外科病史采集

病史采集〔外科〕

1整理课件简要病史〔1〕男性，23岁，发热、恶心右下腹痛2天2整理课件【主诉分析】主证：右下腹痛2天

辅证：发热、恶心

附加条件：男性，23岁，3整理课件【疾病归类推测】急性消化系统疾病〔急性阑尾炎〕4整理课件【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问〔1〕发病诱因：有无进食冷食、不洁食

5整理课件〔2〕主要病症：右下腹部疼痛的性质、部位、有无移动、放散、转移。

6整理课件〔3〕次要病症：发热：程度、热型、寒战呕吐：性质、内容、缓解

7整理课件〔4〕伴随病症：是否咳嗽、咽痛、胸疼；有无排便、排气停止；有无尿痛，血尿等。

8整理课件〔5〕一般情况：食欲、睡眠及体重情况。9整理课件2．诊疗经过〔1〕是否到医院就诊？做过何种检查？〔2〕治疗情况，效果如何？10整理课件

【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：既往有无腹部手术、肠蛔虫、肺结核和类似发作病史。11整理课件简要病史〔2〕男性，42岁间断上腹部疼痛8年伴恶心呕吐4天12整理课件【主诉分析】主证：恶心呕吐4天辅证：间断上腹部疼痛8年附加条件：男性，42岁13整理课件【疾病归类推测】消化系统疾病〔十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻〕14整理课件【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问〔1〕发病诱因:劳累、紧张、饮食不当15整理课件〔2〕主要病症：呕吐为喷射性或非喷射性，呕吐物的性质，是否带发酸隔夜食。16整理课件〔3〕次要病症：①上腹部疼痛的性质：烧灼样、刀割样、绞痛。②上腹部疼痛的特点：慢性、周期性、与进食有无关系、服抑酸药物能否缓解、有无放射痛。17整理课件〔4〕伴随病症：有无反酸、嗳气、腹胀。18整理课件〔5〕一般情况：能否排气、排便有无黑便19整理课件2．诊疗经过〔1〕是否到医院就诊？做过何种检查〔钡餐透视、胃镜、腹透〕？〔2〕用过何种药物及其他治疗，效果如何？20整理课件【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．相关的其他病史：有无类似发作；有无腹部手术史；有无糖尿病、肝病史。

21整理课件简要病史〔3〕男性，34岁，突发性左侧胸痛，伴呼吸困难6小时22整理课件

【主诉分析】主证：呼吸困难6小时辅证：突发性左侧胸痛附加条件：男性，34岁

23整理课件【疾病归类推测】呼吸系统疾病突发性胸痛，伴呼吸困难〔左侧气胸〕24整理课件【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问〔1〕发病诱因：剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等25整理课件〔2〕主要病症：呼吸困难持续时间，发作情况，加重及缓解因素26整理课件〔3〕次要病症：胸痛的性质、持续性〔持续时间〕或发作性，有无疼痛放射，与呼吸的关系。27整理课件〔4〕伴随病症：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗等28整理课件〔5〕一般情况：饮食、睡眠、二便情况29整理课件2．诊疗经过〔1〕是否到医院就诊？做过哪些检查？〔2〕用过何种治疗，效果如何？30整理课件【其他相关病史询问】1．是否有药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压、心脏病史；烟酒嗜好？31整理课件简要病史〔4〕男性，50岁，腹痛伴腹胀，呕吐2天。32整理课件【主诉分析】主证：呕吐2天。辅证：腹痛伴腹胀附加条件：男性，50岁

33整理课件【疾病归类推测】消化系统疾病

〔肠梗阻〕34整理课件【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问〔1〕发病诱因：有无腹部手术、腹部外伤史。

35整理课件

〔2〕主要病症：呕吐与腹痛的关系，呕吐物的性质〔粪样？胆汁？血性？〕有无排便、排气？36整理课件〔3〕次要病症：腹痛部位、性质，有无转移。腹痛时腹部情况如何？包括腹胀、肠型、蠕动波等37整理课件〔4〕伴随病症：有无全身中毒病症？38整理课件〔5〕一般情况：尿量、饮食、睡眠、体重情况。39整理课件2．诊疗经过〔1〕是否到医院就诊，作过哪些检查。〔2〕治疗情况。40整理课件【其他相关病史询问】

