清洗消毒和灭菌。（2分）,2,,,,,,,,

,手术器械管理10分,1.手术