1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无胃肠疾病、肠蛔虫症等41整理课件简要病史〔5〕女性，60岁，腹痛、高热、皮肤发黄3天，意识不清一天。42整理课件【主诉分析】主证：意识不清一天辅证：腹痛、高热、黄疸附加条件：女性，60岁43整理课件【疾病归类推测】消化系统疾病腹痛、高热、黄染、意识不清〔急性梗阻性化脓性胆管炎〕44整理课件【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问〔1〕发病诱因：精神刺激、劳累、饮食不当45整理课件〔2〕主要病症：意识不清发生时间、程度、有无神经定位体征及其他异常变化46整理课件〔3〕次要病症：①发热时间、程度及热型。②腹痛部位、性质、有无放散痛。③皮肤黄染程度、变化情况。47整理课件〔4〕伴随病症：有无皮肤瘙痒、程度，有无尿色与粪色改变有无恶心、呕吐，有无血压下降48整理课件〔5〕一般情况：病后饮食、睡眠、体重情况49整理课件2．诊疗经过〔1〕是否到医院就诊，作过哪些检查〔血尿便检查、B超等〕。〔2〕治疗用药情况？效果如何？50整理课件【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无肝病、胃肠病或手术史。有无胆系结石、胆道蛔虫或逆行胆管造影史等。51整理课件简要病史〔6〕：男性，66岁排便不畅2个月粘液血便一周52整理课件【主诉分析】主证：粘液血便一周辅证：排便不畅感2个月附加条件：男性，66岁53整理课件急性肺栓塞【疾病归类推测】消化系统疾病-血便直肠癌54整理课件【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问〔1〕发病诱因：有否便秘史、长期进辛辣饮食习惯。55整理课件〔2〕主要病症：粘液血便的时间、性状、染色、持续性或间断性出现。56整理课件〔3〕次要病症：排便不畅感的具体描述：异物感、阻塞感、排便无力排便不净。有无里急后重、有无大便性状改变。57整理课件〔4〕伴随病症：有无腹痛、腹胀有无消瘦、头晕、乏力食欲不振、发热等。58整理课件〔5〕一般情况：〕发病以来精神状态、食欲及睡眠情况。59整理课件2．诊疗经过〔1〕是否到医院就诊，作过哪些检查〔血红蛋白、肛肠检查、大便检查〕。〔2〕治疗情况。效果如何？60整理课件【其他相关病史询问】

1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。61整理课件简要病史〔7〕男性，53岁，上腹部疼痛伴消瘦5个月

62整理课件【主诉分析】主证：上腹部疼痛

5个月

辅证：消瘦

附加条件：男性，53岁63整理课件【疾病归类推测】慢性消化系统疾病〔胃癌〕64整理课件【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问〔1〕发病诱因：有无饮食、劳累、情绪冲动等

65整理课件〔2〕主要病症：上腹部疼痛特点：性质、持续时间、放散痛、节律性、与饮食或季节的关系等。

66整理课件〔3〕次要病症：消瘦情况：快慢、食欲及进食状态等。

67整理课件〔4〕伴随病症：有无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便、发热、盗汗、乏力、黄疸等。

68整理课件〔5〕一般情况：睡眠、精神及二便情况。69整理课件2．诊疗经过〔1〕是否到医院就诊？做过何种检查？〔2〕治疗情况，效果如何？70整理课件

【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：既往有无肝病、胆道疾病、胰腺疾病、结核病、糖尿病和甲状腺功能亢进等。3.家族遗传病和肿瘤病史。71整理课件简要病史〔8〕男性，30岁反复发作上腹部疼痛10年突发剧烈疼痛3小时72整理课件【主诉分析】主证：突发剧烈疼痛3小时辅证：反复发作上腹部疼痛10年附加条件：男性，30岁73整理课件【疾病归类推测】消化系统疾病〔消化性溃疡穿孔〕74整理课件【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问〔1〕发病诱因:劳累、紧张、饮食不当75整理课件〔2〕主要病症：突发性腹痛：发作时间、疼痛程度、性质、部位〔起始部位与转移部位〕、与呼吸关系、与体位关系等76整理课件〔3〕次要病症：反复发作的上腹部疼痛的性质〔烧灼样、刀割样、绞痛〕、部位、周期性、与进食的关系、有无反酸、嗳气，有无放射痛，服用抑酸药物能否解。77整理课件〔4〕伴随病症：有无发热、腹胀、排便排气停止、全身中毒病症等。78整理课件〔5〕一般情况：饮食、二便、睡眠和体重变化情况。79整理课件2．诊疗经过〔1〕是否到医院就诊，作过哪些检查〔血红蛋白、肛肠检查、大便检查〕。〔2〕治疗情况。效果如何？80整理课件【其他相关病史询问】

1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。81整理课件简要病史〔9〕男性，24岁，左上腹部被车撞伤，伴心慌、出虚汗3小时82整理课件

【主诉分析】主证：心慌、出虚汗3小时辅证：左上腹部被车撞伤附加条件：男性，24岁

83整理课件【疾病归类推测】腹部外伤性疾病伴心慌、出虚汗3小时〔失血性休克、腹部闭合性损伤、脾破裂〕84整理课件【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问〔1〕受伤机制：受伤当时状态〔静止、运动〕受伤当时体位〔姿势〕作用力方向及受伤部位85整理课件〔2〕主要病症：伤后心慌出现时间、神志状态〔冷淡、烦躁、昏睡〕、